Prosedur Verifikasi dan Validasi (VerVal) NUPTK 2013 | Pengawas Madrasah Sidoarjo
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
VerVal NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH
A04
LEVEL 1 - PERIODE 2013
KODE Formulir
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai
Pengawas Sekolah:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
Sekolah Induk *)
NPSN
NUPTK
B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH
Tanggal SK
bln:
tgl:
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok
s es uai S K Pengangk atan Pengaw as S ek olah
th:
Nama Dinas
Pendidikan **)
C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok
NIK
s es uai KTP/KK
Nama Lengkap
s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)
Tempat Lahir
s es uai
ak ta lah ir
Tanggal Lahir
bln:
tgl:
s es uai
ak ta lah ir
th:
J. Kelamin
Laki-laki
s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)
Nama
Ibu kandung
Pendidikan terakhir
SMP
SMA
Kepegaw aian
pilih s alah s atu
SMK
PNS
D1
NonPNS
D2
D3
D4
Sertifikasi
S1
S2
Belum
Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan **)
Th. Lulus SD
S3
Tipe Pengaw as
Sudah
*) Sekolah induk adalah
Sekolah Asal tempat
Anda bekerja
sekarang.
**) Dinas Pendidikan
adalah penerbit SK
pengangkatan Anda.
Perempuan
Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)
......................., ..................
PTK yang m engajukan,
tem pelk an foto 4×6
Anda dis ini
(x) Tunjukan KTP/KK
saat menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id
( .................................................. )
NIP: .........................................
Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
Serahkan(x) ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
v er.201305102356
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
ALUR DIAGRAM 01
PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
Verval NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
VerVal NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH
A04
LEVEL 1 - PERIODE 2013
KODE Formulir
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai
Pengawas Sekolah:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
Sekolah Induk *)
NPSN
NUPTK
B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH
Tanggal SK
bln:
tgl:
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok
s es uai S K Pengangk atan Pengaw as S ek olah
th:
Nama Dinas
Pendidikan **)
C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok
NIK
s es uai KTP/KK
Nama Lengkap
s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)
Tempat Lahir
s es uai
ak ta lah ir
Tanggal Lahir
bln:
tgl:
s es uai
ak ta lah ir
th:
J. Kelamin
Laki-laki
s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)
Nama
Ibu kandung
Pendidikan terakhir
SMP
SMA
Kepegaw aian
pilih s alah s atu
SMK
PNS
D1
NonPNS
D2
D3
D4
Sertifikasi
S1
S2
Belum
Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan **)
Th. Lulus SD
S3
Tipe Pengaw as
Sudah
*) Sekolah induk adalah
Sekolah Asal tempat
Anda bekerja
sekarang.
**) Dinas Pendidikan
adalah penerbit SK
pengangkatan Anda.
Perempuan
Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)
......................., ..................
PTK yang m engajukan,
tem pelk an foto 4×6
Anda dis ini
(x) Tunjukan KTP/KK
saat menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id
( .................................................. )
NIP: .........................................
Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
Serahkan(x) ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
v er.201305102356
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
ALUR DIAGRAM 01
PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
Verval NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id