askep anak dengan steven jhonson

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DENGAN STEVEN JHONSON PADA ANAK F DI RUANGAN ST.THERESIA
KAMAR 23-5 PADA 30 MARET 2015 RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN
1.PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
: an.F
2. Tempat tgl lahir/usia
: padang/17 agustus 2011/3 tahun 6 bulan 22 hari
3. Jenis kelamin
: laki-laki
4. A g a m a
:Islam
5. Pendidikan
:6. Alamat
: Jl.Citra Karya Medan
7. Tgl masuk
:29 maret 2015 (jam 04.00 WIB)
8. Tgl pengkajian

: 30 Maret 2015
9. No rekam medik
:00-33-36-92
B.
Identitas Penanggungjawab
1Nama
: Tn.H
2Usia
: 48 tahun
3 Pendidikan
: SMA
4 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
5 Agama
: Islam
6 Alamat
:JL .Citra Karya Medan
C. Data Medik
1 .Diagnosa Medik
: Steven Jhonson
2 .Dr yang merawat

:dr.Johannes Saing
II. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anak demam tinggi dan anak mengeluh nyeri pada seluruh kulit
seperti terbakar.
P:cefotaxime IV
Q:terdapat bula dengan diameter 1,5 cm
R:mukosa dan orifisium
S:ibu pasien mengusap dan meniup ketika nyeri muncul
T:2 jam setelah mengonsumsi obat karbamazepin
B. Riwayat Keluhan Utama :Ibu mengatakan 1 minggu yang lalu anak dirawat di RS Malahayati karena
demam,kemudian dokter memberikan antibiotic,setelah 2 jam anak menjadi menjadi meringis kesakitan
karena kulit menjadi merah dan kemudian menjadi bula.Anak tersebut dirujuk ke RSE.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :anak mengeluh gatal pada seluruh kulit dan ingin menggaruknya,terkadang
nyeri timbul ketika bula disentuh dan ketika bergerak
C. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
Ibu mengatakan memeriksa kehamilannya setiap bulan di klinik cahaya.Saat hamil keadaan ibu normal
tidak mengalami penyakit yang berbahaya.BB naik 8 kg.
2. Natal
Ibu bersalin di RS Sri ratu dengan jenis persalinan spontan dibantu oleh bidan dan dokter.Ibu tidak

mengalami komplikasi saat melahirkan.
3. Post natal
Ibu mengatakan bayi pada saat lahir tidak langsung menangis dan reflex mengisap tidak kuat serta
ikterus.Bayi tidak menangis selama 2 minggu dan didiagnosa mengalami Bronkopneumonia pada sejak
umur 2 minggu
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO
Jenis immunisasi
Waktu pemberian
Frekuensi
Reaksi setelah pemberian
Frekuensi

1.
BCG
1
2.
DPT (I,II,III)
1
3.

Polio (I,II,III,IV)
1
4.
Campak
1
5.
Hepatitis
1
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 20 kg
2. Tinggi badan :89 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : 11 bulan gigi tanggal : B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling
: 7 bulan
2. Duduk
: 10 bulan
3. Merangkak : 11 bulan
4. Berdiri

: 13 bulan
5. Berjalan
: 19 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 9 bulan dengan menyebutkan :pappa
8. Berpakaian tanpa bantuan : sampai sekarang anak masih dibantu oleh orangtua untuk
berpakaian
VII.Pola Kesehatan sehari-hari
1.Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
a.Sebelum sakit
ibu mengatakan anak dirawat dirumah dengan menjaga kebersihan,anak tidak pernah diberikan mengonsumsi obat
tanpa anjuran dokter.Jika anak sakit anak segera dibawa ke RS.
b.Setelah sakit
Ibu mengatakan sangat mendukung pengobatan anaknya agar cepat sembuh dan anak tidak sakit lagi.
2.Pola Nutrisi & Metabolik
a.sebelum sakit
A. Pemberian ASI
0 hari – 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian

