Indeks Fibroq Penderita Sirosis Hati Berdasarkan Besar Varises Esofagus
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
OLEH
ADI SUMANTA SEMBIRING
097101025
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN
BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu
Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
leh
ADI SUMANTA SEMBIRING
NIM: 097101025
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
Tanggal Lulus : 19 Agustus 2015
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Adi Sumanta Sembiring
NIM
: 097101025
Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama
: Adi Sumanta Sembiring
NIM
: 097101025
Program Studi
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Nonexclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini,
Universitas
Sumatera
Utara
berhak
menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal
: 19 Agustus 2015
Yang menyatakan,
Adi Sumanta Sembiring
Telah diuji Pada Tanggal
: 19 Agustus 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof.dr.Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH
Anggota
: dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD-KPTI
dr. Zainal Safri, Sp.PD-SpJP(K)
ABSTRAK
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN BESAR
VARISES ESOFAGUS
Adi Sumanta Sembiring, Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Di Indonesia, perdarahan varises esofagus sebagai komplikasi sirosis
hati merupakan penyebab terbanyak dari kasus PSMBA (70,2%), sedangkan
secara global perdarahan varises esofagus didapati pada 10-30% kasus PSMBA.
Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis dekompensata dan sepertiga dari sirosis
kompensata memiliki varises pada saat diagnosis. Pemeriksaan endoskopi untuk
menentukan varises esofagus pada pasien sirosis biayanya relatif mahal dan
kurang nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter noninvasif sebagai prediktor besar varises esofagus. Indeks Fibroq merupakan salah
satu biomarker serum yang dapat digunakan untuk memprediksi fibrosis hati dan
dapat dipakai sebagai pilihan alternatif dari biopsi hati. Beberapa penelitian
menemukan adanya hubungan antara fibrosis hati, hipertensi portal dan varises
esofagus.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan besar varises
esofagus dan Indeks Fibroq sebagai parameter noninvasif pada pasien sirosis hati.
Metode: Penelitian ini adalah suatu studi analitik komparatif dengan metode potong
lintang. Subjek penelitian adalah pasien yang dirawat di rumah sakit H. Adam
Malik Medan antara bulan Juni 2014 sampai Juni 2015 dengan diagnosis sirosis
berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan gastroskopi. Indeks FibroQ dihitung untuk
semua pasien dan dianalisis.
Hasil: di antara 80 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 53,8% disebabkan oleh
infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi penelitian memiliki
klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 16,3% memiliki Child Pugh kelas A.
Mayoritas pasien memiliki varises esofagus F2 (42,5%), F1 (37,5%), dan F3
(20%). Ada perbedaan yang signifikan antara Indeks FibroQ dan ukuran besar
varises esofagus, dimana Indeks FibroQ lebih tinggi pada varises esofagus besar
dibandingkan dengan varises esofagus kecil (5,38 vs 24,46; P = 0,0001). Nilai cutoff Indeks FibroQ > 8,56 dalam memprediksi adanya varises esofagus ukuran
besar memiliki sensitivitas 90%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif 93,8%,
nilai prediksi negatif 84,4%.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara Indeks FibroQ dengan besar
varises esofagus. Indeks FibroQ dengan cut – off > 8,56 merupakan parameter
non-invasif yang baik dalam memprediksi adanya varises esofagus berukuran
besar pada pasien sirosis hati.
Kata Kunci: Indeks FibroQ, parameter non-invasive, varises esofagus
ABSTRACT
FIBROQ INDEX IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS BASED ON SIZE OF
ESOPHAGEAL VARICES
Adi Sumanta Sembiring, Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background
: In Indonesia, esophageal varices bleeding as a complication of
liver cirrhosis is the most common cause of upper gastrointestinal bleeding
cases (70.2%), while globally esophageal varices bleeding was found in 1030% cases of upper gastrointestinal bleeding. Approximately two third of
patients with decompensated cirrhosis and one third of those with
compensated cirrhosis have varices at the time of diagnosis. Endoscopic
surveillance of esophageal varices in cirrhotic patients is relatively
expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there is a particular
need for noninvasive predictors of size of esophageal varises. FibroQ index
is a serum biomarker have been demonstrated to correlate well with fibrosis
stage and this index can be used as the alternative choice from liver biopsy,
meanwhile some studies found an association between liver fibrosis, portal
hypertension and esophageal varices.
Objective: The aim of the study is to evaluate association between size of
esophageal varices and FibroQ Index as noninvasive parameter in liver
cirrhosis patients.
Methods: This research is a comparative analytic study with cross-sectional
method. Subject of the study were non ambulatory & ambulatory patients
admitted at the Adam Malik General Hospital Medan from June 2014 to
June 2015 with a diagnosis of cirrhosis based on clinical, biochemical,
ultrasound, and gastroscopy. FibroQ Index was calculated for all patients
and analyzed.
