BIODATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS (1)
5
1
7
1
Kode Validasi:
3
0
1
5
8
1
170726-130610
BIODATA CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE
Warga Negara
: WARGA NEGARA INDONESIA
: JAKARTA
: 30/9/1999
: 3171013009990005
Golongan Darah
Nomor Telepon Rumah
Nomor Handphone
: O
: 081382727338
: 083874660579
Agama
: ISLAM
Email
: 30sep99@gmail.com
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
:
:
:
:
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Passport)
ALAMAT SESUAI DENGAN KTP
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
DATA ASAL SEKOLAH
Asal SMA
Provinsi
Kabupaten/Kota
No Pokok Sekolah Nasional
: JAWA BARAT
: KOTA DEPOK
: 20229167
Nama Sekolah
Status Sekolah
Masuk Kelas
Masuk Tahun
:
:
:
:
Jurusan
Lulus Tahun
: IPS
: 2017
STTB/Ujian Sekolah
No STTB/ijazah
STTB Tahun
Jumlah Mata Pelajaran
: : 2017
: -
(tanpa nilai praktikum)
SMAN 5 KOTA DEPOK
NEGERI
2
2015
Nilai Rata-rata Ujian Sekolah
: STK/Ujian Nasional
STK/UN tahun
: 2017
STK/UN Jumlah Mata Pelajaran : (tanpa nilai praktikum)
Nilai Rata-rata UN
: -
Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa
UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF
................................., ................................. 2017
Calon Mahasiswa UNPAD
Tanggal 14-08-2017 Pukul 14:00 WIB s.d. 15:00 WIB
Kampus Jatinangor
Auditorium Bale Santika Universitas Padjadjaran, Jl
Raya Bandung Sumedang Km 21 Jatinangor Sumedang 45363
Materai Rp 6000
......................................................................
BIODATA ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
ORANG TUA/WALI DARI
Nama Lengkap
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE
Warga Negara
: WARGA NEGARA INDONESIA
: JAKARTA
: 30/9/1999
: 3171013009990005
Golongan Darah
Nomor Telepon Rumah
Nomor Handphone
: O
: 081382727338
: 083874660579
: ISLAM
Email
: 30sep99@gmail.com
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Passport)
Agama
AYAH/WALI LAKI-LAKI
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Jabatan/Pangkat/Golongan
Penghasilan
NPWP
Alamat
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon
:
:
:
:
:
:
JUDIA FAUZIE
S1
LAINNYA
SUPERVISOR
10,000,000
069068062074001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
081382727338
IBU/WALI PEREMPUAN
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Jabatan/Pangkat/Golongan
Penghasilan
NPWP
Alamat
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon
:
:
:
:
:
:
INDRIYATI
S1
TIDAK BEKERJA
-
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
081314314116
JUMLAH ANAK
Jumlah anak
: 3
Jumlah anak yang masih dalam tanggungan : 3
KONDISI RUMAH
Luas Tanah
Status Kepemilikan
Total Kekayaan yang Dimiliki
: 70 M2
: SEWA/KONTRAK
: Rp. -
Luas Bangunan
Listrik
: 55 M2
: 1,200 KWH
Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia anak saya dibatalkan status kelulusannya sebagai
mahasiswa UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................., ................................. 2017
Orang Tua/Wali
Calon Mahasiswa UNPAD
Materai Rp 6000
......................................................................
1
7
1
Kode Validasi:
3
0
1
5
8
1
170726-130610
BIODATA CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE
Warga Negara
: WARGA NEGARA INDONESIA
: JAKARTA
: 30/9/1999
: 3171013009990005
Golongan Darah
Nomor Telepon Rumah
Nomor Handphone
: O
: 081382727338
: 083874660579
Agama
: ISLAM
: 30sep99@gmail.com
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
:
:
:
:
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Passport)
ALAMAT SESUAI DENGAN KTP
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
DATA ASAL SEKOLAH
Asal SMA
Provinsi
Kabupaten/Kota
No Pokok Sekolah Nasional
: JAWA BARAT
: KOTA DEPOK
: 20229167
Nama Sekolah
Status Sekolah
Masuk Kelas
Masuk Tahun
:
:
:
:
Jurusan
Lulus Tahun
: IPS
: 2017
STTB/Ujian Sekolah
No STTB/ijazah
STTB Tahun
Jumlah Mata Pelajaran
: : 2017
: -
(tanpa nilai praktikum)
SMAN 5 KOTA DEPOK
NEGERI
2
2015
Nilai Rata-rata Ujian Sekolah
: STK/Ujian Nasional
STK/UN tahun
: 2017
STK/UN Jumlah Mata Pelajaran : (tanpa nilai praktikum)
Nilai Rata-rata UN
: -
Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa
UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF
................................., ................................. 2017
Calon Mahasiswa UNPAD
Tanggal 14-08-2017 Pukul 14:00 WIB s.d. 15:00 WIB
Kampus Jatinangor
Auditorium Bale Santika Universitas Padjadjaran, Jl
Raya Bandung Sumedang Km 21 Jatinangor Sumedang 45363
Materai Rp 6000
......................................................................
BIODATA ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018
ORANG TUA/WALI DARI
Nama Lengkap
: ILHAM NUR FAIZ FAUZIE
Warga Negara
: WARGA NEGARA INDONESIA
: JAKARTA
: 30/9/1999
: 3171013009990005
Golongan Darah
Nomor Telepon Rumah
Nomor Handphone
: O
: 081382727338
: 083874660579
: ISLAM
: 30sep99@gmail.com
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Passport)
Agama
AYAH/WALI LAKI-LAKI
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Jabatan/Pangkat/Golongan
Penghasilan
NPWP
Alamat
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon
:
:
:
:
:
:
JUDIA FAUZIE
S1
LAINNYA
SUPERVISOR
10,000,000
069068062074001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
081382727338
IBU/WALI PEREMPUAN
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Jabatan/Pangkat/Golongan
Penghasilan
NPWP
Alamat
Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon
:
:
:
:
:
:
INDRIYATI
S1
TIDAK BEKERJA
-
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JL. KEMUNING NO.5A
5
004/010
DEPOK
PANCORAN MAS
KOTA DEPOK
JAWA BARAT
16431
081314314116
JUMLAH ANAK
Jumlah anak
: 3
Jumlah anak yang masih dalam tanggungan : 3
KONDISI RUMAH
Luas Tanah
Status Kepemilikan
Total Kekayaan yang Dimiliki
: 70 M2
: SEWA/KONTRAK
: Rp. -
Luas Bangunan
Listrik
: 55 M2
: 1,200 KWH
Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia anak saya dibatalkan status kelulusannya sebagai
mahasiswa UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................., ................................. 2017
Orang Tua/Wali
Calon Mahasiswa UNPAD
Materai Rp 6000
......................................................................