Pengaruh Merokok terhadap Pembentukan Stein sebagai Faktor Risiko Penyakit Periodontal pada Pasien Perokok di Instalasi Periodonsia RSGM FKG USU
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang
Saya Usananthini Chandra, yang sedang menjalani program pendidikan
sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon
kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang
berjudul:“Pengaruh Merokok Terhadap Pembentukan Stein Pada Pasien
Perokok Di Instalasi Periodonsia RSGM USU”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu
dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui pembentukan stein pada
permukaan gigi akibat merokok. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan
kepada Bapak/Ibu tentang dampak merokok bagi kesehatan gigi yang akan dijelaskan
saat pemeriksaan rongga mulut dilakukan.
Bapak/Ibu sekalian, merokok dapat menyebabkan beberapa masalah dalam
rongga mulut seperti terdapat banyak stein (noda) pada gigi, banyak karang gigi yang
melekat pada gigi, gusi menjadi berdarah pada saat menyikat gigi, bahkan gigi akan
menjadi goyang sehingga memerlukan pemeliharaan kesehatan rongga mulut yang
baik.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian
kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut dan prob periodontal untuk
melihat kondisi rongga mulut dan pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit
pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter gigi di klinik ini apabila Bapak/Ibu tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan
kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasiaan data Bapak/Ibu tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silahkan menghubungi saya usananthini di nomor telepon 083194327416.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Usananthini Chandra
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : L/P
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Usananthini a/p Chandra yang berjudul “Pengaruh Merokok Terhadap
Pembentukan Stein Pada Pasien Perokok Di RSGM USU”
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mahasiswa peneliti
(Usananthini Chandra)
Medan,
Peserta Penelitian
(
)
Keterangan :*) coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Nomor................
Lampiran 3
Tanggal:………...
INSTALASI PERIODONSIA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Pengaruh merokok terhadap pembentukan stein pada pasien perokok di
Instalasi Periodonsia RSGM USU”
A. BIODATA
No Kartu Pendaftaran :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : P/L
No Telp/Hp :
Alamat :
Pekerjaan :
Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMU/D3/S1/S2/S3
Status Perkhawinan : Menikah/Tidak Menikah
Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki:........orang
B. Lingkari Jawaban pada pertanyaan pilihan
1) Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan sistemik?
A. Ya
Universitas Sumatera Utara
B. Tidak
Bila ya, sebutkan.............................................
2) Apakah anda mengonsumi kopi dan teh?
A. Ya
B. Tidak
3)Berapa sering anda mengonsumsi kopi dan teh?
A. < 375 ml sehari
B. 375ml – 813 ml sehari
C. > 813 ml sehari
4) Apakah anda sedang memakai pesawat ortodonti?
A. Ya
B. Tidak
5) Kebiasaan merokok?
A. Ya
B. Tidak
6)Jika anda seorang perokok, berapa banyak jumlah rokok yang anda konsumsi
per hari?
A. < 10 batang rokok per hari
B. 10-20 batang rokok per hari
C. > 20 batang rokok
7) Jenis rokok yang anda konsumsi?
A. kretek
B. Tembakau
C. Kombinasi
8) Pernakah anda membuat perawatan bleaching?
A. Ya
B. Tidak
9) Sejak kapan terjadi pewarnaan gigi tersebut?
A. 6 bulan
B. 1 tahun
Universitas Sumatera Utara
C. 2 tahun
D.Jawaban lain.............
10) Pernakah anda ke dokter gigi untuk skelling/pembersihan karang gigi dalam
6 bulan terakhir?
A. Ya
B. Tidak
11) Menurut anda, mengapa terjadi pewarnaan gigi tersebut?
A. Merokok
B. Penggunaan produk kopi dan teh
C. Jawaban lain...................................
12) Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari?
A. 1 kali
B. 2 kali
C. 3 kali
D. >3kali
13) Apakah anda sedang menggunakan pasta gigi zact (anti stein)?
A. Ya
B. Tidak
14) Apakah anda mempunyai kebiasaan menyirih?
A. Ya
B. Tidak
15) Menurut anda berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi?
