Efektivitas Terapi Dressing Madu pada Proses Penyembuhan Ulkus Dekubitus

39

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi
salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Mikroorganisme pada Ulkus Dekubitus di Instalasi Rawat Inap dan ICU
RSUP H. Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui
gambaran mikroorganisme pada ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus atau luka
tekan adalah luka yang disebabkan oleh tekanan yang terus menerus dalam
jangka waktu yang lama yang sering dijumpai pada daerah penonjolan tulang.
Pada luka tekan dapat terjadi komplikasi berupa infeksi sistemik diakibatkan oleh

mikroorganisme. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberi
pemahaman kepada masyarakat mengenai pentingnya perawatan luka untuk
mencegah keparahan klinis luka tekan. Pertama saya sebagai klinisi akan
melakukan pemeriksaan terhadap luka tekan yang diderita pasien. Kemudian

Universitas Sumatera Utara

40

dilakukan pengambilan cairan ulkus dengan menggunakan alat yang disebut
swab transport, untuk diperiksakan ke laboratorium mikrobiologi.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini,

maka

saya

akan


melakukan

tanya

jawab

terhadap

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan
maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.
Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan,
silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081362871141, atau di alamat di
Jalan Karya Kasih. Komplek Griya Karya Kasih No.16. Medan.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Sebagai tanda
terimakasih, saya akan memberikan 2 tube obat oles untuk luka tekan kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini

adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah
jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk
melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.

Universitas Sumatera Utara

41

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

42


LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin :
Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai

penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan,

2016
Peserta penelitian/Wali
(

)

Universitas Sumatera Utara

43

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

Nomor catatan medik

:

IDENTITAS
Nama

:

Alamat

:


Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

1. Laki-laki

:
2. Perempuan

Pendidikan Terakhir :

Status Perkawinan

:

1. Menikah

2. Tidak Menikah

3. Cerai

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

 Lama menderita ulkus dekubitus :
 Perawatan pada ulkus :
 Riwayat pergerakan : Pasien terbaring / dapat duduk


Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :

Universitas Sumatera Utara

44

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisata
Keadaan umum

:




Kesadaran

:



Gizi

:



Tekanan darah

:



Frekuensi nadi


:



Suhu

:



Frekuensi pernafasan :

Status dermatologikus


Lokasi

:



Efloresensi

:

Ukuran

:

Jumlah eksudat:
Jenis Jaringan :


Penilaian derajat ulkus berdasarkan derajat NPUAP:

DIAGNOSIS KERJA

:

PENATALAKSANAAN

:

HASIL BIAKAN

:

Universitas Sumatera Utara

45

LAMPIRAN 4

Universitas Sumatera Utara

46

LAMPIRAN 5

Hasil SPSS

Usia (tahun)
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

=60

15

51,7

51,7

100,0

Total

29

100,0

100,0

Descriptives
Statistic
Umur (tahun)

Mean

58,28

95% Confidence Interval for

Lower Bound

52,15

Mean

Upper Bound

64,40

5% Trimmed Mean

59,04

Median

60,00

Variance
Std. Deviation

16,102
19

Maximum

81

Range

62

Interquartile Range

20

Kurtosis

2,990

259,278

Minimum

Skewness

Std. Error

-,750

,434

,135

,845

Universitas Sumatera Utara

47

Jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Laki-laki

11

37,9

37,9

37,9

Perempuan

18

62,1

62,1

100,0

Total

29

100,0

100,0

Mikroorganisme
Cumulative
Frequency
Valid

Acinetobacter baumannii

Percent

Valid Percent

Percent

20

69,0

69,0

69,0

Klebsiella pneumoni

2

6,9

6,9

75,9

Pseudomonas aeruginosa

3

10,3

10,3

86,2

Proteus mirabilis

1

3,4

3,4

89,7

Enterococcus fecali

1

3,4

3,4

93,1

Staphylococcus lentus

1

3,4

3,4

96,6

Aeromonas hydrapylla

1

3,4

3,4

100,0

29

100,0

100,0

Total

Gram
Frequency
Valid

Gram negatif
Gram positif
Total

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

26

89,8

89,8

89,8

3

10,2

10,2

100,0

29

100,0

100,0

Universitas Sumatera Utara

48

Lokasi
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Vertebralis

1

3,4

3,4

3,4

Lumbal

1

3,4

3,4

6,9

Sakral

15

51,7

51,7

58,6

Gluteal

11

37,9

37,9

96,6

1

3,4

3,4

100,0

29

100,0

100,0

Maleolus lateralis
Total

Penyakit yang mendasari
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Stroke

