Hubungan besar varises esofagus secara endoskopi dengan Lok Score pada penderita sirosis hati
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN LOK SCORE PADA PENDERITA
SIROSIS HATI
PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT
DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP HADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH
IQBAL SUNGKAR
117101013
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK
MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Hubungan besar varises esofagus secara endoskopi dengan
Lok Score pada penderita sirosis hati
Nama Mahasiswa
: Iqbal Sungkar
Nomor Induk Mahasiswa
: 117101013
Program Magister
: Magister Kedokteran klinik
Bidang Ilmu
: Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Prof.dr.Gontar A Siregar, SpPD-KGEH
dr.Leonardo B Dairi SpPD-KGEH
Ketua
Anggota
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (K)
NIP.19610403 198709 1 001
Ketua Program Studi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, SpPD,SpJP (K)
NIP.19680504 199903 1 001
Tanggal Lulus : 13 Februari 2015
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN “Lok score” PADA PENDERITA SIROSIS
HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Spesialis Penyakit Dalam
dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
IQBAL SUNGKAR
117101013
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun
dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Iqbal Sungkar
NIM
: 117101013
Tanda Tangan :
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Iqbal Sungkar
NIM
: 117131310
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas
Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas
tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN “Lok score” PADA PENDERITA SIROSIS
HATI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini,
Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola
dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin
dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik
hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal : 13 Februari 2015
Yang menyatakan
Iqbal Sungkar
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji
Pada Tanggal : 13 Februari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof.dr.Lukman Hakim Zain, SpPD,KGEH
Anggota
: dr. Mabel Sihombing, SpPD,KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD,KPTI
dr. Zainal Safri, Sp.PD,SpJP(K)
Universitas Sumatera Utara
ASSOCIATION OF ESOPHAGEAL VARICES AND LOK SCORE AS
NON-INVASIVE PARAMETER IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS
Iqbal Sungkar, Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background : Bleeding from gastro-esophageal varices is the most serious and
life-threatening complication of cirrhosis and accounts for 10% of all cases of
bleeding from the upper GI tract. Approximately two thirds of patients with
decompensated cirrhosis and one third of those with compensated cirrhosis have
varices at the time of diagnosis. Endoscopic surveillance of esophageal varices in
cirrhotic patients is expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there
is a particular need for noninvasive predictors for esophageal varises. Lok Score is
a serum biomarker have been demonstrated to correlate well with fibrosis stage
and tend to replace liver biopsy, but some studies suggest an association between
liver fibrosis, portal hypertension and esophageal varices.
Objective: The aim of the present study was to evaluate association of esophageal
varices and Lok Score as noninvasive parameter in liver cirrhosis patients.
Methods: This is a cross-sectional study of patients admitted at the Adam Malik
hospital Medan between September to December 2014 with a diagnosis of
cirrhosis based on clinical, biochemical, ultrasound, and gastroscopy. Lok Score
was calculated for all patients, tabulated and analyzed.
Results: Among 76 patients with esophageal varices, 55,3% was due to HBV. The
majority of patients were Child C with only 13,2% being Child Pugh class A.
Majority of the population had F2 esophageal varices(42,1%), F1 (32,9), and F3
(25%). There is significance difference between Lok Score and grading of
esophageal varices, Lok score is higher in Large esophageal varices compared
with small esophageal varises (0,92 ± 0,14 vs 0,70 ± 0,29; P= 0,001). Lok Score
cut-off value of >0,9141 was highly predictive in the diagnosis large esophageal
varices with a sensitivity of 74,5%, specificity of 72%, positive predictive value of
84%, negative predictive value 58%, and accuracy was 73,7%.
Conclusion: Lok Score was significantly associated with esophageal varices. Lok
score is a good noninvasive predictor of large esophageal varices in cirrhotic
patients.
Key Words : Lok Score, non-invasive parameter, esophageal varices
i
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI
DENGAN LOK SCORE PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Iqbal Sungkar, Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Perdarahan dari varises gastro-esophageal adalah
komplikasi yang paling serius dan menyebabkan kematian pada penderita
sirosis hati dimana angkanya sekitar 10% dari semua kasus perdarahan saluran
pencernaan bagian atas. Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis
dekompensasi dan sepertiga dari sirosis kompensasi memiliki varises pada saat
diagnosis. Surveilans Endoskopi varises esofagus pada pasien sirosis mahal
dan tidak nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter
non-invasif sebagai prediktor varises esofagus. Lok Score merupakan salah
satu biomarker serum yang digunakan untuk memprediksi fibrosis hati dan
diprediksi mampu menggantikan peranan biopsi hati, namun beberapa
penelitian menduga adanya hubungan antara fibrosis hati, hipertensi portal dan
varises esofagus.