Results: Among 80 patients with esophageal varices, 53.8% caused by HBV. The
majority of patients were Child Pugh C with only 16.3% being Child Pugh
A. Most of the patients have had F2 esophageal varices (42.5%), followed
by F1 (37.5%), and F3 (20%). There is significant difference between
FibroQ Index and grading of esophageal varices, FibroQ Index is higher in
large esophageal varices compared with small esophageal varises (5.38 vs
24.46 ; P= 0.0001). FibroQ Index cut-off value of > 8.56 was highly
predictive in the diagnosis large esophageal varices with a sensitivity of
90%, specificity of 90%, positive predictive value of 93.8%, negative
predictive value 84.4%.
Conclusion: FibroQ Index was significantly associated with the size of esophageal
varices. FibroQ Index with cut-off >8.56 is a good noninvasive predictor of
large esophageal varices in cirrhotic patients.
Key Words
: FibroQ Index, non-invasive parameter, esophageal varices
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur yang tidak terhingga senantiasa
penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa
tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis
ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan
ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
1.
Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK
USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam
di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2.
Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah memberikan
begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana
Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
3.
dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan dr. Ilhamd, Sp.PD-KGEH
selaku Sekretaris Departemen yang telah memberikan kesempatan kepada penulis
untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan
dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
4.
dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit
Dalam dan dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM sebagai Sekretaris Program Studi
yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan
dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi
luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.
5.
Prof. dr.Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH selaku kepala divisi Gastro-EnteroHepatologi dan seluruh staff divisi Gastro-Entero-Hepatologi yang telah
memberikan kesempatan, bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama
mengadakan penelitian hingga selesainya penelitian ini.
6.
Khusus mengenai tesis ini, kepada Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH
dan dr. Zulkhairi, Sp.PD selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah
banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai
selesainya tesis ini.
7.
dr.Taufik M.kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan
waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis
ini.
8.
Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam
Malik/RSUD dr. Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum
Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.
Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah,
Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf
Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr.
Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo B Dairi,
Sp.PD-KGEH,dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Salli Roseffi
Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH,dr.
Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
(Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr.
Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH,(Alm)
dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer,dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr.
Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, dr.
Mardianto, Sp.PD-KEMD,dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S.
Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. T.
Abraham, Sp.PD, dr. Daud Ginting, Sp.PD, dr. Hariyani Adin, Sp.PD, dr.
Suhartono, Sp.PD, dr. Asnawi Arief, Sp.PD, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr.
Meutia, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, dr. Bastanta, Sp.PD-KEMD, dr.
Ida Nensi, Sp.PD, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD,dr.
Syafrizal Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD-KGH, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr.
Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Wika H. Lubis, Sp.PD, dr. Deske
Muhadi, Sp.PD, dr. Radar Tarigan, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr.
Ameliana Purba, Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Taufik
Sungkar, Sp.PD, dr. Henny Safitri, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.
Restuti Hidayani Saragih, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. M. Aron Pase, M.Ked
(PD), Sp.PD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis
selama mengikuti pendidikan.
9.
Kepada Pimpinan Instalasi Rekam Medik RSUP H. Adam Malik Medan
beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis
hingga penelitian ini dapat selesai.
10. Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan
semangat, dr. Jhon E Ginting, M.Ked (PD), Sp.PD, dr,Dian A Lubis, M.Ked
(PD) Sp.PD, dr,Sahat Halim, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Andri Iskandar M,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Silvia Bukit, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Firman S, dr.
Erwin P Siregar, dr. Chairun A, dr.Farik Z, dr.Yusleni Y, dr.Meivina P,
dr.Ida Ramadhani P. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani
pendidikan selama ini.
11. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang
telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.
12. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas
selama pendidikan.
13. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Erjan FA, Sriwanti,
Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan seluruh pegawai
administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak
membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
Ucapan terima kasih tidak terhingga dan rasa hormat serta sembah sungkem
saya persembahkan kepada kedua orang tua yang sangat aku sayangi dan cintai,
Ayahanda ku Drs.Nangari Sembiring dan Ibunda Roosdiana, atas segala jerih
payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan,
membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan
materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai citacita. Semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan
karunia-Nya kepada keduanya.
Untuk Bapak dan Ibu Mertua yang sangat penulis sayangi dan cintai(Alm),
Bapak Kamaluddin M. Noer BA. Semoga Allah SWT selalu memberikan tempat
yang paling baik disisi-nya. Amin. Serta ibu Ir.Hj.Hanifah, rasa hormat dan terima
kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada keduanya.
Kepada abangku yang saya hormati Taovala SG SE, adikku Niken K SE ,
yang telah membantu moril dan materil, mendoakan, memberi semangat, kritik, serta
dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya
kepada kalian berdua.
