Pengaruh Merokok terhadap Pembentukan Stein sebagai Faktor Risiko Penyakit Periodontal pada Pasien Perokok di Instalasi Periodonsia RSGM FKG USU
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stein
2.1.1 Pengertian Stein
Stein gigi adalah warna yang menempel pada permukaan gigi yang biasanya
terjadi karena perlekatan warna makanan, minuman, ataupun kandungan nikotin
khususnya pyridine yang merupakan substansi penghasil stein gigi.12 Berbagai jenis
warna biasanya dapat dilihat pada permukaan gigi terutama dari margin gingiva ke
tepi insisal gigi, pada daerah mandibula pembentukan stein terjadi terutama pada
daerah servikal dan lingual.10,13 Pada dasarnya, stein gigi dapat dibagi menjadi dua
yaitu stein ekstrinsik dan stein intrinstik.9,10,11
2.1.2 Klasifikasi Stein
2.1.3 Stein Ekstrinsik
Stein ekstrinsik didefinisikan sebagai perubahan warna pada permukaan luar
struktur gigi dan disebabkan oleh agen topikal atau agen ekstrinsik seperti teh, kopi,
merokok dan sebagainya.11 Biasanya stein ekstrinsik ini terdistribusi secara
menyeluruh dan tidak hanya terjadi pada satu gigi. Stein ini dapat dilihat pada
permukaan luar gigi. Berdasarkan penyebabnya, stein ekstrinsik dapat dibagi menjadi
dua katgori yaitu stein langsung disebabkan oleh kromogen organik yang melekat
pada lapisan pelikel gigi yang disebut Acquired Pellicle.10 Merokok dan mengunyah
tembakau diketahui dapat menyebabkan stein jenis ini, demikian juga dengan
beberapa jenis minuman seperti teh dan kopi. Kategori yang kedua adalah stein tidak
langsung, stein ini dihasilkan dari interaksi kimia antara komponen penyebab stein
dengan permukaan gigi. Stein ini berhubungan dengan antiseptik kationik dan garam
metal.10,11 Perubahan Acquired Pellicle secara kimia adalah penyebab utama
terjadinya stein ekstrinstik.10,11,13
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Stein Intrinsik
Stein intrinsik adalah stein yang terjadi di dalam substansi gigi yaitu pada email
dan dentin gigi, penyebabnya adalah penumpukan atau penggabungan bahan-bahan di
dalam struktur gigi dan tidak dapat dihilangkan secara permanen yang timbul pada
periode perkembangan gigi yaitu pada masa pre-erupsi atau post-erupsi.14 Penyebab
stein intrinsik dapat dibedakan menjadi stein endogen dan stein eksogen. Stein
endogen berkembang atau berasal dari gigi dan bersifat intrinsik karena biasanya
mewarnai dentin yang terefleksi pada email. Stein eksogen dapat berkembang atau
berasal dari sumber-sumber di luar gigi, stein eksogen dapat berupa intrinsik dan
menyatu dengan struktur gigi atau ekstrinsik dan berada pada permukaan luar gigi.9,11
2.2 Klasifikasi stein ekstrinsik
2.2.1 Stein Tembakau
Penggunaan tembakau smoked seperti rokok, cerutu, atau dengan menggunakan
pipa dan juga smokless tobacco antara lain sebagai daun tembakau yang dikunyah,
daun tembakau yang dikunyah dikombinasi dengan pinang, tembakau potong kasar
yang kering yang dipertahankan di rongga mulut dengan meletakkannya di antara pipi
dan gusi akan menghasilkan deposit yang berwarna coklat tua atau hitam yang
terbentuk pada servikal gigi.8 Stein tembakau ini disebabkan oleh pembakaran yang
terdiri dari nikotin yang akan melapisi seluruh rongga mulut dan berpenetrasi pada
permukaan email gigi.10
2.2.2 Stein Hijau
Stein yang berwarna hijau yang lebih sering terjadi pada anak-anak disebabkan
oleh kebersihan mulut yang terabaikan, deposit bakteri kromogenik atau dekomposisi
hemoglobin. Komposisinya terdiri atas fungi, bakteri kromogenik, dan bakteri
Penicillium. Stein hijau biasanya terjadi pada permukaan labial gigi anterior rahang
atas.9,16
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Stein Kuning
Stein yang dihubungkan keberadaan plak dimana plak akan berwarna kekuningkuningan yang disebabkan Essential Oil dan obat kumur Phenolic.9,11
2.2.4 Stein Coklat
Stein coklat atau Brown stein adalah suatu pelikel tipis, biasanya bebas kuman
yang mengalami pigmentasi. Sering dijumpai pada permukaan bukal gigi molar
rahang atas dan permukaan lingual insisivus rahang bawah. Pembentukan stein ini
paling sering ditemui akibat minuman kopi dan teh. Oral hygiene yang buruk turut
menyebabkan stein coklat karena ketidakmampuan untuk menghilangkan bahan yang
memproduksi stein mengakibatkan akumulasi plak, kalkulus, dan partikel makanan
sehingga menyebabkan stein berwarna coklat.9,11,16
2.2.5 Stein Hitam
Stein hitam ini terdapat pada permukaan oral dan vestibular gigi dekat margin
gingiva dan berupa bercak yang difus pada permukaan proksimal. Stein ini biasanya
berupa suatu garis hitam yang tipis. Lebih sering terjadi pada individu dengan kondisi
oral higiene yang baik dan penyebabnya adalah bakteri kromogenik. Komposisinya
terdiri atas insoluble iron salt, ferric sulphide, kalsium yang tinggi dan inorganik
fosforus dimana menjadi plak gigi yang khusus.9,16
2.2.6 Stein Orange
Stein
orange
terbentuk
oleh
mikroorganisme
kromogenik,
seperti
Flavorbacterium lutesconts dan Serratia marcescense. Stein ini lebih jarang dijumpai
dibandingkan dengan stein coklat dan stein hijau. Biasanya terbentuk pada
permukaan oral dan vestibular gigi dekat margin gingiva.11
Universitas Sumatera Utara
2.3 Klasifikasi stein intrinsik endogen
2.3.1 Pewarnaan Tetrasiklin
Stein Tetrasiklin dapat mewarnai enamel gigi yang dihasilkan akibat
penembusan obat ini ke dentin dan bereaksi dengan ion kalsium pada permukaan
hydroxyl apatit. Antibiotik ini mempunyai afinitas dengan jaringan tubuh yang
termineralisasi dan diresorbsi oleh tulang dan gigi. Pewarnaan pada gigi anak terjadi
jika obat ini diberikan kepada ibu yang hamil pada trimester kedua atau ketiga.