Tujuan penelitian: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
hubungan varises esofagus dan Lok Score sebagai parameter noninvasif pada
pasien sirosis hati.
Metode penelitian: Penelitian potong lintang dari pasien yang dirawat di
rumah sakit Adam Malik Medan antara bulan September sampai Desember
2014 dengan diagnosis sirosis berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan
gastroskopi. Lok Score dihitung untuk semua pasien, ditabulasi dan dianalisis.
Hasil: di antara 76 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 55,3%
disebabkan oleh infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi
penelitian memiliki klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 13,2% memiliki
Child Pugh kelas A. Mayoritas populasi penelitian memiliki varises esofagus
F2 (42,1%), F1 (32,9), dan F3 (25%). Ada perbedaan yang signifikan antara
Lok Score dan ukuran besar varises esofagus, dimana Lok Score lebih tinggi
pada varises esofagus besar dibandingkan dengan varises esofagus kecil (0,92
± 0,14 vs 0,70 ± 0,29; P = 0,001). Nilai cut-off Lok Score > 0,9141 dalam
memprediksi adanya varises esofagus ukuran besar memiliki sensitivitas
74,5%, spesifisitas 72%, nilai prediksi positif 84%, nilai prediksi negatif 58%,
dan akurasi sebesar 73,7%.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara Lok Score dengan
besar varises esofagus. Lok Score merupakan parameter non-invasif yang baik
dalam memprediksi adanya varises esofagus berukuran besar pada pasien
sirosis hati.
Kata Kunci: Lok Score, parameter non-invasif, varises esofagus
ii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H.
Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPDKGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti
Program Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan
sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
3. dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan
dr.Ilhamd, Sp.PD-KGEH sebagai Sekretaris Departemen yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. dr. Zainal Safri Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU, dan dr. Dairion Gatot, Sp.PD-
iii
Universitas Sumatera Utara
KHOM sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu
dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Pembimbing utama . Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH dan dr.
Leonardo B Dairi, SpPD, KGEH, yang telah memberikan bimbingan,
bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan
penelitian dan penyelesaian tesis ini. Penulis ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya
Tuhan Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada
mereka beserta keluarga.
6. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang sudah membantu saya dalam
membuat analisa statistik dalam penelitian ini.
7. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada para Guru Besar di
Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU Prof. Dr. Harun
Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPDKHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo
Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK,
Prof. Dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain,
SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul
Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Harris
Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK
yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani
pendidikan.
8. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh staf pengajar
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis DR. dr.
Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH,
DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, DR. dr. Rustam Effendi YS,
SpPD-KGEH, (Alm.) dr. Salli Rossefi Nasution, Sp.PD-KGH, (Alm) dr.
Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, dr. Santi
Syafril, SpPD-KEMD, dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, dr. Leonardo
Basa Dairi, SpPD-KGEH, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, dr. Tambar
Kembaren, SpPD-KPTI, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr. Alwinsyah
iv
Universitas Sumatera Utara
Abidin, SpPD-KP, (Alm) dr. Pirma Sibur ian, SpPD-KGer, dr. EN. Keliat,
SpPD-KP, dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, dr. Sugiarto Gani, SpPD, dr.
Savita Handayani, SpPD, dr. Fransiscus Ginting, SpPD, dr. T. Abraham,
SpPD, dr. Daud Ginting, SpPD, dr. Hariyani Adin, SpPD, dr. Suhartono,
SpPD, dr. Asnawi Arief, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Endang,
SpPD, dr. Meutia, SpPD, dr. Jerahim Tarigan, SpPD, dr. Ameliana Purba,
SpPD, dr. Bastanta, SpPD, dr. Ida Nenci, SpPD, dr. Deske Muhadi, SpPD,
dr. Anita R Dalimunthe, SpPD, dr. Lenny Sihotang, SpPD, dr. Radar
Tarigan, SpPD, dr. Taufik Sungkar, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr.
Henny Safitri, SpPD, dr. T. Realsyah, SpPD, dr. Wika Lubis, SpPD, dr.
Aryanto Purba, SpPD, dr. Dina Aprilia, SpPD, dr. Melati S Nasution,
SpPD, dr. Aron Pase, SpPD, dr. Sumi Ramadhani, SpPD, dr. Restuti H
Saragih, SpPD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak
terhingga atas kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis
selama mengikuti pendidikan.