Teristimewa kepada istri ku tercinta, Sri Rezekika Maulida S.S, saya ucapkan
terima kasih atas kesabaran dan kepercayaannya agar suaminya dapat menjalani
pendidikan. Perkenankan pula permohonan maaf, karena sadar selama proses
pencapaian ini tentu banyak waktu, perhatian serta dana yang tersita, sehingga banyak
hal tidak atau kurang mendapatkan perhatian dengan baik. Rasanya tidak mungkin
pendidikan ini dapat tercapai,tanpa dukungan doa-doa mu dikala sholat. Penulis sangat
yakin tiada keberhasilan suami, tanpa dukungan dari istri,sekali lagi terimakasih.
Demikian juga kepada anak-anak-ku tersayang, Muhammad Harun Adly S,
Ahmad Lukman Adly S, Chairina Arsyifa Adly, Yang menjadi motivasi kuat bagi
penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam mewujudkan cita-cita. Papa sangat
berterima kasih atas pengertiannya karena waktu kalian sering papa ambil,ijinkan
papa mohon maaf kepada ananda sekalian , karena tentu banyak waktu, perhatian, dan
kasih sayang yang tersita selama menjalani pendidikan.
Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin
penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam
menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima
kasih.
Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan.
Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan
keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan
petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah
SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, 19 Agustus 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Hala
m
n
Abstrak................................................................................................
.....
Abstract...............................................................................................
.....
Kata
Pengantar...................................................................................
......
Daftar
Isi...............................................................................................
...
Daftar
Tabel.........................................................................................
....
Daftar
Gambar......................................................................................
...
Daftar
Singkatan
dan
Lambang...............................................................
Daftar
Lampiran...................................................................................
....
BAB
i
ii
iii
viii
x
xi
xii
xiv
PENDAHULUAN
I
1.1
1.2
Latar
Belakang.................................................................
Rumusan
Masalah............................................................
1.3
1
3
3
Hipotesis.................................................................
.........
1.4
1.5
1.6
3
TujuanPenelitian.....................................................
.........
Manfaat
Penelitian...........................................................
Kerangka
Konsep….........................................................
3
4
BAB
TINJAUAN PUSTAKA
I
I
2.1.
Sirosis
Hati...................................................................
2.1.1.Definisi....................................................................
.....
2.1.2.Epidemiologi...........................................................
.....
2.1.3.Etiologi
dan
Patogenesis...............................................
2.1.4.Manifestasi
Klinis............................................……….
2.1.5.Diagnosis.................................................................
.....
2.2
Varises
Esofagus..........................................................
2.2.1.Definisi....................................................................
.....
2.2.2.Patofisiologi............................................................
......
2.2.3.Epidemiologi...........................................................
.....
2.2.4
Perjalanan
alamiah
varises
esofagus............................
2.2.5.Diagnosis.................................................................
.....
2.2.6.Diagnosis
varises
esofagus
nonendoskopi..................
2.3.
Indeks
Fibroq................................................................
BAB
5
5
6
7
9
11
11
11
12
14
15
16
19
21
METODOLOGI PENELITIAN
I
I
I
3.1
3.2
3.3
3.4
Desain
Penelitian...........................................................
Waktu
dan
Tempat
Penelitian.......................................
Populasi
dan
SampleTerjangkau...................................
Besar
23
23
23
23
Sampel.........……………………………………
Kriteria
Inklusi
dan
Eksklusi….....................................
3.6
Bahan
dan
Prosedur
Penelitian………………………..
3.6.1
Anamnese
dan
Pemeriksaan
Fisik...............................
3.6.2
Pemeriksaan
Radiologi.................................................
3.6.3
Pemeriksaan
Platelet.....................................................
3.6.4
Pemeriksaan
AST.........................................................
3.6.5
Pemeriksaan
ALT.........................................................
3.6.6
Pemeriksaan
INR.........................................................
3.6.7
Pemeriksaan
Endoskopi................................................
3.6.8
Indeks
FibroQ…............................................................
3.7
Definisi
Operasional......................................................
3.7.1
Sirosis
Hati...................................................................
3.7.2
Varises
esofagus...………………………………….
3.7.3Endoskopi
/
Esophagogastroduodenoscpy
(EGD)……
3.7.4
Indeks
FibroQ…………………………………………
3.7.5
Platelet…………....................................................
......
3.7.6
AST……………………………………………….
.....
3.7.7
ALT………………….............................................
.....
3.7.8
INR….....................................................................
......
24
3.5
25
25
25
25
25
26
27
27
28
28
28
28
29
29
29
29
30
30
30
31
3.8.
Kerangka
Operasional…………………………………
3.9.
Analisa
Statistik……………………………………….
BAB
HASIL DAN PEMBAHASAN
I
V
4.1
Hasil
Penelitian............................................................
4.1.1.
Karakteristik
demografi
subjek
penelitian...................
4.1.2. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan
ukuran
varises
esofagus…………………................................
kimia
4.1.3.
Pemeriksaan
darah….........................................
4.1.4. Nilai diagnostik indeks FibroQ untuk
memprediksi
ukuran
varises
esofagus……………………………...
4.2.
Pembahasan………………………………………
…..
BAB
32
32
34
36
40
42
KESIMPULAN DAN SARAN
V
5.1
50
Kesimpulan.............................................................