Pewarnaan yang terjadi pada gigi adalah kuning, biru atau abu-abu kecoklatan.14,16,18
Gambar 1. Stein akibat Tetrasiklin11
2.3.2 Gangguan Perkembangan Gigi
Gangguan perkembangan gigi dapat disebabkan oleh faktor - faktor genetika
yang abnormal atau pengaruh lingkungan selama perkembangan gigi, gangguan yang
bersifat herediter karena faktor genetik dapat berupa amelogenesis imperfekta,
dimana sebagian atau seluruh email hilang karena gangguan terhadap ameloblas,
dentinogenesis imperfekta (dentin opalescent), dimana pembentukan dentin tidak
normal akibat gangguan pada lapisan odontoblas selama perkembangan gigi. Gigi
terlihat translusen atau opalesen dengan warna yang bervariasi dari abu-abu hingga
kecoklatan.9,11,17
Universitas Sumatera Utara
Fluorisasi
gigi
dikarakterisasikan
sebagai
14
hipomineralisasi pada masa maturasi email.
pewarnaan
enamel
akibat
Proses terjadinya fluorosis gigi dapat
disebabkan karena terjadinya hipomineralisasi email akibat terlalu banyak menelan
ion fluoride dari air minum, pasta gigi atau obat kumur-kumur selama periode
mineralisasi.17 Perubahan bentuk email adalah akibat dari keracunan pada saat
pembentukan ameloblas ketika gigi erupsi, terlihat white spot atau daerah-daerah
yang kemudian akan terwarnai oleh pigmen oral dan tampak berwarna coklat muda
atau coklat tua. Pengaruh yang lebih parah dari kelebihan fluor selama perkembangan
gigi adalah terbentuknya retakan atau lubang-lubang pewarnaan yang berpusat di
sini.11,17
Gambar 2. Stein akibat amelogenesis imperfekta11
2.3.3 Stein Intrinsik eksogen
Perak amalgam dapat memberi warna abu-abu kehitaman pada stuktur gigi di
sekitar restorasi, ion-ion logam berpindah dari tambalan amalgam ke dalam email dan
dentin. Ion-ion perak, timah, dan merkuri akan berkontak dengan debris pada batas
gigi dan tambalan dan membentuk sulfide, dimana sulfida adalah bahan korosi yang
dilepaskan dari tambalan amalgam menyebabkan stein gigi. Bahan restorasi seperti
resin komposit dan glass ionomer cement dapat memberi pewarnaan coklat
kekuningan pada gigi.11,14,21
Universitas Sumatera Utara
Medikamen intrakanal juga menyebabkan stein intrinsik pada dentin akibat
penggunaan sealant saluran akar yaitu phenol dan iodoform yang berkontak langsung
pada dentin, sehingga dapat mengakibatkan penetrasi dan oxidasi bahan sealant
tersebut dalam dentin gigi. Bahan ini dapat memberi stein berwarna abu-abu
kecoklatan.11
2.4 Merokok
2.4.1 Bahan kimia rokok
Rokok merupakan benda yang berbentuk silinder dan terbentuk dari kertas
berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan
diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah. Rokok
dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asapnya dapat dihirup
lewat mulut pada ujung lainnya.12 Merokok merupakan salah satu faktor penyebab
terjadinya kelainan rongga mulut seperti penyakit periodontal.25,26 Rokok merupakan
gabungan dari bahan-bahan kimia. Satu batang rokok yang dibakar, akan
mengeluarkan 4000 bahan kimia. Rokok menghasilkan suatu pembakaran yang tidak
sempurna yang dapat diendapkan dalam tubuh ketika dihisap.4 Secara umum
komponen rokok dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu komponen gas
(92%) dan komponen padat atau partikel (8%). Nikotin, gas karbonmonoksida,
nitrogen oksida, hidrogen sianida, amoniak, akrolein, asetilen, benzaldehid, urethan,
benzen, methanol, kumarin, 4-etilkatekol, ortokresol dan perylene adalah sebagian
dari beribu-ribu zat di dalam rokok. Komponen gas asap rokok adalah
karbonmonoksida, amoniak, asam hidrosianat, nitrogen oksida dan formaldehid.