A. 1 tahun sekali
B. 6 bulan sekali
C. 3 bulan sekali
D. kalau sakit gigi saja
Universitas Sumatera Utara
C. Indeks Lobene Stein
Gigi rahang atas
Skor Intensitas
Palatal
Labial/Bukal
Skor Perluasan
Palatal
Labial/Bukal
11
12
13
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
Gigi Rahang Bawah
Skor intensitas
Lingual
Labial/Bukal
Skor Perluasan
Lingual
Labial/Bukal
31
32
Universitas Sumatera Utara
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
47
48
Kriteria skor intensitas
Kriteria skor Perluasan
0 = Tidak dijumpai stein
0 = Tidak dijumpai stein
1 = Stein ringan
1= Stein menutupi 1/32/3 perm gigi
Universitas Sumatera Utara
2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal (Indeks Periodontal Russell)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Skor
Kriteria
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kriteria Penilaian :
Universitas Sumatera Utara
0
Negatif
Tidak ada kerusakan jaringan periodontal dan
tidak ada kehilangan fungsi akibat kerusakan
jaringan pendukung
Adanya daerah yang mengalami peradangan
pada daerah gingiva bebas tetapi tidak
mengelilingi gigi
1
Gingivitis
ringan
2
Gingivitis
Ada peradangan yang mengelilingi gigi tetapi
terjadi kerusakan pada perlekatan epitel
6
Gingivitis
disertai dengan
pembentukan
poket
periodontal
Perlekatan epitel terputus, adanya poket
periodontal, fungsi pengunyahan normal, gigi
masih tetap berada pada soketnya dan tidak
adanya tilting
8
Kerusakan
periodontal
yang berat dan
kehilangan
fungsi
pengunyahan
Kemungkinan adanya gigi goyang dan
kehilangan gigi, tilting, adanya bunyi tumpul
saat dilakukan perkusi dengan logam atau gigi
terlihat tidak stabil saat berada dalam soket
Skor PDI = Jumlah skor seluruh gigi_
Jumlah gigi yang diperiksa
= .......................
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
DATA PERSONALIA PENELITI
1. Kepala Peneliti
1.
Nama Lengkap (disertai gelar)
Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio
2.
Jabatan Fungsional
Lektor
3.
NIP
1970514 200502 2 001
4.
NIDN
0014057901
5.
Tempat dan Tanggal Lahir
Langsa/ 14 Mei 1979
6.
Alamat Rumah
Jl. Kapten Muslim Gg. Mesjid No. 5 Medan
7.
E-mail
puput_seven@yahoo.co.id
8.
No. Telepon/ Faks
061-8458782
9.
Alamat Kantor
Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155
10. No. Telepon
061-8216131
11. Lulusan yang teah dihasilkan
Dokter Gigi
12. Mata kuliah yang diampu
Periodonsia
2. Peneliti
1.
Nama Lengkap
Usananthini a/p Chandra
2.
Status
Mahasiswa
3.
NIM
120600167
4.
Tempat dan Tanggal Lahir
Pulau Pinang/ 16 Januari 1992
5.
Alamat Rumah
Jl. Dr Mansur,Gg Sehat No 24 Citra Lestari
6.
E-mail
ushananthini6@gmail.com
7.