9. Kepada seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU Syarifuddin Abdullah, Lely Husna, Deni, Wanti, Erjan dan Ali,
dan seluruh pegawai lainnya yang telah banyak membantu memfasilitasi
dalam menyelesaikan proses pendidikan, penulis ucapkan terima kasih.
10. Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada
kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda H. Salman Sungkar dan ibunda
Hj Sukimah, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus
telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti,
memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam
berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa
penulis membalas jasa-jasa Ayahanda danIbunda. Semog Allah SWT
senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada ibunda
penulis.Amin. Dan kepada kakak saya dr. Hilda Sungkar, dr Taufik
Sungkar, SpPD, Dahlia Sungkar, dan adik saya Firdha Sungkar, Leila
Sungkar yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama
v
Universitas Sumatera Utara
mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan
mendapat imbalan dari Allah SWT.
11. Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu
mertua, H. A Darman dan Hj. Irnayati yang telah mendukung, mendoakan,
serta memberikan semangat bagi penulis.
12. Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
kepada istri tercinta, drg Yollanda Susanti, MDSc atas cinta kasih yang
tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta
telah memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang
terabaikan untuknya, pengorbanan luar biasadarinya yang menjadi
kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan.
13. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, terutama teman-teman seangkatan
saya: dr. Herlina Sitorus, dr. Nursyamsiah Lubis, dr. Rizqi Arini Siregar ,
dr. Ayu Sitoningrum, dr. Diana Purba, dr. Balada Amin, dr. Marahalim
Nasution, dr. Faisal Sinurat, dr. Fahmi Hidayat, dr. Olga Hutapea, dr.
Nyak Hayati, dr. Heri Gunawan, dr. Andi Luman, dr. Yulika. Terimakasih
untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.Serta
semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermafaat bagi kita semua, Amin
Medan, 15 Februari 2015
Penulis
vi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Abstrak.....................................................................................................
Abstract....................................................................................................
Kata Pengantar.........................................................................................
Daftar Isi..................................................................................................
Daftar Tabel.............................................................................................
Daftar Gambar.........................................................................................
Daftar Singkatan dan Lambang...............................................................
Daftar Lampiran.......................................................................................
BAB I
BAB II
BAB III
Halamn
I
Ii
Iii
Vii
Ix
X
Xi
Xiii
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.................................................................
1.2 Perumusan Masalah.........................................................
1.3 Hipotesis..........................................................................
1.4 TujuanPenelitian..............................................................
1.5 Manfaat Penelitian...........................................................
1.6 Kerangka Konseptual......................................................
1
3
3
3
4
4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sirosis Hati...................................................................
2.1.1 Definisi.........................................................................
2.1.2 Epidemiologi................................................................
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis...............................................
2.1.4 Manifestasi Klinis............................................……….
2.1.5 Diagnosis......................................................................
2.2 Varises Esofagus..........................................................
2.2.1 Definisi.........................................................................
2.2.2 Patofisiologi..................................................................
2.2.3 Epidemiologi................................................................
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus............................
2.2.5 Diagnosis......................................................................
2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus.................
2.3.1 Lok score......................................................................
5
5
6
7
9
10
11
11
11
13
14
15
17
18
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Design Penelitian...........................................................
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian.......................................
3.3 Populasi dan SampleTerjangkau...................................
3.4 Besar Sample.........……………………………………
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi….....................................
3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian………………………..
3.6.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik...............................
3.6.2 Pemeriksaan Radiologi.................................................
3.6.3 Pemeriksaan Platelet.....................................................
3.6.4 Pemeriksaan AST.........................................................
21
21
21
21
22
22
22
22
22
23
vii
Universitas Sumatera Utara
3.6.5 Pemeriksaan ALT ..................................................................................... 23
3.6.6 Pemeriksaan INR ...................................................................................... 24
3.6.7 Pemeriksaan Endoskopi ............................................................................ 25
3.6.8 Lok Score…… ......................................................................................... 25
3.7 Definisi Operasional .................................................................................... 26
3.7.1 Sirosis Hati ............................................................................................... 26
3.7.2 Varises esophagus ................... ………………………………….
26
3.7.3Endoskopi / Esophagogastroduodenoscpy (EGD)……
26
3.7.4 Lok Score……………………………………………
26
3.7.5 Platelet………… ...................................................................................... 27
3.7.6 AST………………………………………………...... 27
3.7.7 ALT………………….................................................. 27
3.7.8 INR…...........................................................................
27
3.8. Kerangka Operasional…………………………………
28
3.9. Analisa Statistik……………………………………….
28
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian................................................................
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian....................................
4.2.1Derajat Varises Esofagus……………………...............