..........
5.2
50
Saran.......................................................................
.........
DAFTAR
KEPUSTAKAAN..................................................................
51
DAFTAR TABEL
Nomo
r
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
4.1
4.2
4.3
4.4
Judul
Etiologi
Sirosis
Hati.............................................................
Klasifikasi
Child
Pugh..........................................................
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan
tingkat keparahan penyakit hati............................
Guideline
diagnosis
varises
esofagus.................................
Derajat varises esofagus dengan pemeriksaan
endoskopi….
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society
for
Portal
Hypertension)..........................................
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi
varises esofagus
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi
varises
esofagus
berukuran
besar…………………………..
Kemampuan marker-marker fibrosis non-invasive dalam
memprediksi fibrosis yang signifikan (F2,F3,F4)
dan
fibrosis
hati
luas
(F3,F4)…………………………………….
Karakteristik
demografi
subyek
penelitian.............................
Karakteristik subyek penelitian berdasarkan besar
varises
esofagus…………………………...........................
..................
Perbedaan hasil pemeriksaan kimia darah antara
kelompok
VE
kecil
dan
besar……………..............................................
Sensitivitas, spesifisitas, positive & negative predictive
value dari indeks FibroQ
terhadap ukuran varises
esofagus……….
Halama
n
9
11
14
17
18
18
20
21
22
32
35
36
41
DAFTAR GAMBAR
Nomo
r
2.1
2.2
2.3
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
Judul
Patogenesis
Portal.................................................
Halama
n
Hipertensi
Perjalanan
alamiah
varises
esofagus.......................................
Varises
esofagus
dengan
endoskopi........................................
Proporsi
subyek
penelitian
berdasarkan
usia………………..
Proporsi subyek penelitian berdasarkan kejadian
trombositopenia…………………………………
…………….
Grafik boxplot perbedaan kadar PLT antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar AST antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan INR antara kelompok pasien
dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar ALT antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan nilai indeks FibroQ antara
kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan
VE
ukuran
besar
………….................................................................
........
Kurva ROC Indeks FibroQ untuk memprediksi ukuran
varises
esofagus…………………………………………
…..
Kurva sensitifitas dan spesifisitas indeks FibroQ
terhadap
ukuran
varises
esofagus
……………………………………...
1
3
1
6
1
9
3
3
3
4
3
7
3
7
3
8
3
9
3
9
DAFTAR SINGKATAN
SINGKATAN
Nama
TE
Transient Elastography
FibroQ
Fibro Quotient
APRI
Aspartate
Pemakaian
pertama
kali pada
halaman
2
2
aminotransferase
(AST)-to-platelet
AAR
2
ratio
2
indeks
AST/Alanin Aminotransferase
PPV
2
Ratio
NPV
Positive Predictive Value
2
Fib-4 Indeks
Negative Predictive Value
2
WHO
Fibrosis-4 Indeks
5
KHF
World Health Organization
6
NAFLD
Kegagalan Hati Fulminan
7
NASH
Non-Alcoholic
TGFβ-1
Fatty
Liver
Disease
7
8
Non-Alcoholic Steatohepatitis
Tumor Growth Factor β-1
ANA
Anti Nuclear Antibody
11
ASMA
Anti Smooth Muscle Antibody
11
AMA
Anti Mitochondria Antibody
11
NO
Nitric Oxide
12
VEGF
Vascular Endothelial Growth
12
Factor
PDGF
Platelet Derived Growth Factor
12
WHVP
Wedged
Hepatic
Venous
12
Pressure
FHVP
Free Hepatic Venous Pressure
12
HVPG
Hepatic
12
Venous
Pressure
Gradient
EGD
Esophagogastroduodenoscopy
16
API
Age-Platelet Index
21
AUC
Area Under Curve
22
CDS
Cirrhosis Discriminant Score
22
TIPS
Transjugular
24
Intra-Hepatic
Porto Systemic Shunt
USG
Ultrasonografi
25
EDTA
Ethylenediaminetetraacetic acid
25
AST
Aspartate Amino Transferase
25
ALT
Alanin aminotransferase
26
INR
International Normalized Ratio
27
PT
Protrombin Time
30
ISI
International Sensitivity Index
30
ROC
Receiver
31
Operating
LR +
Characteristic
31
LR –
Likelihood Ratio Positive
31
Acc
Likelihood Ratio Negative
31
Accuracy
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
1
Judul
Persetujuan
Halaman
Komisi
Etik
56
Subjek
57
Setelah
58
Peserta
59
Penelitian..................................
2
Lembaran
Penjelasan
Kepada
Calon
Penelitian...
3
Surat
Persetujuan
Penjelasan...............................
4
Kertas
5
6
Kerja
Profil
Penelitian..............................
Daftar
Riwayat
60
Hidup
63
Penulis…………………………..
Data
Hasil
Penelitian........................................................