No. Telepon/Hp
083194327416
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian
No
1
Peralatan
Kuantitas
Harga satuan (Rp)
1 unit
Rp 185.000,-
2
3
4
Prob Periodontal
UNC 15
Kaca mulut
Sonde halfmoon
Pinset
1 unit
1 unit
1 unit
Rp31.000,Rp 20.000,Rp 35.000,-
5
Nierbeken
1 unit
Rp
Sub Total
25.000,-
Rp 296.000,-
2. Bahan Penelitian
No
1
2
3
4
5
6
7
Peralatan
Kuantitas
Sarung tangan
2 kotak
disposible
Masker
1 kotak
Celemek
2 set
Alcohol 70%
1L
Larutan Desinfektan
500 ml
Sabun cuci tangan
255ml
Tissu
4 pack
Sub Total
Harga satuan
(Rp)
Rp 56.000,-
Jumlah harga
(Rp)
Rp 112.000,-
Rp 24.000,Rp 50.000,Rp 30.000,Rp 65.000,Rp 25.000,Rp 10.000,-
Rp 24.000,Rp 100.000,Rp 30.000,Rp 65.000,Rp 25.000,Rp 40.000,Rp 396.000,-
Jumlah
Harga (Rp)
Rp 70.000,Rp 100.000,-
3. Administrasi dan lain-lain
No
Peralatan
Kuantitas
1
Fotokopi lembar
pemeriksaan
Administrasi Ethical
Clearance
Pembelian
souvenir(Sikat dan
70 set
Harga Satuan
(Rp)
Rp 1.000,-
-
-
2
3
70 unit
Rp 5.000,-
Rp 350.000,-
Universitas Sumatera Utara
pasta gigi)
4
Alat tulis
1 kotak
Sub Total
Rp 12.000,-
Rp 12.000,Rp 532.000,-
4. Total dana yang dibutuhkan
No
1
2
3
4
Keterangan
Peralatan Penelitian
Bahan Penelitian
Administrasi dan lain-lain
Biaya Tak Terduga (10%)
Total
Jumlah (Rp)
Rp 296.000,Rp 396.000,Rp 532.000,Rp 152.000,Rp 1.376.000,-
Total Biaya Penelitian Rp 1.376.000,Terbilang : “Satu Juta Tiga RatusTujuh Puluh Enam Ribu Ruppiah”
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Frequency Table
Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
9
15.0
15.0
100.0
Total
60
100.0
100.0
Pekerjaan
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Mahasiswa
27
45.0
45.0
45.0
Wiraswasta
29
48.3
48.3
93.3
PNS
4
6.7
6.7
100.0
Total
60
100.0
100.0
Jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
laki-laki
60
Percent
100.0
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
Universitas Sumatera Utara
Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan sistemik?
Cumulative
Frequency
Valid
Tidak
Percent
60
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
Apakah anda mengonsumsi kopi dan teh?
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Ya
44
73.3
73.3
73.3
Tidak
16
26.7
26.7
100.0
Total
60
100.0
100.0
Berapa sering anda mengonsumsi kopi dan teh?
Cumulative
Frequency
Valid
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang
Saya Usananthini Chandra, yang sedang menjalani program pendidikan
sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon
kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang
berjudul:“Pengaruh Merokok Terhadap Pembentukan Stein Pada Pasien
Perokok Di Instalasi Periodonsia RSGM USU”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu
dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui pembentukan stein pada
permukaan gigi akibat merokok. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan
kepada Bapak/Ibu tentang dampak merokok bagi kesehatan gigi yang akan dijelaskan
saat pemeriksaan rongga mulut dilakukan.
Bapak/Ibu sekalian, merokok dapat menyebabkan beberapa masalah dalam
rongga mulut seperti terdapat banyak stein (noda) pada gigi, banyak karang gigi yang
melekat pada gigi, gusi menjadi berdarah pada saat menyikat gigi, bahkan gigi akan
menjadi goyang sehingga memerlukan pemeliharaan kesehatan rongga mulut yang
baik.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian
kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut dan prob periodontal untuk
melihat kondisi rongga mulut dan pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit
pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter gigi di klinik ini apabila Bapak/Ibu tidak
bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan
kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasiaan data Bapak/Ibu tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silahkan menghubungi saya usananthini di nomor telepon 083194327416.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Usananthini Chandra
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : L/P
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Usananthini a/p Chandra yang berjudul “Pengaruh Merokok Terhadap
Pembentukan Stein Pada Pasien Perokok Di RSGM USU”
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mahasiswa peneliti
(Usananthini Chandra)
Medan,
Peserta Penelitian
(
)
Keterangan :*) coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
Nomor................
Lampiran 3
Tanggal:………...
INSTALASI PERIODONSIA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Pengaruh merokok terhadap pembentukan stein pada pasien perokok di
Instalasi Periodonsia RSGM USU”
A. BIODATA
No Kartu Pendaftaran :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : P/L
No Telp/Hp :
Alamat :
Pekerjaan :
Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMU/D3/S1/S2/S3
Status Perkhawinan : Menikah/Tidak Menikah
Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki:........orang
B. Lingkari Jawaban pada pertanyaan pilihan
1) Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan sistemik?