4.3.1 Analisis Bivariat Variabel Independen Dengan
UkuranVarisesEsofagus........................................................
4.4.1 Menilai Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati
(Child – Pugh) dengan Ukuran Varises Esofagus…………..
4.5.1 Menilai Performa Diagnostik Lok Score pada Subjek
Penelitian……………………………………………………
4.2 Pembahasan.....................................................................
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan....................................................................
5.2 Saran................................................................................
DAFTAR KEPUSTAKAAN..................................................................
29
29
31
32
32
33
33
35
BAB V
39
39
40
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Nomor
Judul
Halaman
2.1
Etiologi Sirosis Hati .............................................................................. 9
2.2
Klasifikasi Child Pugh ........................................................................ 11
2.3
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan
tingkat keparahan penyakit hati.......................................... Guideline
14
2.4
Diagnosis Varises Esofagus ................................................................ 16
2.5
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society for Portal Hypertension) ........................................................................ 17
4.1
Karakteristik Demografik Subjek
Penelitian................................................................... 30
4.2
Prevalensi Derajat Varises Esofagus Penderita Sirosis
Hepatis…………………………............................................. 31
Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan Jenis
4.3
Analisis Bivariat independen dengan Ukuran Varises
Eofagus………………………..............................................
32
4.4
4.5
Menilai Tingkat Keparahan Sirosis HAti ( Child – Pugh )
dengan Ukuran Varises Esofagus………………………
33
Menilai Prediktif Lok Score dalam Identifikasi Ukuran
Besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati………….
34
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Nomor
2.1
2.2
4.1
Judul
Halaman
Patogenesis Hipertensi Portal ............................................................ 13
Perjalanan alamiah varises esofagus ...................................................15
Kurva ROC Lok score dalam prediksi ukuran besar varises
esofagus pada subjek Sirosis Hati ......................................................35
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN
Nama
Pemakaian pertama
kali pada halaman
2
TE
Transient Elastography
WHO
World Health Organization
5
FHF
Fulminant Hepatic Failure
6
NAFLD
Non Alcholic Fatty Liver Disease
7
NASH
Non Alkoholic Steato Hepatitis
7
TGFβ-1
Tumor Growth Factor β-1
8
ANA
Anti Nuclear Antibody
10
ASMA
Anti Smooth Muscle Antibody
10
AMA
Anti Mitochondria Antibody
10
NO
Nitric Oxide
12
VEGF
Vascular Endothelial Growth
12
Factor
12
PDGF
Platelet Derived Growth Factor
12
WHVP
Wedged Hepatic Venous Pressure
12
FHVP
Free Hepatic Venous Pressure
12
HVPG
Hepatic Venous Pressure Gradient
12
EGD
Esophagogastroduodenoscopy
15
APRI
AST to Platelet Ratio Index
18
Fib-4
Fibrosis-4 index
18
AUROC
Area Under Receiving Operator
18
Curve
TIPS
Transjugular IntraHepatic Porto
22
Systemic Shunt
USG
Ultrasonografi
22
EDTA
Ethylenediaminetetraacetic acid
22
AST
Aspartate Amino Transferase
23
xi
Universitas Sumatera Utara
ALT
Alanin aminotransferase
23
SGOT
Serum Glutamic Oxaloacetic
23
transaminase
SGPT
Serum Glutamic Pyrivic
23
Transaminase
INR
International Normalized Ratio
24
PT
Protrombin Time
24
ISI
International Sensitivity Index
27
ROC
Receiver Operating Characteristic
28
PPV
Positive Predictive Value
28
NPV
Negative Predictive Value
28
LR +
Likelihood Ratio Positive
28
LR –
Likelihood Ratio Negative
28
Acc
Accuracy
28
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
Judul
Halaman
1
Persetujuan Komisi Etik Penelitian................................................. 45
2
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian................... 46
3
Surat Persetujuan Setelah Penjelasan .............................................. 47
4
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian ............................................. 48
5
Lembar Kuesioner Kepatuhan Pengobatan……………...
49
6
Daftar Riwayat Hidup Penulis…………………………..