7
Hasil
65
Statistik………………………………………
……
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
OLEH
ADI SUMANTA SEMBIRING
097101025
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN
BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu
Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
leh
ADI SUMANTA SEMBIRING
NIM: 097101025
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
Tanggal Lulus : 19 Agustus 2015
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Adi Sumanta Sembiring
NIM
: 097101025
Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama
: Adi Sumanta Sembiring
NIM
: 097101025
Program Studi
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Nonexclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini,
Universitas
Sumatera
Utara
berhak
menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal
: 19 Agustus 2015
Yang menyatakan,
Adi Sumanta Sembiring
Telah diuji Pada Tanggal
: 19 Agustus 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof.dr.Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH
Anggota
: dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD-KPTI
dr. Zainal Safri, Sp.PD-SpJP(K)
ABSTRAK
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN BESAR
VARISES ESOFAGUS
Adi Sumanta Sembiring, Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Di Indonesia, perdarahan varises esofagus sebagai komplikasi sirosis
hati merupakan penyebab terbanyak dari kasus PSMBA (70,2%), sedangkan
secara global perdarahan varises esofagus didapati pada 10-30% kasus PSMBA.
Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis dekompensata dan sepertiga dari sirosis
kompensata memiliki varises pada saat diagnosis. Pemeriksaan endoskopi untuk
menentukan varises esofagus pada pasien sirosis biayanya relatif mahal dan
kurang nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter noninvasif sebagai prediktor besar varises esofagus. Indeks Fibroq merupakan salah
satu biomarker serum yang dapat digunakan untuk memprediksi fibrosis hati dan
dapat dipakai sebagai pilihan alternatif dari biopsi hati. Beberapa penelitian
menemukan adanya hubungan antara fibrosis hati, hipertensi portal dan varises
esofagus.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan besar varises
esofagus dan Indeks Fibroq sebagai parameter noninvasif pada pasien sirosis hati.
Metode: Penelitian ini adalah suatu studi analitik komparatif dengan metode potong
lintang. Subjek penelitian adalah pasien yang dirawat di rumah sakit H. Adam
Malik Medan antara bulan Juni 2014 sampai Juni 2015 dengan diagnosis sirosis
berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan gastroskopi. Indeks FibroQ dihitung untuk
semua pasien dan dianalisis.
Hasil: di antara 80 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 53,8% disebabkan oleh
infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi penelitian memiliki
klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 16,3% memiliki Child Pugh kelas A.
Mayoritas pasien memiliki varises esofagus F2 (42,5%), F1 (37,5%), dan F3
(20%). Ada perbedaan yang signifikan antara Indeks FibroQ dan ukuran besar
varises esofagus, dimana Indeks FibroQ lebih tinggi pada varises esofagus besar
dibandingkan dengan varises esofagus kecil (5,38 vs 24,46; P = 0,0001). Nilai cutoff Indeks FibroQ > 8,56 dalam memprediksi adanya varises esofagus ukuran
besar memiliki sensitivitas 90%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif 93,8%,
nilai prediksi negatif 84,4%.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara Indeks FibroQ dengan besar
varises esofagus. Indeks FibroQ dengan cut – off > 8,56 merupakan parameter
non-invasif yang baik dalam memprediksi adanya varises esofagus berukuran
besar pada pasien sirosis hati.
Kata Kunci: Indeks FibroQ, parameter non-invasive, varises esofagus
ABSTRACT
FIBROQ INDEX IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS BASED ON SIZE OF
ESOPHAGEAL VARICES
Adi Sumanta Sembiring, Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background
: In Indonesia, esophageal varices bleeding as a complication of
liver cirrhosis is the most common cause of upper gastrointestinal bleeding
cases (70.2%), while globally esophageal varices bleeding was found in 1030% cases of upper gastrointestinal bleeding. Approximately two third of
patients with decompensated cirrhosis and one third of those with
compensated cirrhosis have varices at the time of diagnosis. Endoscopic
surveillance of esophageal varices in cirrhotic patients is relatively
expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there is a particular
need for noninvasive predictors of size of esophageal varises. FibroQ index
is a serum biomarker have been demonstrated to correlate well with fibrosis
stage and this index can be used as the alternative choice from liver biopsy,
meanwhile some studies found an association between liver fibrosis, portal
hypertension and esophageal varices.
Objective: The aim of the study is to evaluate association between size of
esophageal varices and FibroQ Index as noninvasive parameter in liver
cirrhosis patients.
Methods: This research is a comparative analytic study with cross-sectional
method. Subject of the study were non ambulatory & ambulatory patients
admitted at the Adam Malik General Hospital Medan from June 2014 to
June 2015 with a diagnosis of cirrhosis based on clinical, biochemical,
ultrasound, and gastroscopy. FibroQ Index was calculated for all patients
and analyzed.