: anak tidak mau minum ASI karena sakit dan sering dirawat di RS
2. Jumlah pemberian : 2 gelas tiap hari
3. Cara pemberian
: botol susu
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia 0-6 bulan anak diberikan ASI eksklusif,usia 6-12 anak diberikan makanan tambahan dan PASI,usia 12
bulan sampai sekarang anak diberikan makanan nasi biasa,lauk pauk,sayur dan buah.
Anak makan 3 kali sehari dengan sarapan susu,nasi dan lauknya tahu.Siang hari pasien makan nasi,sayur,buah dan
air putih 200 cc.Sore hari pasien makan nasi,sayur,lauk,air putih.Anak sangat menyukai buah pisang,sayur bayam
dan ikan teri.ibu biasanya menghidangkannya 3 kali seminggu.anak tidak menyukai telur,sayur wortel,tomat.Anak
diberikan minum susu 3 kali sehari (300 cc) dan air putih 1400 cc.
b.setelah sakit
Anak makan 3 kali sehari dengan porsi yang habis sedikit,anak mengatakan tidak menyukai makanan yang ada di
RS,seperti bubur dan sayuran yang dicampur (wortel,kentang,buncis) dan sakit saat menelan.Anak tidak mau
minum susu dan minum air putih 700cc.
3. Pola Eliminasi(BAB&BAK)
a.sebelum sakit
Ibu mengatakan anak BAB 1 kali sehari di kamar mandi dengan konsistensi lembek dan bau khas.BAK 6 kali sehari
dengan warna kuning jernih.
b.setelah sakit

Ibu mengatakan setelah 1 hari di RS anak belum BAB dan aktivitas BAK nya di tempat tidur karena anak
menggunakan pampers.
4.Pola Aktivitas-Latihan
a.sebelum sakit
Ibu mengatakan anak sering bermain dengan tetangga.
b.setelah sakit
Ibu mengatakan anak tidak bersemangat untuk melakukan aktivitas apapun dan rewel.
5.Pola istirahat-Tidur
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 10 jam.Sebelum tidur anak harus memegang
telinga ibunya.
b.setelah sakit
ibu mengatakan anak sulit tidur karena merasa nyeri pada kulit.
6.Pola persepsi-Kognitif
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak tidak mengalami gangguan pada semua indera.Indera berfungsi dengan normal
b.Setelah sakit
ibu mengatakan bahwa anak kabur melihat dan bola mata sulit digerakkan
7.Pola persepsi-konsep diri

a.sebelum sakit
ibu mengatakan anknya mempunyai banyak teman dan tidak pemalu
b.sebelum sakit
ibu mengatakan anak menjadi pemurung dan tidak mau merespon jika ada yang menyapa,seperti anak yang sakit
disebelahnya,perawat maupun dokter.
8.Pola peran dan hubungan
¤ Anak tinggal bersama : orangtua dan saudaranya di : Citra Karya Medan
¤ Lingkungan berada di : lingkungan yang ramai
¤ Rumah dekat dengan : tetangga tempat bermain : anak biasanya bermain dengan tetangga
kamar klien : anak tidur bersama orangtuanya
¤ Rumah ada tangga : ¤ Hubungan antar anggota keluarga : orangtua dan kakak laki-laki
¤ Pengasuh anak :
9.Pola seksualitas-Reproduksi
a.sebelum sakit
ibu mengatakan anak lebih menyukai ayahnya dan sering memperhatikan kegiatan yang dilakukan oleh
ayahnya.Anak sudah mengerti bahwa ia berjenis kelamin laki-laki.
10.Pola peran-toleransi stres
¤ Support sistem dalam keluarga : anak selalu didukung untuk bertumbuh dan berkembang dan didukung untuk
cepat sembuh,dengan membujuk anak meminum obat dan memberikan nutrisi yang cukup bagi anak
11.Pola nilai kepercayaan