Partikelnya berupa tar, indol, nikotin, karbarzol dan kresol.5,22
Terdapat 3 bahan kimia utama yang berbahaya yaitu tar, nikotin dan karbon
monoksida.24 Nikotin berbentuk cairan, tidak berwarna namun dapat menyebabkan
warna kecokelatan akibat asap tembakau dari rokok, merupakan basa yang mudah
menguap yang dapat meningkatkan tekanan darah, menimbulkan penyempitan
pembuluh darah tepi dan menyebabkan ketagihan dan ketergantungan pada
pemakainya. Kadar nikotin 4-6 mg yang diisap oleh orang dewasa setiap hari sudah
Universitas Sumatera Utara
dapat membuat seseorang ketagihan. Tar merupakan bagian partikel rokok setelah
kandungan nikotin dan zat kimia lain yang karsinogenik. Pada saat rokok dihisap, tar
masuk ke dalam rongga mulut sebagai uap padat asap rokok. Setelah dingin akan
menjadi padat dan membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi.
Karbonmonoksida merupakan gas beracun yang tidak berwarna dan terdapat pada
rokok dengan kandungan 2%-6% yang bersifat toksis.19 Gas karbonmonoksida dalam
rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem
pertukaran haemoglobin. Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan haemoglobin
sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap
haemoglobin.22
2.4.2 Efek rokok terhadap jaringan periodontal
2.4.2.1 Perubahan pada Vaskularisasi dan Perdarahan Gingiva
Efek samping tembakau pada jaringan periodontal berhubungan erat dengan
kuantitas konsumsi merokok per hari dan lamanya merokok. Terjadi perubahan
vaskularisasi, yaitu nikotin sebagai hasil pembakaran merokok dapat menyebabkan
vasokontriksi.2,8,26 Perubahan vaskularisasi darah adalah suatu manifestasi terjadinya
inflamasi gingiva karena terjadinya penurunan aliran darah. Nikotin pada rokok
merangsang ganglia simpatetik untuk memproduksi neurotransmitter termasuk
katekolamin. Hal ini memengaruhi alpha reseptor pada pembuluh darah dan
menyebabkan vasokontriksi.2,29 Laxman menyatakan bahwa perokok mengalami
perdarahan gingiva lebih sedikit dibandingkan dari non perokok.32
Perdarahan pada gingiva adalah gejala utama terjadinya gingivitis. Merokok
dapat juga mengakibatkan vasodilatasi tergantung pada intensitas merokok tembakau
atau penyerapan nikotin. Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
yang merusak pembuluh darah gingiva dan mengurangi jumlah oksigen, sehingga
mengakibatkan terjadinya perdarahan saat probing.28,30,31
Universitas Sumatera Utara
2.4.2.2 Perubahan mekanisme Imunitas
Mekanisme imunitas umumnya merupakan respon protektif pejamu terhadap
kehadiran substansi asing seperti bakteri atau virus. Asap rokok bisa memperlemah
kemampuan khemotaksis dan fagositosis netrofil pada para perokok dimana
kandungan nikotin rokok dapat memperlemah kemampuan fagositosis, menekan
proliferasi osteoblas dan kemungkinan juga mengurangi aliran darah ke gingiva.34
Merokok juga menyebabkan penurunan antibodi dalam saliva, yang berguna untuk
menetralisir bakteri dalam rongga mulut, sehingga terjadi gangguan fungsi sel-sel
pertahanan tubuh. Potensial reduksi-oksidasi pada regio gingiva dan rongga mulut
menurun akibat merokok. Hal tersebut berpengaruh terhadap peningkatan jumlah
bakteri anaerob dalam rongga mulut. Penurunan fungsi antibodi saliva, disertai
dengan meningkatnya jumlah bakteri anaerob rongga mulut, menimbulkan rongga
mulut rentan terserang infeksi.22,25
2.4.2.3 Penumpukan Plak dan Kalkulus
Tar dapat mengendap pada permukaan gigi sehingga permukaannya menjadi
kasar dan mempermudah perlekatan plak. Asap rokok yang dihasilkan dari tembakau
mengandung fenol dan sianida yang memberikan sifat toksik dimana zat ini
memperhambat penyerapan oksigen dalam tubuh. Merokok dapat meningkatkan plak
bakteri anaerob akibat penurunan potensi reduksi - oksidasi.2,27 Secara statistik, ada
peningkatan yang signifikan pada proporsi bakteri Gram positif beralih ke bakteri
Gram negatif dalam 3 hari pada plak seseorang perokok dibanding dengan bukan
perokok.2 Perokok memiliki akumulasi kalkulus yang lebih banyak dibandingkan
bukan perokok. Hal ini disebabkan oleh pH asap rokok yang dihirup dan terpapar
dalam rongga mulut2,35 Pembentukan kalkulus lebih banyak pada perokok mungkin
disebabkan karena laju aliran saliva yang meningkat. Konsentrasi kalsium meningkat
dalam saliva perokok.35 Pada beberapa penelitian, terdapat 90% kalkulus
supragingiva pada gigi
rahang bawah yang berdekatan dengan kelenjar saliva
sublingual dan submandibular. Komposisi kalkulus subgingiva dan supragingiva
Universitas Sumatera Utara
berbeda hanya pada rasio kalsium dan ion fosfat dimana kalkulus supragingiva