Results: Among 80 patients with esophageal varices, 53.8% caused by HBV. The
majority of patients were Child Pugh C with only 16.3% being Child Pugh
A. Most of the patients have had F2 esophageal varices (42.5%), followed
by F1 (37.5%), and F3 (20%). There is significant difference between
FibroQ Index and grading of esophageal varices, FibroQ Index is higher in
large esophageal varices compared with small esophageal varises (5.38 vs
24.46 ; P= 0.0001). FibroQ Index cut-off value of > 8.56 was highly
predictive in the diagnosis large esophageal varices with a sensitivity of
90%, specificity of 90%, positive predictive value of 93.8%, negative
predictive value 84.4%.
Conclusion: FibroQ Index was significantly associated with the size of esophageal
varices. FibroQ Index with cut-off >8.56 is a good noninvasive predictor of
large esophageal varices in cirrhotic patients.
Key Words
: FibroQ Index, non-invasive parameter, esophageal varices
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur yang tidak terhingga senantiasa
penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa
tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis
ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan
ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
1.
Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK
USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah
memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam
di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2.
Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah memberikan
begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana
Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
3.
dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan dr. Ilhamd, Sp.PD-KGEH
selaku Sekretaris Departemen yang telah memberikan kesempatan kepada penulis
untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan
dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
4.
dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit
Dalam dan dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM sebagai Sekretaris Program Studi
yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan
dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi
luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.
5.
Prof. dr.Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH selaku kepala divisi Gastro-EnteroHepatologi dan seluruh staff divisi Gastro-Entero-Hepatologi yang telah
memberikan kesempatan, bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama
mengadakan penelitian hingga selesainya penelitian ini.
6.
Khusus mengenai tesis ini, kepada Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH
dan dr. Zulkhairi, Sp.PD selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah
banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai
selesainya tesis ini.
7.
dr.Taufik M.kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan
waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis
ini.
8.
Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam
Malik/RSUD dr. Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum
Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.
Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah,
Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf
Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr.
Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo B Dairi,
Sp.PD-KGEH,dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Salli Roseffi
Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH,dr.
Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
(Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr.
Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH,(Alm)
dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer,dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr.
Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD-KPTI, dr.
Mardianto, Sp.PD-KEMD,dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S.
Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. T.
Abraham, Sp.PD, dr. Daud Ginting, Sp.PD, dr. Hariyani Adin, Sp.PD, dr.
Suhartono, Sp.PD, dr. Asnawi Arief, Sp.PD, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr.
Meutia, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, dr. Bastanta, Sp.PD-KEMD, dr.
Ida Nensi, Sp.PD, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD,dr.
Syafrizal Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD-KGH, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr.
Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Wika H. Lubis, Sp.PD, dr. Deske
Muhadi, Sp.PD, dr. Radar Tarigan, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr.
Ameliana Purba, Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Taufik
Sungkar, Sp.PD, dr. Henny Safitri, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.
Restuti Hidayani Saragih, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. M. Aron Pase, M.Ked
(PD), Sp.PD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis
selama mengikuti pendidikan.
9.
Kepada Pimpinan Instalasi Rekam Medik RSUP H. Adam Malik Medan
beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis
hingga penelitian ini dapat selesai.
10. Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan
semangat, dr. Jhon E Ginting, M.Ked (PD), Sp.PD, dr,Dian A Lubis, M.Ked
(PD) Sp.PD, dr,Sahat Halim, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Andri Iskandar M,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Silvia Bukit, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Firman S, dr.
Erwin P Siregar, dr. Chairun A, dr.Farik Z, dr.Yusleni Y, dr.Meivina P,
dr.Ida Ramadhani P. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani
pendidikan selama ini.
11. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang
telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.
12. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas
selama pendidikan.
13. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Erjan FA, Sriwanti,
Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan seluruh pegawai
administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak
membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
Ucapan terima kasih tidak terhingga dan rasa hormat serta sembah sungkem
saya persembahkan kepada kedua orang tua yang sangat aku sayangi dan cintai,
Ayahanda ku Drs.Nangari Sembiring dan Ibunda Roosdiana, atas segala jerih
payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan,
membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan
materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai citacita. Semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan
karunia-Nya kepada keduanya.
Untuk Bapak dan Ibu Mertua yang sangat penulis sayangi dan cintai(Alm),
Bapak Kamaluddin M. Noer BA. Semoga Allah SWT selalu memberikan tempat
yang paling baik disisi-nya. Amin. Serta ibu Ir.Hj.Hanifah, rasa hormat dan terima
kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada keduanya.
Kepada abangku yang saya hormati Taovala SG SE, adikku Niken K SE ,
yang telah membantu moril dan materil, mendoakan, memberi semangat, kritik, serta
dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya
kepada kalian berdua.
Teristimewa kepada istri ku tercinta, Sri Rezekika Maulida S.S, saya ucapkan
terima kasih atas kesabaran dan kepercayaannya agar suaminya dapat menjalani
pendidikan. Perkenankan pula permohonan maaf, karena sadar selama proses
pencapaian ini tentu banyak waktu, perhatian serta dana yang tersita, sehingga banyak
hal tidak atau kurang mendapatkan perhatian dengan baik. Rasanya tidak mungkin
pendidikan ini dapat tercapai,tanpa dukungan doa-doa mu dikala sholat. Penulis sangat
yakin tiada keberhasilan suami, tanpa dukungan dari istri,sekali lagi terimakasih.