A. Ya
Universitas Sumatera Utara
B. Tidak
Bila ya, sebutkan.............................................
2) Apakah anda mengonsumi kopi dan teh?
A. Ya
B. Tidak
3)Berapa sering anda mengonsumsi kopi dan teh?
A. < 375 ml sehari
B. 375ml – 813 ml sehari
C. > 813 ml sehari
4) Apakah anda sedang memakai pesawat ortodonti?
A. Ya
B. Tidak
5) Kebiasaan merokok?
A. Ya
B. Tidak
6)Jika anda seorang perokok, berapa banyak jumlah rokok yang anda konsumsi
per hari?
A. < 10 batang rokok per hari
B. 10-20 batang rokok per hari
C. > 20 batang rokok
7) Jenis rokok yang anda konsumsi?
A. kretek
B. Tembakau
C. Kombinasi
8) Pernakah anda membuat perawatan bleaching?
A. Ya
B. Tidak
9) Sejak kapan terjadi pewarnaan gigi tersebut?
A. 6 bulan
B. 1 tahun
Universitas Sumatera Utara
C. 2 tahun
D.Jawaban lain.............
10) Pernakah anda ke dokter gigi untuk skelling/pembersihan karang gigi dalam
6 bulan terakhir?
A. Ya
B. Tidak
11) Menurut anda, mengapa terjadi pewarnaan gigi tersebut?
A. Merokok
B. Penggunaan produk kopi dan teh
C. Jawaban lain...................................
12) Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari?
A. 1 kali
B. 2 kali
C. 3 kali
D. >3kali
13) Apakah anda sedang menggunakan pasta gigi zact (anti stein)?
A. Ya
B. Tidak
14) Apakah anda mempunyai kebiasaan menyirih?
A. Ya
B. Tidak
15) Menurut anda berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi?
A. 1 tahun sekali
B. 6 bulan sekali
C. 3 bulan sekali
D. kalau sakit gigi saja
Universitas Sumatera Utara
C. Indeks Lobene Stein
Gigi rahang atas
Skor Intensitas
Palatal
Labial/Bukal
Skor Perluasan
Palatal
Labial/Bukal
11
12
13
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
Gigi Rahang Bawah
Skor intensitas
Lingual
Labial/Bukal
Skor Perluasan
Lingual
Labial/Bukal
31
32
Universitas Sumatera Utara
33
34
35
36
37
38
41
42
43
44
45
46
47
48
Kriteria skor intensitas
Kriteria skor Perluasan
0 = Tidak dijumpai stein
0 = Tidak dijumpai stein
1 = Stein ringan
1= Stein menutupi 1/32/3 perm gigi
Universitas Sumatera Utara
2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal (Indeks Periodontal Russell)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Skor
Kriteria
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kriteria Penilaian :
Universitas Sumatera Utara
0
Negatif
Tidak ada kerusakan jaringan periodontal dan
tidak ada kehilangan fungsi akibat kerusakan
jaringan pendukung
Adanya daerah yang mengalami peradangan
pada daerah gingiva bebas tetapi tidak
mengelilingi gigi
1
Gingivitis
ringan
2
Gingivitis
Ada peradangan yang mengelilingi gigi tetapi
terjadi kerusakan pada perlekatan epitel
6
Gingivitis
disertai dengan
pembentukan
poket
periodontal
Perlekatan epitel terputus, adanya poket
periodontal, fungsi pengunyahan normal, gigi
masih tetap berada pada soketnya dan tidak
adanya tilting
8
Kerusakan
periodontal
yang berat dan
kehilangan
fungsi
pengunyahan
Kemungkinan adanya gigi goyang dan
kehilangan gigi, tilting, adanya bunyi tumpul
saat dilakukan perkusi dengan logam atau gigi
terlihat tidak stabil saat berada dalam soket
Skor PDI = Jumlah skor seluruh gigi_
Jumlah gigi yang diperiksa
= .......................
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
DATA PERSONALIA PENELITI
1. Kepala Peneliti
1.
Nama Lengkap (disertai gelar)
Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp. Perio
2.