memiliki lebih konsentrasi kalsium dan akumulasi sodium yang lebih.23,34
2.5 Indeks Lobene Stein
Indeks Lobene Stein adalah indeks untuk mengevaluasi stein gigi berdasarkan
dua kategori yaitu intensitas dan perluasan stein pada permukaan labial gigi anterior
rahang atas dan rahang bawah.18 Permukaan gigi dapat dibagi menjadi dua bagian
yaitu gingival region (daerah gingiva) dan body region (permukaan gigi). Bagian
gingiva diukur dari margin gingiva bebas sampai ke papila interdental. Permukaan
gigi diukur pada permukaan labial dengan pemberian skor pada intensitas stein yaitu
0 (tidak dijumpai stein), 1 (stein ringan), 2 (stein sedang), 3 (stein berat). Berdasarkan
perluasan stein, pemberian skor adalah 0 (tidak dijumpai stein), 1 (stein menutupi
tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi), 2 (stein menutupi > 1/3 tetapi belum sampai
2/3 permukaan gigi).18,20
2.6 Efek Merokok Terhadap Pembentukan Stein
Merokok tembakau memiliki banyak bahan kimia yang dapat diabsorpsi pada
permukaan mukosa dan pada permukaan email gigi perokok sehingga dapat
mengakibatkan stein berwarna coklat dan hitam.2,13 Stein merupakan masalah estetik
dan tidak menyebabkan peradangan pada gingiva. Penggunaan produk tembakau, teh,
kopi, obat kumur tertentu dan pigmen di dalam makanan menyebabkan terbentuknya
stein.
Stein akibat pemakaian produk-produk tersebut menghasilkan permukaan yang
kasar sehingga sisa makanan dan bakteri mudah melekat yang akhirnya membentuk
plak.34 Apabila tidak dibersihkan, plak akan mengeras dan membentuk kalkulus,
akibatnya gusi mudah berdarah, gigi mudah goyang, dan tanggal. Stein pada gigi
dapat terjadi dengan tiga cara : (1) stein melekat langsung pada permukaan, (2) stein
terjabak di dalam kalkulus dan deposit lunak, dan (3) stein bergabung dengan struktur
gigi atau material restoratif.33 Menurut Cynthia dkk, nikotin dari tembakau tidak
Universitas Sumatera Utara
memiliki warna tetapi berubah menjadi warna kekuningan apabila berkontak dengan
oksigen. Apabila asap rokok dihirup oleh perokok, permukaan jaringan lunak dan
jaringan keras mulut dilapisi oleh tar dan nikotin dari asap rokok tembakau sehingga
nikotin dapat berpenetrasi pada setiap sudut dan celah gigi yang mengakibatkan
terjadinya stein gigi.10
Rongga mulut yang terdiri dari jaringan keras dan jaringan lunak dilapisi
dengaan pelikel. Deposit tersisa yang terbentuk setelah permukaan gigi yang telah
dibersihkan disebut “Acquired Pelikel”. Pelikel ini terutama terdiri dari glikoprotein,
enzim, fosfoprotein dan molekul lain yang membantu perlekatan bakteri. Apabila
asap rokok berkontak dengan pelikel ini, terjadi reaksi antara kandungan asap rokok
dan pelikel sehingga terjadi adhesi dengan komponen reseptor seperti protein,
glikoprotein atau polisakarida.13,35 Proses pembentukan stein pada gigi dapat
disebabkan oleh retensi komponen tar dan nikotin dari asap rokok dan reaksi kimia
antara acetaldehyde dari asap rokok tembakau dengan kelompok amino yang terdapat
dalam pelikel yaitu glikoprotein pada permukaan gigi perokok.13
Gambar 3. Stein akibat merokok9
Universitas Sumatera Utara
2.7 Kerangka Teori
Merokok
Klasifikasi Perokok:
Komponen Rokok :
Frekuensi
Ringan, Sedang,
Tar, Nikotin, Gas
Merokok ↑
Berat
Karbon Monoksida
(CO)
Stein ↑
Stein Intrinsik
-Eksogen
-Endogen
Stein Ekstrinsik
Plak ↑
Universitas Sumatera Utara
Kerangka Konsep
Variabel bebas
-Perokok ringan
-Perokok sedang
-Perokok berat
Variabel terkendali
-Usia
-Jenis Kelamin
Variabel Tergantung
-Stein gigi
-Indeks Lobene Stein
-Indeks Periodontal Russell
Variabel tidak
terkendali
-Jenis rokok
-Waktu merokok
-Pekerjaan
-Tingkat Pendidikan
-Tingkat Ekonomi
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stein
2.1.1 Pengertian Stein
Stein gigi adalah warna yang menempel pada permukaan gigi yang biasanya
terjadi karena perlekatan warna makanan, minuman, ataupun kandungan nikotin
khususnya pyridine yang merupakan substansi penghasil stein gigi.12 Berbagai jenis
warna biasanya dapat dilihat pada permukaan gigi terutama dari margin gingiva ke
tepi insisal gigi, pada daerah mandibula pembentukan stein terjadi terutama pada
daerah servikal dan lingual.10,13 Pada dasarnya, stein gigi dapat dibagi menjadi dua
yaitu stein ekstrinsik dan stein intrinstik.9,10,11
2.1.2 Klasifikasi Stein
2.1.3 Stein Ekstrinsik
Stein ekstrinsik didefinisikan sebagai perubahan warna pada permukaan luar
struktur gigi dan disebabkan oleh agen topikal atau agen ekstrinsik seperti teh, kopi,
merokok dan sebagainya.11 Biasanya stein ekstrinsik ini terdistribusi secara