50
7
Data Hasil penelitian ...................................................................... 55
8
Analisa Statistik…………………………………………
60
xiii
Universitas Sumatera Utara
ENDOSKOPI DENGAN LOK SCORE PADA PENDERITA
SIROSIS HATI
PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT
DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP HADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH
IQBAL SUNGKAR
117101013
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK
MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Hubungan besar varises esofagus secara endoskopi dengan
Lok Score pada penderita sirosis hati
Nama Mahasiswa
: Iqbal Sungkar
Nomor Induk Mahasiswa
: 117101013
Program Magister
: Magister Kedokteran klinik
Bidang Ilmu
: Penyakit Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Prof.dr.Gontar A Siregar, SpPD-KGEH
dr.Leonardo B Dairi SpPD-KGEH
Ketua
Anggota
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (K)
NIP.19610403 198709 1 001
Ketua Program Studi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, SpPD,SpJP (K)
NIP.19680504 199903 1 001
Tanggal Lulus : 13 Februari 2015
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN “Lok score” PADA PENDERITA SIROSIS
HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Spesialis Penyakit Dalam
dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
IQBAL SUNGKAR
117101013
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun
dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Iqbal Sungkar
NIM
: 117101013
Tanda Tangan :
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Iqbal Sungkar
NIM
: 117131310
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas
Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas
tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN UKURAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA
ENDOSKOPI DENGAN “Lok score” PADA PENDERITA SIROSIS
HATI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini,
Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola
dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin
dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik
hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal : 13 Februari 2015
Yang menyatakan
Iqbal Sungkar
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji
Pada Tanggal : 13 Februari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof.dr.Lukman Hakim Zain, SpPD,KGEH
Anggota
: dr. Mabel Sihombing, SpPD,KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD,KPTI
dr. Zainal Safri, Sp.PD,SpJP(K)
Universitas Sumatera Utara
ASSOCIATION OF ESOPHAGEAL VARICES AND LOK SCORE AS
NON-INVASIVE PARAMETER IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS
Iqbal Sungkar, Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background : Bleeding from gastro-esophageal varices is the most serious and
life-threatening complication of cirrhosis and accounts for 10% of all cases of
bleeding from the upper GI tract. Approximately two thirds of patients with
decompensated cirrhosis and one third of those with compensated cirrhosis have
varices at the time of diagnosis. Endoscopic surveillance of esophageal varices in
cirrhotic patients is expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there
is a particular need for noninvasive predictors for esophageal varises. Lok Score is
a serum biomarker have been demonstrated to correlate well with fibrosis stage
and tend to replace liver biopsy, but some studies suggest an association between
liver fibrosis, portal hypertension and esophageal varices.
Objective: The aim of the present study was to evaluate association of esophageal
varices and Lok Score as noninvasive parameter in liver cirrhosis patients.
Methods: This is a cross-sectional study of patients admitted at the Adam Malik
hospital Medan between September to December 2014 with a diagnosis of
cirrhosis based on clinical, biochemical, ultrasound, and gastroscopy. Lok Score
was calculated for all patients, tabulated and analyzed.
Results: Among 76 patients with esophageal varices, 55,3% was due to HBV. The
majority of patients were Child C with only 13,2% being Child Pugh class A.
Majority of the population had F2 esophageal varices(42,1%), F1 (32,9), and F3
(25%). There is significance difference between Lok Score and grading of
esophageal varices, Lok score is higher in Large esophageal varices compared
with small esophageal varises (0,92 ± 0,14 vs 0,70 ± 0,29; P= 0,001). Lok Score
cut-off value of >0,9141 was highly predictive in the diagnosis large esophageal
varices with a sensitivity of 74,5%, specificity of 72%, positive predictive value of
84%, negative predictive value 58%, and accuracy was 73,7%.
Conclusion: Lok Score was significantly associated with esophageal varices. Lok
score is a good noninvasive predictor of large esophageal varices in cirrhotic
patients.
Key Words : Lok Score, non-invasive parameter, esophageal varices
i
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN BESAR VARISES ESOFAGUS SECARA ENDOSKOPI
DENGAN LOK SCORE PADA PENDERITA SIROSIS HATI
Iqbal Sungkar, Leonardo B Dairi, Gontar Alamsyah Siregar
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Perdarahan dari varises gastro-esophageal adalah
komplikasi yang paling serius dan menyebabkan kematian pada penderita
sirosis hati dimana angkanya sekitar 10% dari semua kasus perdarahan saluran
pencernaan bagian atas. Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis
dekompensasi dan sepertiga dari sirosis kompensasi memiliki varises pada saat
diagnosis. Surveilans Endoskopi varises esofagus pada pasien sirosis mahal
dan tidak nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter
non-invasif sebagai prediktor varises esofagus. Lok Score merupakan salah
satu biomarker serum yang digunakan untuk memprediksi fibrosis hati dan
diprediksi mampu menggantikan peranan biopsi hati, namun beberapa
penelitian menduga adanya hubungan antara fibrosis hati, hipertensi portal dan
varises esofagus.