¤ Kegiatan keagamaan : anak sering dibawa ke masjid walaupun anak belum bisa sholat
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : anak demam
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya,dokter menceritakan mengenai tentang
penyakit anak
- Perasaan orang tua saat ini :tetap tegar untuk mendukung kesembuhan anak
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya
- Yang akan tinggal dengan anak : ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak sudah terbiasa dirawat di RS sejak umur 2 minggu,ketika berumur 1 tahun anak selalu dirawat di RS
karena penyakit bronkopneumonia.Anak sudah terbiasa mengonsumsi obat dan sudah terbiasa bertemu
dengan perawat dan dokter.

IX. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran
: CM
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah

: ..................................... mmHg
b. Denyut nadi
:112 x / menit
c. Suhu
: 38,5 o C
d. Pernapasan
: 34 x/ menit
4. Berat Badan
: 18 Kg
5. Tinggi Badan : 89 Cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut
:hitam
b. Penyebaran
:rambut menyebar
c. Mudah rontok
:d. Kebersihan rambut
: rambut tampak berminyak

Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada
:Nyeri tekan : ada / tidak ada
:Tekstur rambut : kasar/halus
: kasar
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak
: simetris
b. Bentuk wajah
: bulat
c. Gerakan abnormal : d. Ekspresi wajah
: meringis
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
: ada di sekitar zigomatikus
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra
: Edema /ya
Radang / tidak
b. Sclera
: Icterus / ya
c. Conjungtiva
: Radang / ya
Anemis / tidak
d. Pupil
: - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ada
e. Posisi mata :
Simetris / tidak
: ya
f. Gerakan bola mata
: bola mata tampak susah bergerak mengikuti arah
g. Penutupan kelopak mata
: mata sulit ditutup karena edema
h. Keadaan bulu mata
: normal
i. Keadaan visus
:
j. Penglihatan
: Kabur
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung
: tepat pada pertengahan diantara bawah mata
b. Bentuk hidung
: simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan
: ada cairan bening keluar dari hidung

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga
: di sisi lateral kepala
b. Ukuran / bentuk telinga
: normal / simetris
c. Aurikel
:
d. Lubang telinga
: Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu
:Palpasi
Nyeri tekan / tidak
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
­ Keadaan gigi
: kotor
­ Karang gigi / karies
:­ Pemakaian gigi palsu
:b. Gusi
Merah / radang / tidak
: berwarna merah dan radang
c. Lidah
Kotor / tidak
:ya
d. Bibir
­ Cianosis / pucat / tidak
:hitam
­ Basah / kering / pecah
:kering dan pecah-pecah
­ Mulut berbau / tidak
:ya
­ Kemampuan bicara
: sulit berbicara
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa
: merah dan tampak ada radang
b. Nyeri tekan
: ya
c. Nyeri menelan
: ya
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid
: Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid
: Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : c. Kelenjar limfe
: tidak membesar
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada
:simetris
b. Irama pernafasan :aritmia
c. Pengembangan di waktu bernapas
:dada tampak mengembang ketika bernafas
d. Tipe pernapasan : tachipnoe
Auskultasi
a. Suara nafas
: Bronchial
b. Suara tambahan
: Wheezing
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis
:Perkusi
Pembesaran jantung
:16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit
b. Ada luka / tidak

: tidak
: tidak

17. Genitalia dan Anus

: daerah orifisium uretra tampak ada bula dan di sekitar
anus ada lesi

X.Analisa Data
No
Sign/Symptom
1
-nyeri seperti terbakar
-terdapat bula di sekitar mukosa dan
orifisium
2
-nyeri pada daerah mukosa
-sulit menelan
-tampak bula pada daerah
mukosa,orifisium dan kulit
- mukosa tampak meradang
3