menyeluruh dan tidak hanya terjadi pada satu gigi. Stein ini dapat dilihat pada
permukaan luar gigi. Berdasarkan penyebabnya, stein ekstrinsik dapat dibagi menjadi
dua katgori yaitu stein langsung disebabkan oleh kromogen organik yang melekat
pada lapisan pelikel gigi yang disebut Acquired Pellicle.10 Merokok dan mengunyah
tembakau diketahui dapat menyebabkan stein jenis ini, demikian juga dengan
beberapa jenis minuman seperti teh dan kopi. Kategori yang kedua adalah stein tidak
langsung, stein ini dihasilkan dari interaksi kimia antara komponen penyebab stein
dengan permukaan gigi. Stein ini berhubungan dengan antiseptik kationik dan garam
metal.10,11 Perubahan Acquired Pellicle secara kimia adalah penyebab utama
terjadinya stein ekstrinstik.10,11,13
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Stein Intrinsik
Stein intrinsik adalah stein yang terjadi di dalam substansi gigi yaitu pada email
dan dentin gigi, penyebabnya adalah penumpukan atau penggabungan bahan-bahan di
dalam struktur gigi dan tidak dapat dihilangkan secara permanen yang timbul pada
periode perkembangan gigi yaitu pada masa pre-erupsi atau post-erupsi.14 Penyebab
stein intrinsik dapat dibedakan menjadi stein endogen dan stein eksogen. Stein
endogen berkembang atau berasal dari gigi dan bersifat intrinsik karena biasanya
mewarnai dentin yang terefleksi pada email. Stein eksogen dapat berkembang atau
berasal dari sumber-sumber di luar gigi, stein eksogen dapat berupa intrinsik dan
menyatu dengan struktur gigi atau ekstrinsik dan berada pada permukaan luar gigi.9,11
2.2 Klasifikasi stein ekstrinsik
2.2.1 Stein Tembakau
Penggunaan tembakau smoked seperti rokok, cerutu, atau dengan menggunakan
pipa dan juga smokless tobacco antara lain sebagai daun tembakau yang dikunyah,
daun tembakau yang dikunyah dikombinasi dengan pinang, tembakau potong kasar
yang kering yang dipertahankan di rongga mulut dengan meletakkannya di antara pipi
dan gusi akan menghasilkan deposit yang berwarna coklat tua atau hitam yang
terbentuk pada servikal gigi.8 Stein tembakau ini disebabkan oleh pembakaran yang
terdiri dari nikotin yang akan melapisi seluruh rongga mulut dan berpenetrasi pada
permukaan email gigi.10
2.2.2 Stein Hijau
Stein yang berwarna hijau yang lebih sering terjadi pada anak-anak disebabkan
oleh kebersihan mulut yang terabaikan, deposit bakteri kromogenik atau dekomposisi
hemoglobin. Komposisinya terdiri atas fungi, bakteri kromogenik, dan bakteri
Penicillium. Stein hijau biasanya terjadi pada permukaan labial gigi anterior rahang
atas.9,16
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Stein Kuning
Stein yang dihubungkan keberadaan plak dimana plak akan berwarna kekuningkuningan yang disebabkan Essential Oil dan obat kumur Phenolic.9,11
2.2.4 Stein Coklat
Stein coklat atau Brown stein adalah suatu pelikel tipis, biasanya bebas kuman
yang mengalami pigmentasi. Sering dijumpai pada permukaan bukal gigi molar
rahang atas dan permukaan lingual insisivus rahang bawah. Pembentukan stein ini
paling sering ditemui akibat minuman kopi dan teh. Oral hygiene yang buruk turut
menyebabkan stein coklat karena ketidakmampuan untuk menghilangkan bahan yang
memproduksi stein mengakibatkan akumulasi plak, kalkulus, dan partikel makanan
sehingga menyebabkan stein berwarna coklat.9,11,16
2.2.5 Stein Hitam
Stein hitam ini terdapat pada permukaan oral dan vestibular gigi dekat margin
gingiva dan berupa bercak yang difus pada permukaan proksimal. Stein ini biasanya
berupa suatu garis hitam yang tipis. Lebih sering terjadi pada individu dengan kondisi
oral higiene yang baik dan penyebabnya adalah bakteri kromogenik. Komposisinya
terdiri atas insoluble iron salt, ferric sulphide, kalsium yang tinggi dan inorganik
fosforus dimana menjadi plak gigi yang khusus.9,16
2.2.6 Stein Orange
Stein
orange
terbentuk
oleh
mikroorganisme
kromogenik,
seperti
Flavorbacterium lutesconts dan Serratia marcescense. Stein ini lebih jarang dijumpai
dibandingkan dengan stein coklat dan stein hijau. Biasanya terbentuk pada
permukaan oral dan vestibular gigi dekat margin gingiva.11
Universitas Sumatera Utara
2.3 Klasifikasi stein intrinsik endogen
2.3.1 Pewarnaan Tetrasiklin
Stein Tetrasiklin dapat mewarnai enamel gigi yang dihasilkan akibat
penembusan obat ini ke dentin dan bereaksi dengan ion kalsium pada permukaan
hydroxyl apatit. Antibiotik ini mempunyai afinitas dengan jaringan tubuh yang
termineralisasi dan diresorbsi oleh tulang dan gigi. Pewarnaan pada gigi anak terjadi
jika obat ini diberikan kepada ibu yang hamil pada trimester kedua atau ketiga.
