ContohPedi Surat pernyataan belum menikah

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Dian Erna, S.E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir

: Blitar, 30 Maret 1986

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat KTP

: Jalan Pemangkubumi no.22 RT.3/RW 4 Depok Sleman

Alamat Domisili

: Perum Jalimbar No.21 Jalan Imogiri Barat Bantul

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya hingga saat ini benar-benar
masih berstatus perjaka/gadis* dan belum pernah menikah dengan siapapun baik
secara adat, hukum agama, maupun hukum negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
dan Undang-undang yang berlaku.

Bantul, 04 Agustus 2015

ttd di atas materai Rp. 6000
Dian Erna, S.E