9

31,0

31,0

31,0

Diabetes

4

13,8

13,8

44,8

Tumor otak

3

10,3

10,3

55,2

Hidrosefalus

1

3,4

3,4

58,6

Sepsis

3

10,3

10,3

69,0

Paraparese

2

6,9

6,9

75,9

Fraktur

1

3,4

3,4

79,3

Gagal ginjal kronis

2

6,9

6,9

86,2

PPOK

1

3,4

3,4

89,7

Dan lain-lain

3

10,3

10,3

100,0

29

100,0

100,0

Total

Universitas Sumatera Utara

49

Derajat ulkus dekubitus
Valid
Frequency
Valid

Percent

Percent

Cumulative Percent

II

16

55,2

55,2

55,2

III

3

10,3

10,3

65,5

IV

10

34,5

34,5

100,0

Total

29

100,0

100,0

Onset ulkus dekubitus
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

7

4

13,8

13,8

100,0

29

100,0

100,0

Total

Universitas Sumatera Utara

50

LAMPIRAN 6
DATA SUBJEK ULKUS DEKUBITUS
No

Nam
a

Usia

Jenis
Kelamin

Pendidikan

Derajat

Onset
(hari)

Lokasi

Diagnosis

Mikroorganisme

Gram

50

P

SLTA

4

7

Sakral

Gagal ginjal
kronis

TS

74

P

SD

4

7

Gluteal

Stroke

SS

51

P

SD

2

2

Gluteal

DM Tipe 2

RP

28

L

SLTA

2

6

Sakral

Hidrosefalus

GT

69

L

SD

4

5

Sakral

Tumor otak

HS

57

L

SLTA

2

4

Sakral

Sepsis

Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Enterococcus
faecali
Acinetobacter
baumanii
Klebsiella
pneumonia
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii

Negatif

ED

1
2
3
4
5
6
7
YS

54

L

SLTA

4

7

Sakral

Paraparese

AP

62

L

SLTA

4

14

Gluteal

Fraktur

8
9
JI

69

P

SD

2

5

Sakral

DM Tipe 2

RK

57

L

SLTA

2

4

Glutal

Sepsis

TJ

81

P

SLTA

2

5

Gluteal

Stroke

TG

71

L

SLTP

2

8

Lumbal

PPOK

SS

62

P

SD

2

14

Gluteal

Stroke

10
11
12
13

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Universitas Sumatera Utara

51

14
15

MB

31

L

SLTA

2

3

Sakral

Tumor otak

RS

59

P

Sarjana

2

7

Gluteal

Stroke

MP

78

P

SD

3

14

Sakral

Dan lain-lain

UR

57

P

SLTA

4

7

Sakral

DM Tipe 2

DS

73

P

SD

2

3

Gluteal

Stroke

16
17
18
19
MM

78

P

SD

2

5

Gluteal

Stroke

DM

37

L

SLTA

2

7

Sakral

Tumor otak

20
21
M

60

P

SLTA

4

7

Gluteal

Stroke

MY

35

P

SD

3

7

Sakral

Dan lain-lain

UP

65

P

SD

2

4

Sakral

Sepsis

SM

66

P

SLTP

2

2

Gluteal

Dan lain-lain

AP

19

L

SLTA

2

5

Sakral

Paraparese

JN

61

L

SLTA

3

5

Sakral

NB

57

P

SLTA

4

7

AS

48

P

SLTA

4

7

Sakral
Malleolaris
lateralis

Stroke
Gagal ginjal
kronis

CS

81

P

SD

4

5

Vertebralis

22
23
24
25
26
27
28

Stroke

29
DM Tipe 2

Proteus mirabilis
Acinetobacter
baumanii
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Aeromonas
hydrophila
Acinetobacter
baumanii
Staphylococcus
lentus
Klebsiella
pneumonia
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter
baumanii
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Universitas Sumatera Utara

52

LAMPIRAN 7

Daftar riwayat hidup
Data Pribadi
1.

Nama

: dr. Letvi Mona

2.

Tempat & Tanggal Lahir : Pekanbaru, 29 April 1977

3.

Usia

: 39 Tahun

4.

Jenis Kelamin

: Perempuan

5.

Status

: Menikah

6.

Pendidikan

: Sarjana Kedokteran

7.

Agama

: Islam

8.

Kebangsaan

: Indonesia

9.

Alamat

: Komplek Griya Karya Kasih no.16, Medan

10.

Telepon/HP

: 0813-6287-1141

Pendidikan Formal
1.

SD

: SD Baiturrahmah, Padang

2.

SMP

: SMPN 2 Padang, Padang

3.

SMA

: SMAN 2 Padang, Padang

4.

S1

: Universitas Baiturrahmah, Padang

Universitas Sumatera Utara