Pewarnaan yang terjadi pada gigi adalah kuning, biru atau abu-abu kecoklatan.14,16,18
Gambar 1. Stein akibat Tetrasiklin11
2.3.2 Gangguan Perkembangan Gigi
Gangguan perkembangan gigi dapat disebabkan oleh faktor - faktor genetika
yang abnormal atau pengaruh lingkungan selama perkembangan gigi, gangguan yang
bersifat herediter karena faktor genetik dapat berupa amelogenesis imperfekta,
dimana sebagian atau seluruh email hilang karena gangguan terhadap ameloblas,
dentinogenesis imperfekta (dentin opalescent), dimana pembentukan dentin tidak
normal akibat gangguan pada lapisan odontoblas selama perkembangan gigi. Gigi
terlihat translusen atau opalesen dengan warna yang bervariasi dari abu-abu hingga
kecoklatan.9,11,17
Universitas Sumatera Utara
Fluorisasi
gigi
dikarakterisasikan
sebagai
14
hipomineralisasi pada masa maturasi email.
pewarnaan
enamel
akibat
Proses terjadinya fluorosis gigi dapat
disebabkan karena terjadinya hipomineralisasi email akibat terlalu banyak menelan
ion fluoride dari air minum, pasta gigi atau obat kumur-kumur selama periode
mineralisasi.17 Perubahan bentuk email adalah akibat dari keracunan pada saat
pembentukan ameloblas ketika gigi erupsi, terlihat white spot atau daerah-daerah
yang kemudian akan terwarnai oleh pigmen oral dan tampak berwarna coklat muda
atau coklat tua. Pengaruh yang lebih parah dari kelebihan fluor selama perkembangan
gigi adalah terbentuknya retakan atau lubang-lubang pewarnaan yang berpusat di
sini.11,17
Gambar 2. Stein akibat amelogenesis imperfekta11
2.3.3 Stein Intrinsik eksogen
Perak amalgam dapat memberi warna abu-abu kehitaman pada stuktur gigi di
sekitar restorasi, ion-ion logam berpindah dari tambalan amalgam ke dalam email dan
dentin. Ion-ion perak, timah, dan merkuri akan berkontak dengan debris pada batas
gigi dan tambalan dan membentuk sulfide, dimana sulfida adalah bahan korosi yang
dilepaskan dari tambalan amalgam menyebabkan stein gigi. Bahan restorasi seperti
resin komposit dan glass ionomer cement dapat memberi pewarnaan coklat
kekuningan pada gigi.11,14,21
Universitas Sumatera Utara
Medikamen intrakanal juga menyebabkan stein intrinsik pada dentin akibat
penggunaan sealant saluran akar yaitu phenol dan iodoform yang berkontak langsung
pada dentin, sehingga dapat mengakibatkan penetrasi dan oxidasi bahan sealant
tersebut dalam dentin gigi. Bahan ini dapat memberi stein berwarna abu-abu
kecoklatan.11
2.4 Merokok
2.4.1 Bahan kimia rokok
Rokok merupakan benda yang berbentuk silinder dan terbentuk dari kertas
berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan
diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah. Rokok
dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asapnya dapat dihirup
lewat mulut pada ujung lainnya.12 Merokok merupakan salah satu faktor penyebab
terjadinya kelainan rongga mulut seperti penyakit periodontal.25,26 Rokok merupakan
gabungan dari bahan-bahan kimia. Satu batang rokok yang dibakar, akan
mengeluarkan 4000 bahan kimia. Rokok menghasilkan suatu pembakaran yang tidak
sempurna yang dapat diendapkan dalam tubuh ketika dihisap.4 Secara umum
komponen rokok dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu komponen gas
(92%) dan komponen padat atau partikel (8%). Nikotin, gas karbonmonoksida,
nitrogen oksida, hidrogen sianida, amoniak, akrolein, asetilen, benzaldehid, urethan,
benzen, methanol, kumarin, 4-etilkatekol, ortokresol dan perylene adalah sebagian
dari beribu-ribu zat di dalam rokok. Komponen gas asap rokok adalah
karbonmonoksida, amoniak, asam hidrosianat, nitrogen oksida dan formaldehid.
