Wajib VerVal (Verifikasi dan Validasi) NUPTK Mulai 20 Mei 2013 formulir a02

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jalan Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270, Telpon: 021-57974168

FORMULIR VERVAL DATA DASAR PTK

A02

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

YQ15X

Saya yang beridentitas dibawah ini:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap

by_system

Sekolah Lama *)

by_system

NPSN

by_system

NUPTK

by_system

A.1. IDENTITAS TAMBAHAN
sesuai e-KTP

NIK

menyatakan diri bahwa saya saat ini aktif sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan disekolah dibawah ini:
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

B. DATA SEKOLAH INDUK **)

kosongi jika tidak tahu

NPSN
Nama Sekolah

Jenjang

SD

SMP

SMA

SMK

MI

MTs

MA

MAK

Status

Negeri

Swasta

Provinsi

Kab / Kota

Kecamatan

Dengan menandatangani formulir ini, Saya bertanggung jawab penuh atas data yang saya isikan diatas.
*) Sekolah lama adalah Sekolah
tempat Anda bekerja yang saat ini
tercatat di sistem.

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk **)

......................., 08 May 2013
PTK yang mengajukan,

**) Sekolah induk adalah Sekolah
tempat Anda bekerja sekarang.
(!) Info lebih lanjut kunjungi situs kami
http://padamu.
kemdikbud.go.id
(x) Tunjukan e-KTP ke petugas saat

menyerahkan formulir.

( ..................................................................... )
NIP: ................................................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
(x)

Serahkan

formulir ke Admin/Operator Dinas untuk mendapatkan Cetak Formulir A01.

( nama_by_system )
ver.201305081524

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jalan Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270, Telpon: 021-57974168

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh PTK

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id