Wajib VerVal (Verifikasi dan Validasi) NUPTK Mulai 20 Mei 2013 formulir a01

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jalan Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270, Telpon: 021-57974168

FORMULIR VERVAL PTK

A01

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

YQ15X

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap

by_system

NUPTK

by_system

Sekolah Induk *)

by_system

NPSN

by_system

Kecamatan

Jenjang

Kepulauan Seribu Selatan

Kota/Kab.

SMAK

Kepulauan Siau
Tagulandang Barat

Status

Prov.

Negeri

Kepulauan Bangka Belitung

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini:

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK

sesuai e-KTP

Nama Lengkap

sesuai
akta lahir
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai
akta lahir

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

sesuai akta lahir

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai
akta lahir
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

pilih salah satu

Pendidikan terakhir
SMP

SMA

SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

Pengawas Skh

Ka Lab

Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

Ka Sekolah

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

WaKa Sekolah

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

T Kebersihan

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)

T Kebun

Fungsi PTK

Guru

Staf

Kepegawaian

PNS

NonPNS

Sertifikasi

Belum

......................., 08 May 2013
PTK yang mengajukan,

(x) Tunjukan e-KTP ke
petugas saat
menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.

kemdikbud.go.id

Th. Lulus SD

S3

pilih salah satu

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

*) Sekolah induk
adalah Sekolah
tempat Anda bekerja
sekarang.

Perempuan

tempelkan foto 4×6
Anda disini

( .................................................. )
NIP: .........................................

( nama_by_system )

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.
Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

ver.201305081524

Sudah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jalan Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270, Telpon: 021-57974168

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh PTK

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id