Partikelnya berupa tar, indol, nikotin, karbarzol dan kresol.5,22
Terdapat 3 bahan kimia utama yang berbahaya yaitu tar, nikotin dan karbon
monoksida.24 Nikotin berbentuk cairan, tidak berwarna namun dapat menyebabkan
warna kecokelatan akibat asap tembakau dari rokok, merupakan basa yang mudah
menguap yang dapat meningkatkan tekanan darah, menimbulkan penyempitan
pembuluh darah tepi dan menyebabkan ketagihan dan ketergantungan pada
pemakainya. Kadar nikotin 4-6 mg yang diisap oleh orang dewasa setiap hari sudah
Universitas Sumatera Utara
dapat membuat seseorang ketagihan. Tar merupakan bagian partikel rokok setelah
kandungan nikotin dan zat kimia lain yang karsinogenik. Pada saat rokok dihisap, tar
masuk ke dalam rongga mulut sebagai uap padat asap rokok. Setelah dingin akan
menjadi padat dan membentuk endapan berwarna coklat pada permukaan gigi.
Karbonmonoksida merupakan gas beracun yang tidak berwarna dan terdapat pada
rokok dengan kandungan 2%-6% yang bersifat toksis.19 Gas karbonmonoksida dalam
rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem
pertukaran haemoglobin. Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan haemoglobin
sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap
haemoglobin.22
2.4.2 Efek rokok terhadap jaringan periodontal
2.4.2.1 Perubahan pada Vaskularisasi dan Perdarahan Gingiva
Efek samping tembakau pada jaringan periodontal berhubungan erat dengan
kuantitas konsumsi merokok per hari dan lamanya merokok. Terjadi perubahan
vaskularisasi, yaitu nikotin sebagai hasil pembakaran merokok dapat menyebabkan
vasokontriksi.2,8,26 Perubahan vaskularisasi darah adalah suatu manifestasi terjadinya
inflamasi gingiva karena terjadinya penurunan aliran darah. Nikotin pada rokok
merangsang ganglia simpatetik untuk memproduksi neurotransmitter termasuk
katekolamin. Hal ini memengaruhi alpha reseptor pada pembuluh darah dan
menyebabkan vasokontriksi.2,29 Laxman menyatakan bahwa perokok mengalami
perdarahan gingiva lebih sedikit dibandingkan dari non perokok.32
Perdarahan pada gingiva adalah gejala utama terjadinya gingivitis. Merokok
dapat juga mengakibatkan vasodilatasi tergantung pada intensitas merokok tembakau
atau penyerapan nikotin. Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
yang merusak pembuluh darah gingiva dan mengurangi jumlah oksigen, sehingga
mengakibatkan terjadinya perdarahan saat probing.28,30,31
Universitas Sumatera Utara
2.4.2.2 Perubahan mekanisme Imunitas
Mekanisme imunitas umumnya merupakan respon protektif pejamu terhadap
kehadiran substansi asing seperti bakteri atau virus. Asap rokok bisa memperlemah
kemampuan khemotaksis dan fagositosis netrofil pada para perokok dimana
kandungan nikotin rokok dapat memperlemah kemampuan fagositosis, menekan
proliferasi osteoblas dan kemungkinan juga mengurangi aliran darah ke gingiva.34
Merokok juga menyebabkan penurunan antibodi dalam saliva, yang berguna untuk
menetralisir bakteri dalam rongga mulut, sehingga terjadi gangguan fungsi sel-sel
pertahanan tubuh. Potensial reduksi-oksidasi pada regio gingiva dan rongga mulut
menurun akibat merokok. Hal tersebut berpengaruh terhadap peningkatan jumlah
bakteri anaerob dalam rongga mulut. Penurunan fungsi antibodi saliva, disertai
dengan meningkatnya jumlah bakteri anaerob rongga mulut, menimbulkan rongga
mulut rentan terserang infeksi.22,25
2.4.2.3 Penumpukan Plak dan Kalkulus
Tar dapat mengendap pada permukaan gigi sehingga permukaannya menjadi
kasar dan mempermudah perlekatan plak. Asap rokok yang dihasilkan dari tembakau
mengandung fenol dan sianida yang memberikan sifat toksik dimana zat ini
memperhambat penyerapan oksigen dalam tubuh. Merokok dapat meningkatkan plak
bakteri anaerob akibat penurunan potensi reduksi - oksidasi.2,27 Secara statistik, ada
peningkatan yang signifikan pada proporsi bakteri Gram positif beralih ke bakteri
Gram negatif dalam 3 hari pada plak seseorang perokok dibanding dengan bukan
perokok.2 Perokok memiliki akumulasi kalkulus yang lebih banyak dibandingkan
bukan perokok. Hal ini disebabkan oleh pH asap rokok yang dihirup dan terpapar
dalam rongga mulut2,35 Pembentukan kalkulus lebih banyak pada perokok mungkin