Demikian juga kepada anak-anak-ku tersayang, Muhammad Harun Adly S,
Ahmad Lukman Adly S, Chairina Arsyifa Adly, Yang menjadi motivasi kuat bagi
penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam mewujudkan cita-cita. Papa sangat
berterima kasih atas pengertiannya karena waktu kalian sering papa ambil,ijinkan
papa mohon maaf kepada ananda sekalian , karena tentu banyak waktu, perhatian, dan
kasih sayang yang tersita selama menjalani pendidikan.
Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin
penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam
menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima
kasih.
Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan.
Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan
keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan
petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah
SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, 19 Agustus 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Hala
m
n
Abstrak................................................................................................
.....
Abstract...............................................................................................
.....
Kata
Pengantar...................................................................................
......
Daftar
Isi...............................................................................................
...
Daftar
Tabel.........................................................................................
....
Daftar
Gambar......................................................................................
...
Daftar
Singkatan
dan
Lambang...............................................................
Daftar
Lampiran...................................................................................
....
BAB
i
ii
iii
viii
x
xi
xii
xiv
PENDAHULUAN
I
1.1
1.2
Latar
Belakang.................................................................
Rumusan
Masalah............................................................
1.3
1
3
3
Hipotesis.................................................................
.........
1.4
1.5
1.6
3
TujuanPenelitian.....................................................
.........
Manfaat
Penelitian...........................................................
Kerangka
Konsep….........................................................
3
4
BAB
TINJAUAN PUSTAKA
I
I
2.1.
Sirosis
Hati...................................................................
2.1.1.Definisi....................................................................
.....
2.1.2.Epidemiologi...........................................................
.....
2.1.3.Etiologi
dan
Patogenesis...............................................
2.1.4.Manifestasi
Klinis............................................……….
2.1.5.Diagnosis.................................................................
.....
2.2
Varises
Esofagus..........................................................
2.2.1.Definisi....................................................................
.....
2.2.2.Patofisiologi............................................................
......
2.2.3.Epidemiologi...........................................................
.....
2.2.4
Perjalanan
alamiah
varises
esofagus............................
2.2.5.Diagnosis.................................................................
.....
2.2.6.Diagnosis
varises
esofagus
nonendoskopi..................
2.3.
Indeks
Fibroq................................................................
BAB
5
5
6
7
9
11
11
11
12
14
15
16
19
21
METODOLOGI PENELITIAN
I
I
I
3.1
3.2
3.3
3.4
Desain
Penelitian...........................................................
Waktu
dan
Tempat
Penelitian.......................................
Populasi
dan
SampleTerjangkau...................................
Besar
23
23
23
23
Sampel.........……………………………………
Kriteria
Inklusi
dan
Eksklusi….....................................
3.6
Bahan
dan
Prosedur
Penelitian………………………..
3.6.1
Anamnese
dan
Pemeriksaan
Fisik...............................
3.6.2
Pemeriksaan
Radiologi.................................................
3.6.3
Pemeriksaan
Platelet.....................................................
3.6.4
Pemeriksaan
AST.........................................................
3.6.5
Pemeriksaan
ALT.........................................................
3.6.6
Pemeriksaan
INR.........................................................
3.6.7
Pemeriksaan
Endoskopi................................................
3.6.8
Indeks
FibroQ…............................................................
3.7
Definisi
Operasional......................................................
3.7.1
Sirosis
Hati...................................................................
3.7.2
Varises
esofagus...………………………………….
3.7.3Endoskopi
/
Esophagogastroduodenoscpy
(EGD)……
3.7.4
Indeks
FibroQ…………………………………………
3.7.5
Platelet…………....................................................
......
3.7.6
AST……………………………………………….
.....
3.7.7
ALT………………….............................................
.....
3.7.8
INR….....................................................................
......
24
3.5
25
25
25
25
25
26
27
27
28
28
28
28
29
29
29
29
30
30
30
31
3.8.
Kerangka
Operasional…………………………………
3.9.
Analisa
Statistik……………………………………….
BAB
HASIL DAN PEMBAHASAN
I
V
4.1
Hasil
Penelitian............................................................
4.1.1.
Karakteristik
demografi
subjek
penelitian...................
4.1.2. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan
ukuran
varises
esofagus…………………................................
kimia
4.1.3.
Pemeriksaan
darah….........................................
4.1.4. Nilai diagnostik indeks FibroQ untuk
memprediksi
ukuran
varises
esofagus……………………………...
4.2.
Pembahasan………………………………………
…..
BAB
32
32
34
36
40
42
KESIMPULAN DAN SARAN
V
5.1
50
Kesimpulan.............................................................
..........