- nyeri seperti terbakar
-wajah tampak meringis
Skala nyeri 7

Etiologi
Inflamasi pada mukosa dan
orifisium serta kulit

Problem
Gangguan integritas kulit

Penurunan jumlah asupan nutrisi
yang masuk kedalam tubuh

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Inflamasi pada mukosa dan
orifisium serta kulit

Nyeri akut

XI.Diagnosa keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
1
2
3

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
Inflamasi pada mukosa dan orifisium serta kulit
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan jumlah asupan yang masuk ke
dalam tubuh
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada
mukosa,orifisium dan kulit

Tanggal
Ditemukan
30 maret 2015
30 maret 2015
30 maret 2015

paraf
Teratasi
seven

XII.Intervensi keperawatan
Nama :an.F
Umur :3 tahun
No dx
1

Hari
/Tanggal

no rekam medic
dr yang merawat
Tujuan & Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Tujuan : setelah dilakukan assuhan
keperawatan selama 3x24 jam
menunjukkan kerusakan integritas
kulit pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah
terjadinya
cedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban
kulit dan perawatan alami
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

:00-33-36-92
:dr. Johannes S

Intervensi
NIC : Pressure Management
a. Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian
yang longgar
b. Hindari kerutan pada
tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
f. Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi
pasien
i. Memandikan
pasien
dengan sabun dan air
hangat
j. Kaji
lingkungan
dan
peralatan
yang
menyebabkan tekanan
k. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal, formasi
traktus
l. Ajarkan pada keluarga
tentang
luka
dan
perawatan luka
m. Kolaburasi
ahli
gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
n. Cegah kontaminasi feses
dan urin
o. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
p. Berikan
posisi
yang
mengurangi tekanan pada

Paraf

q.
2

Tujuan :setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam pasien
menunjukkan tidak ada tanda
kekurangan nutrisi
KH:pasien tidak sulit menelan

a.
b.

c.

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

luka
Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
kortikosteroid.
Kaji
adanya
alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien
dan
keluarga
tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen makanan.
Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line

o. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
3

NOC :

Pain Level,

pain control,

comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu

NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga
untuk
mencari
dan










menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur

d.

e.
f.
g.

h.
i.
j.

menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur

k. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

XII.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama :an.F
Umur :3 tahun
Hari/Tanggal/jam
31 maret 2015
07.15

no rekam medic
dr yang merawat

:00-33-36-92
:dr. Johannes S

Implementasi

Evaluasi

Menontrol keadaan pasien,anak
tampak menggaruk kulitnya,dan
menganjurkan untuk tidak
melakukannya,dan mengajarkan agar

S:-Ibu pasien mengatakan anak sudah
bisa melakukan teknik distraksi dan
nyeri sudah berkurang
-ibu mengatakan nafsu makan

paraf
S
E
V
E

07.30
08.00
08.30
09.00
09.25

10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
12.15
13.00

13.20

mengusapnya saja.
Memberikan diet lunak 1 porsi
Mengontrol makan pasien,makanan
habis 1 porsi
Memberikan terapi analgesic
Paracetamol dosis 12 mg
Melakukan perawatan luka dengan
steril dan mengompres dengan kasa
lembab berisi cairan NaCL
Mengontrol keadaan pasien,pasien
megatakan merasa gatal pada kulit
dan memberikan terapi antihistamin
Feniramin hidrogen maleat 5mg
Melatih pasien tarik nafas dalam
ketika nyeri muncul
Memberikan pasien snack+ teh
Memberikan obat sebelum makan
Menyajikan diet pasien 1 porsi
Mengontrol makan pasien,makanan
habis ½ porsi
Memberikan kompres kasa lembab
berisi NaCL pada pasien dan terapi
kostikosteroid deksametason 1mg
bolus
Menganjurkan pasien untuk istirahat

anaknya sudah meningkat
-ibu pasien mengatakan anak masih
sulit menelan
O:-kulit tampak mongering
-Ekspresi wajah tidak meringis
A:masalah keperawatan sebagian
teratasi
P:lanjutkan renpra

N