Tujuan penelitian: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
hubungan varises esofagus dan Lok Score sebagai parameter noninvasif pada
pasien sirosis hati.
Metode penelitian: Penelitian potong lintang dari pasien yang dirawat di
rumah sakit Adam Malik Medan antara bulan September sampai Desember
2014 dengan diagnosis sirosis berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan
gastroskopi. Lok Score dihitung untuk semua pasien, ditabulasi dan dianalisis.
Hasil: di antara 76 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 55,3%
disebabkan oleh infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi
penelitian memiliki klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 13,2% memiliki
Child Pugh kelas A. Mayoritas populasi penelitian memiliki varises esofagus
F2 (42,1%), F1 (32,9), dan F3 (25%). Ada perbedaan yang signifikan antara
Lok Score dan ukuran besar varises esofagus, dimana Lok Score lebih tinggi
pada varises esofagus besar dibandingkan dengan varises esofagus kecil (0,92
± 0,14 vs 0,70 ± 0,29; P = 0,001). Nilai cut-off Lok Score > 0,9141 dalam
memprediksi adanya varises esofagus ukuran besar memiliki sensitivitas
74,5%, spesifisitas 72%, nilai prediksi positif 84%, nilai prediksi negatif 58%,
dan akurasi sebesar 73,7%.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara Lok Score dengan
besar varises esofagus. Lok Score merupakan parameter non-invasif yang baik
dalam memprediksi adanya varises esofagus berukuran besar pada pasien
sirosis hati.
Kata Kunci: Lok Score, parameter non-invasif, varises esofagus
ii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis
sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK-USU / RSUP H.
Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPDKGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti
Program Magister dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di FK USU.
2. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan
sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian.
3. dr. Refli Hasan Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan
dr.Ilhamd, Sp.PD-KGEH sebagai Sekretaris Departemen yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. dr. Zainal Safri Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK-USU, dan dr. Dairion Gatot, Sp.PD-
iii
Universitas Sumatera Utara
KHOM sebagai Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu
dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Pembimbing utama . Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH dan dr.
Leonardo B Dairi, SpPD, KGEH, yang telah memberikan bimbingan,
bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan
penelitian dan penyelesaian tesis ini. Penulis ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya
Tuhan Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada
mereka beserta keluarga.
6. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang sudah membantu saya dalam
membuat analisa statistik dalam penelitian ini.
7. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada para Guru Besar di
Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU Prof. Dr. Harun
Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPDKHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo
Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK,
Prof. Dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain,
SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul
Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Harris
Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK
yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani
pendidikan.
8. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh staf pengajar
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis DR. dr.
Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH,
DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, DR. dr. Rustam Effendi YS,
SpPD-KGEH, (Alm.) dr. Salli Rossefi Nasution, Sp.PD-KGH, (Alm) dr.
Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, dr. Santi
Syafril, SpPD-KEMD, dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, dr. Leonardo
Basa Dairi, SpPD-KGEH, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, dr. Tambar
Kembaren, SpPD-KPTI, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr. Alwinsyah
iv
Universitas Sumatera Utara
Abidin, SpPD-KP, (Alm) dr. Pirma Sibur ian, SpPD-KGer, dr. EN. Keliat,
SpPD-KP, dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, dr. Sugiarto Gani, SpPD, dr.
Savita Handayani, SpPD, dr. Fransiscus Ginting, SpPD, dr. T. Abraham,
SpPD, dr. Daud Ginting, SpPD, dr. Hariyani Adin, SpPD, dr. Suhartono,
SpPD, dr. Asnawi Arief, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Endang,
SpPD, dr. Meutia, SpPD, dr. Jerahim Tarigan, SpPD, dr. Ameliana Purba,
SpPD, dr. Bastanta, SpPD, dr. Ida Nenci, SpPD, dr. Deske Muhadi, SpPD,
dr. Anita R Dalimunthe, SpPD, dr. Lenny Sihotang, SpPD, dr. Radar
Tarigan, SpPD, dr. Taufik Sungkar, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr.
Henny Safitri, SpPD, dr. T. Realsyah, SpPD, dr. Wika Lubis, SpPD, dr.
Aryanto Purba, SpPD, dr. Dina Aprilia, SpPD, dr. Melati S Nasution,
SpPD, dr. Aron Pase, SpPD, dr. Sumi Ramadhani, SpPD, dr. Restuti H
Saragih, SpPD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan
satu persatu, penulis hanturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak
terhingga atas kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis
selama mengikuti pendidikan.
9. Kepada seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU Syarifuddin Abdullah, Lely Husna, Deni, Wanti, Erjan dan Ali,
dan seluruh pegawai lainnya yang telah banyak membantu memfasilitasi
dalam menyelesaikan proses pendidikan, penulis ucapkan terima kasih.
10. Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada
kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda H. Salman Sungkar dan ibunda
Hj Sukimah, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus
telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti,
memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam
berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa
penulis membalas jasa-jasa Ayahanda danIbunda. Semog Allah SWT
senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada ibunda
penulis.Amin. Dan kepada kakak saya dr. Hilda Sungkar, dr Taufik
Sungkar, SpPD, Dahlia Sungkar, dan adik saya Firdha Sungkar, Leila
Sungkar yang selalu mendo’akan dan memberikan dorongan selama
v
Universitas Sumatera Utara
mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan
mendapat imbalan dari Allah SWT.
11. Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu
mertua, H. A Darman dan Hj. Irnayati yang telah mendukung, mendoakan,
serta memberikan semangat bagi penulis.
12. Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
kepada istri tercinta, drg Yollanda Susanti, MDSc atas cinta kasih yang
tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta
telah memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang
terabaikan untuknya, pengorbanan luar biasadarinya yang menjadi
kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan.
13. Seluruh rekan-rekan anggota dan pengurus Ikatan Keluarga Asisten Ahli
Penyakit Dalam (IKAAPDA) di USU, terutama teman-teman seangkatan
saya: dr. Herlina Sitorus, dr. Nursyamsiah Lubis, dr. Rizqi Arini Siregar ,
dr. Ayu Sitoningrum, dr. Diana Purba, dr. Balada Amin, dr. Marahalim
Nasution, dr. Faisal Sinurat, dr. Fahmi Hidayat, dr. Olga Hutapea, dr.
Nyak Hayati, dr. Heri Gunawan, dr. Andi Luman, dr. Yulika. Terimakasih
untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.Serta
semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermafaat bagi kita semua, Amin
Medan, 15 Februari 2015
Penulis
vi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Abstrak.....................................................................................................
Abstract....................................................................................................
Kata Pengantar.........................................................................................
Daftar Isi..................................................................................................
Daftar Tabel.............................................................................................
Daftar Gambar.........................................................................................
Daftar Singkatan dan Lambang...............................................................
Daftar Lampiran.......................................................................................
BAB I
BAB II
BAB III
Halamn
I
Ii
Iii
Vii
Ix
X
Xi
Xiii
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.................................................................
1.2 Perumusan Masalah.........................................................
1.3 Hipotesis..........................................................................
1.4 TujuanPenelitian..............................................................
1.5 Manfaat Penelitian...........................................................
1.6 Kerangka Konseptual......................................................
1
3
3
3
4
4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sirosis Hati...................................................................
2.1.1 Definisi.........................................................................
2.1.2 Epidemiologi................................................................
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis...............................................
2.1.4 Manifestasi Klinis............................................……….
2.1.5 Diagnosis......................................................................
2.2 Varises Esofagus..........................................................
2.2.1 Definisi.........................................................................
2.2.2 Patofisiologi..................................................................
2.2.3 Epidemiologi................................................................
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus............................
2.2.5 Diagnosis......................................................................
2.3 Diagnosis Non-endoskopi varises esofagus.................
2.3.1 Lok score......................................................................
5
5
6
7
9
10
11
11
11
13
14
15
17
18
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Design Penelitian...........................................................
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian.......................................
3.3 Populasi dan SampleTerjangkau...................................
3.4 Besar Sample.........……………………………………
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi….....................................
3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian………………………..
3.6.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik...............................
3.6.2 Pemeriksaan Radiologi.................................................
3.6.3 Pemeriksaan Platelet.....................................................
3.6.4 Pemeriksaan AST.........................................................
21
21
21
21
22
22
22
22
22
23
vii
Universitas Sumatera Utara
3.6.5 Pemeriksaan ALT ..................................................................................... 23
3.6.6 Pemeriksaan INR ...................................................................................... 24
3.6.7 Pemeriksaan Endoskopi ............................................................................ 25
3.6.8 Lok Score…… ......................................................................................... 25
3.7 Definisi Operasional .................................................................................... 26
3.7.1 Sirosis Hati ............................................................................................... 26
3.7.2 Varises esophagus ................... ………………………………….
26
3.7.3Endoskopi / Esophagogastroduodenoscpy (EGD)……
26
3.7.4 Lok Score……………………………………………
26
3.7.5 Platelet………… ...................................................................................... 27
3.7.6 AST………………………………………………...... 27
3.7.7 ALT………………….................................................. 27
3.7.8 INR…...........................................................................
27
3.8. Kerangka Operasional…………………………………
28
3.9. Analisa Statistik……………………………………….
28
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian................................................................