5.2
50
Saran.......................................................................
.........
DAFTAR
KEPUSTAKAAN..................................................................
51
DAFTAR TABEL
Nomo
r
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
4.1
4.2
4.3
4.4
Judul
Etiologi
Sirosis
Hati.............................................................
Klasifikasi
Child
Pugh..........................................................
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan
tingkat keparahan penyakit hati............................
Guideline
diagnosis
varises
esofagus.................................
Derajat varises esofagus dengan pemeriksaan
endoskopi….
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society
for
Portal
Hypertension)..........................................
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi
varises esofagus
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi
varises
esofagus
berukuran
besar…………………………..
Kemampuan marker-marker fibrosis non-invasive dalam
memprediksi fibrosis yang signifikan (F2,F3,F4)
dan
fibrosis
hati
luas
(F3,F4)…………………………………….
Karakteristik
demografi
subyek
penelitian.............................
Karakteristik subyek penelitian berdasarkan besar
varises
esofagus…………………………...........................
..................
Perbedaan hasil pemeriksaan kimia darah antara
kelompok
VE
kecil
dan
besar……………..............................................
Sensitivitas, spesifisitas, positive & negative predictive
value dari indeks FibroQ
terhadap ukuran varises
esofagus……….
Halama
n
9
11
14
17
18
18
20
21
22
32
35
36
41
DAFTAR GAMBAR
Nomo
r
2.1
2.2
2.3
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
Judul
Patogenesis
Portal.................................................
Halama
n
Hipertensi
Perjalanan
alamiah
varises
esofagus.......................................
Varises
esofagus
dengan
endoskopi........................................
Proporsi
subyek
penelitian
berdasarkan
usia………………..
Proporsi subyek penelitian berdasarkan kejadian
trombositopenia…………………………………
…………….
Grafik boxplot perbedaan kadar PLT antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar AST antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan INR antara kelompok pasien
dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar ALT antara kelompok
pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran
besar…………...
Grafik boxplot perbedaan nilai indeks FibroQ antara
kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan
VE
ukuran
besar
………….................................................................
........
Kurva ROC Indeks FibroQ untuk memprediksi ukuran
varises
esofagus…………………………………………
…..
Kurva sensitifitas dan spesifisitas indeks FibroQ
terhadap
ukuran
varises
esofagus
……………………………………...
1
3
1
6
1
9
3
3
3
4
3
7
3
7
3
8
3
9
3
9
DAFTAR SINGKATAN
SINGKATAN
Nama
TE
Transient Elastography
FibroQ
Fibro Quotient
APRI
Aspartate
Pemakaian
pertama
kali pada
halaman
2
2
aminotransferase
(AST)-to-platelet
AAR
2
ratio
2
indeks
AST/Alanin Aminotransferase
PPV
2
Ratio
NPV
Positive Predictive Value
2
Fib-4 Indeks
Negative Predictive Value
2
WHO
Fibrosis-4 Indeks
5
KHF
World Health Organization
6
NAFLD
Kegagalan Hati Fulminan
7
NASH
Non-Alcoholic
TGFβ-1
Fatty
Liver
Disease
7
8
Non-Alcoholic Steatohepatitis
Tumor Growth Factor β-1
ANA
Anti Nuclear Antibody
11
ASMA
Anti Smooth Muscle Antibody
11
AMA
Anti Mitochondria Antibody
11
NO
Nitric Oxide
12
VEGF
Vascular Endothelial Growth
12
Factor
PDGF
Platelet Derived Growth Factor
12
WHVP
Wedged
Hepatic
Venous
12
Pressure
FHVP
Free Hepatic Venous Pressure
12
HVPG
Hepatic
12
Venous
Pressure
Gradient
EGD
Esophagogastroduodenoscopy
16
API
Age-Platelet Index
21
AUC
Area Under Curve
22
CDS
Cirrhosis Discriminant Score
22
TIPS
Transjugular
24
Intra-Hepatic
Porto Systemic Shunt
USG
Ultrasonografi
25
EDTA
Ethylenediaminetetraacetic acid
25
AST
Aspartate Amino Transferase
25
ALT
Alanin aminotransferase
26
INR
International Normalized Ratio
27
PT
Protrombin Time
30
ISI
International Sensitivity Index
30
ROC
Receiver
31
Operating
LR +
Characteristic
31
LR –
Likelihood Ratio Positive
31
Acc
Likelihood Ratio Negative
31
Accuracy
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
1
Judul
Persetujuan
Halaman
Komisi
Etik
56
Subjek
57
Setelah
58
Peserta
59
Penelitian..................................
2
Lembaran
Penjelasan
Kepada
Calon
Penelitian...
3
Surat
Persetujuan
Penjelasan...............................
4
Kertas
5
6
Kerja
Profil
Penelitian..............................
Daftar
Riwayat
60
Hidup
63
Penulis…………………………..
Data
Hasil
Penelitian........................................................
7
Hasil
65
Statistik………………………………………
……