Prosedur Verifikasi dan Validasi (VerVal) NUPTK 2013 | Pengawas Madrasah Sidoarjo

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
VerVal NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR VERVAL NUPTK

A01

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:
A. IDENTITAS AWAL

Nama Lengkap
NUPTK
Sekolah Induk *)
NPSN

Jenjang

Kecamatan

Status

Kota/Kab.

Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah
ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok

NIK

s es uai KTP/KK

Nama Lengkap

s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

s es uai
ak ta lah ir

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

s es uai ak ta lah ir

th:

J. Kelamin

Laki-laki

s es uai
ak ta lah ir
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

Pendidikan terakhir
SMP

SMA

pilih s alah s atu

SMK

D1

D2

D3

D4

S1

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

S2

Ka Lab

Ka TU

Ka Perpus

Penjaga Skh

Ka Sekolah

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

WaKa Sekolah

Teknisi Lab

Staf TU

Pengemudi

T Kebersihan

Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)

T Kebun

Fungsi PTK

Guru

Staf

Kepegawaian

PNS

NonPNS

Sertif ikasi

Belum

......................., ..................
PTK yang m engajukan,

(x) Tunjukan KTP/KK ke
petugas saat
menyerahkan formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id

Th. Lulus SD

S3

pilih s alah s atu

Pengawas Skh

*) Sekolah induk adalah
Sekolah Asal tempat
Anda bekerja
sekarang.

Perempuan

tem pelk an foto 4×6
Anda dis ini

( .................................................. )
NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.
Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

v er.201305102355

Sudah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi

Verval NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id