LSPro DP OPS 12 Ed.0 Rev.0 2013 Surat Pernyataan Penanggung Jawab Produk Di Indonesia

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG
CONTOH SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB PRODUK
DI INDONESIA

Ditinjau Oleh,

Disahkan Oleh,

ttd

ttd

ADI IRFAN SHIDQY
Kepala Seksi Operasional
Sertifikasi

Tanggal: 1 September
2013

TRIYOGA I.W. NURJAYA
Kepala Balai Sertifikasi
Industri
Tanggal: 30 September
2013

© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DPOPS-12

Edisi: 0 Revisi: 0

No. Halaman: 1 dari 2

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

© Copyright Balai Sertifikasi Industri
Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri
Kementerian Perindustrian. Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun
keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi
Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DPOPS-12

Edisi: 0 Revisi: 0

No. Halaman: 2 dari 2

Kop Surat Perusahaan Pemohon/Penanggung Jawab di
Indonesia

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB PRODUK DI INDONESIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Nama perusahaan
Alamat perusahaan

:
:

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama
:
Jabatan
:
Nama perusahaan

Alamat perusahaan

:
:

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA adalah produsen yang memproduksi :
Produk
:
Merek
:
Dalam hal sertifikasi produk oleh Balai Sertifikasi Industri terhadap produk
tersebut diatas yang diproduksi oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
bertanggung jawab atas produk tersebut di atas yang beredar di
Indonesia apabila terjadi komplain dan atau melanggar ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar yang berkepentingan maklum
hendaknya.

.........., .. .................. 20..

(

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

Ttd & Stempel

Ttd & Stempel

nama
Jabatan

No. Dok.: LSPro/DPOPS-12

)

(

Edisi: 0 Revisi: 0

nama
Jabatan

)

No. Halaman: 3 dari 2