disebabkan karena laju aliran saliva yang meningkat. Konsentrasi kalsium meningkat
dalam saliva perokok.35 Pada beberapa penelitian, terdapat 90% kalkulus
supragingiva pada gigi
rahang bawah yang berdekatan dengan kelenjar saliva
sublingual dan submandibular. Komposisi kalkulus subgingiva dan supragingiva
Universitas Sumatera Utara
berbeda hanya pada rasio kalsium dan ion fosfat dimana kalkulus supragingiva
memiliki lebih konsentrasi kalsium dan akumulasi sodium yang lebih.23,34
2.5 Indeks Lobene Stein
Indeks Lobene Stein adalah indeks untuk mengevaluasi stein gigi berdasarkan
dua kategori yaitu intensitas dan perluasan stein pada permukaan labial gigi anterior
rahang atas dan rahang bawah.18 Permukaan gigi dapat dibagi menjadi dua bagian
yaitu gingival region (daerah gingiva) dan body region (permukaan gigi). Bagian
gingiva diukur dari margin gingiva bebas sampai ke papila interdental. Permukaan
gigi diukur pada permukaan labial dengan pemberian skor pada intensitas stein yaitu
0 (tidak dijumpai stein), 1 (stein ringan), 2 (stein sedang), 3 (stein berat). Berdasarkan
perluasan stein, pemberian skor adalah 0 (tidak dijumpai stein), 1 (stein menutupi
tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi), 2 (stein menutupi > 1/3 tetapi belum sampai
2/3 permukaan gigi).18,20
2.6 Efek Merokok Terhadap Pembentukan Stein
Merokok tembakau memiliki banyak bahan kimia yang dapat diabsorpsi pada
permukaan mukosa dan pada permukaan email gigi perokok sehingga dapat
mengakibatkan stein berwarna coklat dan hitam.2,13 Stein merupakan masalah estetik
dan tidak menyebabkan peradangan pada gingiva. Penggunaan produk tembakau, teh,
kopi, obat kumur tertentu dan pigmen di dalam makanan menyebabkan terbentuknya
stein.
Stein akibat pemakaian produk-produk tersebut menghasilkan permukaan yang
kasar sehingga sisa makanan dan bakteri mudah melekat yang akhirnya membentuk
plak.34 Apabila tidak dibersihkan, plak akan mengeras dan membentuk kalkulus,
akibatnya gusi mudah berdarah, gigi mudah goyang, dan tanggal. Stein pada gigi
dapat terjadi dengan tiga cara : (1) stein melekat langsung pada permukaan, (2) stein
terjabak di dalam kalkulus dan deposit lunak, dan (3) stein bergabung dengan struktur
gigi atau material restoratif.33 Menurut Cynthia dkk, nikotin dari tembakau tidak
Universitas Sumatera Utara
memiliki warna tetapi berubah menjadi warna kekuningan apabila berkontak dengan
oksigen. Apabila asap rokok dihirup oleh perokok, permukaan jaringan lunak dan
jaringan keras mulut dilapisi oleh tar dan nikotin dari asap rokok tembakau sehingga
nikotin dapat berpenetrasi pada setiap sudut dan celah gigi yang mengakibatkan
terjadinya stein gigi.10
Rongga mulut yang terdiri dari jaringan keras dan jaringan lunak dilapisi
dengaan pelikel. Deposit tersisa yang terbentuk setelah permukaan gigi yang telah
dibersihkan disebut “Acquired Pelikel”. Pelikel ini terutama terdiri dari glikoprotein,
enzim, fosfoprotein dan molekul lain yang membantu perlekatan bakteri. Apabila
asap rokok berkontak dengan pelikel ini, terjadi reaksi antara kandungan asap rokok
dan pelikel sehingga terjadi adhesi dengan komponen reseptor seperti protein,
glikoprotein atau polisakarida.13,35 Proses pembentukan stein pada gigi dapat
disebabkan oleh retensi komponen tar dan nikotin dari asap rokok dan reaksi kimia
antara acetaldehyde dari asap rokok tembakau dengan kelompok amino yang terdapat
dalam pelikel yaitu glikoprotein pada permukaan gigi perokok.13
Gambar 3. Stein akibat merokok9
Universitas Sumatera Utara
2.7 Kerangka Teori
Merokok
Klasifikasi Perokok:
Komponen Rokok :
Frekuensi
Ringan, Sedang,
Tar, Nikotin, Gas
Merokok ↑
Berat
Karbon Monoksida
(CO)
Stein ↑
Stein Intrinsik
-Eksogen
-Endogen
Stein Ekstrinsik
Plak ↑
Universitas Sumatera Utara
Kerangka Konsep
Variabel bebas
-Perokok ringan
-Perokok sedang
-Perokok berat
Variabel terkendali
-Usia
-Jenis Kelamin
Variabel Tergantung
-Stein gigi
-Indeks Lobene Stein
-Indeks Periodontal Russell
Variabel tidak
terkendali
-Jenis rokok
-Waktu merokok
-Pekerjaan
-Tingkat Pendidikan
-Tingkat Ekonomi
Universitas Sumatera Utara