4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian....................................
4.2.1Derajat Varises Esofagus……………………...............
4.3.1 Analisis Bivariat Variabel Independen Dengan
UkuranVarisesEsofagus........................................................
4.4.1 Menilai Hubungan Tingkat Keparahan Sirosis Hati
(Child – Pugh) dengan Ukuran Varises Esofagus…………..
4.5.1 Menilai Performa Diagnostik Lok Score pada Subjek
Penelitian……………………………………………………
4.2 Pembahasan.....................................................................
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan....................................................................
5.2 Saran................................................................................
DAFTAR KEPUSTAKAAN..................................................................
29
29
31
32
32
33
33
35
BAB V
39
39
40
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Nomor
Judul
Halaman
2.1
Etiologi Sirosis Hati .............................................................................. 9
2.2
Klasifikasi Child Pugh ........................................................................ 11
2.3
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan
tingkat keparahan penyakit hati.......................................... Guideline
14
2.4
Diagnosis Varises Esofagus ................................................................ 16
2.5
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society for Portal Hypertension) ........................................................................ 17
4.1
Karakteristik Demografik Subjek
Penelitian................................................................... 30
4.2
Prevalensi Derajat Varises Esofagus Penderita Sirosis
Hepatis…………………………............................................. 31
Hubungan Ukuran Besar Varises Esofagus dengan Jenis
4.3
Analisis Bivariat independen dengan Ukuran Varises
Eofagus………………………..............................................
32
4.4
4.5
Menilai Tingkat Keparahan Sirosis HAti ( Child – Pugh )
dengan Ukuran Varises Esofagus………………………
33
Menilai Prediktif Lok Score dalam Identifikasi Ukuran
Besar Varises Esofagus pada Subjek Sirosis Hati………….
34
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Nomor
2.1
2.2
4.1
Judul
Halaman
Patogenesis Hipertensi Portal ............................................................ 13
Perjalanan alamiah varises esofagus ...................................................15
Kurva ROC Lok score dalam prediksi ukuran besar varises
esofagus pada subjek Sirosis Hati ......................................................35
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN
Nama
Pemakaian pertama
kali pada halaman
2
TE
Transient Elastography
WHO
World Health Organization
5
FHF
Fulminant Hepatic Failure
6
NAFLD
Non Alcholic Fatty Liver Disease
7
NASH
Non Alkoholic Steato Hepatitis
7
TGFβ-1
Tumor Growth Factor β-1
8
ANA
Anti Nuclear Antibody
10
ASMA
Anti Smooth Muscle Antibody
10
AMA
Anti Mitochondria Antibody
10
NO
Nitric Oxide
12
VEGF
Vascular Endothelial Growth
12
Factor
12
PDGF
Platelet Derived Growth Factor
12
WHVP
Wedged Hepatic Venous Pressure
12
FHVP
Free Hepatic Venous Pressure
12
HVPG
Hepatic Venous Pressure Gradient
12
EGD
Esophagogastroduodenoscopy
15
APRI
AST to Platelet Ratio Index
18
Fib-4
Fibrosis-4 index
18
AUROC
Area Under Receiving Operator
18
Curve
TIPS
Transjugular IntraHepatic Porto
22
Systemic Shunt
USG
Ultrasonografi
22
EDTA
Ethylenediaminetetraacetic acid
22
AST
Aspartate Amino Transferase
23
xi
Universitas Sumatera Utara
ALT
Alanin aminotransferase
23
SGOT
Serum Glutamic Oxaloacetic
23
transaminase
SGPT
Serum Glutamic Pyrivic
23
Transaminase
INR
International Normalized Ratio
24
PT
Protrombin Time
24
ISI
International Sensitivity Index
27
ROC
Receiver Operating Characteristic
28
PPV
Positive Predictive Value
28
NPV
Negative Predictive Value
28
LR +
Likelihood Ratio Positive
28
LR –
Likelihood Ratio Negative
28
Acc
Accuracy
28
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor
Judul
Halaman
1
Persetujuan Komisi Etik Penelitian................................................. 45
2
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian................... 46
3
Surat Persetujuan Setelah Penjelasan .............................................. 47
4
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian ............................................. 48
5
Lembar Kuesioner Kepatuhan Pengobatan……………...
49
6
Daftar Riwayat Hidup Penulis…………………………..
50
7
Data Hasil penelitian ...................................................................... 55
8
Analisa Statistik…………………………………………
60
xiii
Universitas Sumatera Utara