Jabatan Fungsional
Lektor
3.
NIP
1970514 200502 2 001
4.
NIDN
0014057901
5.
Tempat dan Tanggal Lahir
Langsa/ 14 Mei 1979
6.
Alamat Rumah
Jl. Kapten Muslim Gg. Mesjid No. 5 Medan
7.
puput_seven@yahoo.co.id
8.
No. Telepon/ Faks
061-8458782
9.
Alamat Kantor
Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155
10. No. Telepon
061-8216131
11. Lulusan yang teah dihasilkan
Dokter Gigi
12. Mata kuliah yang diampu
Periodonsia
2. Peneliti
1.
Nama Lengkap
Usananthini a/p Chandra
2.
Status
Mahasiswa
3.
NIM
120600167
4.
Tempat dan Tanggal Lahir
Pulau Pinang/ 16 Januari 1992
5.
Alamat Rumah
Jl. Dr Mansur,Gg Sehat No 24 Citra Lestari
6.
ushananthini6@gmail.com
7.
No. Telepon/Hp
083194327416
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian
No
1
Peralatan
Kuantitas
Harga satuan (Rp)
1 unit
Rp 185.000,-
2
3
4
Prob Periodontal
UNC 15
Kaca mulut
Sonde halfmoon
Pinset
1 unit
1 unit
1 unit
Rp31.000,Rp 20.000,Rp 35.000,-
5
Nierbeken
1 unit
Rp
Sub Total
25.000,-
Rp 296.000,-
2. Bahan Penelitian
No
1
2
3
4
5
6
7
Peralatan
Kuantitas
Sarung tangan
2 kotak
disposible
Masker
1 kotak
Celemek
2 set
Alcohol 70%
1L
Larutan Desinfektan
500 ml
Sabun cuci tangan
255ml
Tissu
4 pack
Sub Total
Harga satuan
(Rp)
Rp 56.000,-
Jumlah harga
(Rp)
Rp 112.000,-
Rp 24.000,Rp 50.000,Rp 30.000,Rp 65.000,Rp 25.000,Rp 10.000,-
Rp 24.000,Rp 100.000,Rp 30.000,Rp 65.000,Rp 25.000,Rp 40.000,Rp 396.000,-
Jumlah
Harga (Rp)
Rp 70.000,Rp 100.000,-
3. Administrasi dan lain-lain
No
Peralatan
Kuantitas
1
Fotokopi lembar
pemeriksaan
Administrasi Ethical
Clearance
Pembelian
souvenir(Sikat dan
70 set
Harga Satuan
(Rp)
Rp 1.000,-
-
-
2
3
70 unit
Rp 5.000,-
Rp 350.000,-
Universitas Sumatera Utara
pasta gigi)
4
Alat tulis
1 kotak
Sub Total
Rp 12.000,-
Rp 12.000,Rp 532.000,-
4. Total dana yang dibutuhkan
No
1
2
3
4
Keterangan
Peralatan Penelitian
Bahan Penelitian
Administrasi dan lain-lain
Biaya Tak Terduga (10%)
Total
Jumlah (Rp)
Rp 296.000,Rp 396.000,Rp 532.000,Rp 152.000,Rp 1.376.000,-
Total Biaya Penelitian Rp 1.376.000,Terbilang : “Satu Juta Tiga RatusTujuh Puluh Enam Ribu Ruppiah”
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Frequency Table
Umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
9
15.0
15.0
100.0
Total
60
100.0
100.0
Pekerjaan
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Mahasiswa
27
45.0
45.0
45.0
Wiraswasta
29
48.3
48.3
93.3
PNS
4
6.7
6.7
100.0
Total
60
100.0
100.0
Jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
laki-laki
60
Percent
100.0
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
Universitas Sumatera Utara
Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan sistemik?
Cumulative
Frequency
Valid
Tidak
Percent
60
Valid Percent
100.0
Percent
100.0
100.0
Apakah anda mengonsumsi kopi dan teh?
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Ya
44
73.3
73.3
73.3
Tidak
16
26.7
26.7
100.0
Total
60
100.0
100.0
Berapa sering anda mengonsumsi kopi dan teh?
Cumulative
Frequency
Valid