Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus jiww

LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau
iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
B. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM,
status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
 Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
 Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti
pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit
menurun.

 Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
 Anemia
 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan
kadar albumin darah menurun
 Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
 Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
2. Faktor ekstrinsik

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan
ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit

6. Edema
7. Edema
Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:
Item
Kondisi fisik umum

Skore

 Baik

4

 Lumayan

3

 Buruk

2

 Sangat buruk

1

Kesadaran
 Composmetis
 Apatis
 Konfus/ soporis
 Stupor/coma
Aktivitas
 Ambulan
 Ambulan dengan bantuan
 Hanya bisa duduk

4
3
2
1
4
3

2
1

 Tiduran
Mobilitas
 Bergerak bebas

4
3

 Sedikit terbatas

2

 Sangat terbatas

1

 Tak bisa bergerak
Inkontinensia

 Tidak

4

 Kadang-kadang

3

 Sering inkontinensia urine

2

1
 Sering inkontinensia alvi dan urine
Ket: risiko dekubitus jika skore total
tekanan dasar

Aliran darah menurun/
menghilang

Resiko infeksi

Kematian jaringan

Dekubitus

Hilang sebagian
lapisan kulit

Lap. Kulit hilang
secara lengkap,
meluas & luka
dalam

Kerusakan
integritas
jaringan

Gangguan citra
tubuh

Tingkat kesakitan
tinggi

Penurunan
peristaltik usus

Gangguan rasa
nyaman

Anoreksia
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Inkontinensia
urinarius
fungsional

H. PENATALAKSANAAN
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
I. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian

1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b.

Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.

c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan

Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala

:

masalah

keluarga,

pekerjaan,

keuangan,

kecacatan.

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah
ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus

i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur
panggul atau konstipasi
3. Perencanaan (NCP)
No

Diagnosa

Tujuan

1

keperawatan
Ketidakseimbanga

Setelah

n

nutrisi

dari

Intervensi

dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien

kurang tindakan

asuhan

kebutuhan keperawatan
gangguan kebutuhan

keseimbangan

terpenuhi

dengan
nutrisi

Mual dan muntah

kepada keluarga dapat menurunkan
yang nafsu makan

dapat
menimbulkan

adekuat
 Tidak

terjadi

 Nafsu

mual dan muntah Pemenuhan nutrisi
3. Ajarkan

kram perut
makan

 Tidak ada luka,
inflamasi

pada

klien / keluarga
pentingnya
kebutuhan nutrisi Pemeriksaan
4. Kolaborasi

rongga mulut
 Bising

usus

dengan

dalam

batas

dan

5-

35

menilai

hasil

medis laborat dalam nilai

ahli

gizi normal

untuk:

yang

mengindikasikan

Program therapi, nutrisi klien

x/mnt
 Berat

pada TKTP

tentang

meningkat

normal

masalah

kebutuhan nutrisi

faktor

 Intake

mampu

untuk makan tanpa ada

nutrisi 2. Informasikan

insulin, makan, dan kriteria hasil:
aktivitas jasmani

klien
memenuhi

tubuh berhubungan selama .... x 24 jam
dengan

Rasional

badan

meningkat
 Tidak ada tandatanda malnutrisi

diet,
pemeriksaan
laborat
(

albumin,

protein, Hb dan
Ht),

pemberian

nutrisi parenteral
5. Monitor
kering

Kulit tidak kering

kulit dan warna sesuai
dan pigmen

perubahan
pigmentasi

Menilai nutrisi dari

6. Monitor

kekuatan

kekeringan,
rambut

akar

rambut

kusam

dan mudah patah
7. Monitor

Konjungtiva

pucat, berwarna pink

kemerahan

dan

kekeringan
jaringan
konjungtiva
8. Bantu

klien mendorong

dalam
dan

Keluarga

dapat
klien

makan untuk makan
libatkan

keluarga

dalam

pemberian
makanan

Lingkungan dapat

9. Ciptakan

mempengaruhi

lingkungan yang nafsu makan klien
nyaman
2

Resiko

infeksi Setelah

berhubungan
dengan
jaringan

makan
dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai

tindakkan

asuhan

destruksi keperawatan
tidak terjadi
infeksi

meningkatkan
resiko

(pada selam ..... x/ 24 jam

luka dekubitus)

saat

infeksi: individu terhadap

lanjut

usia, infeksi

gejala

respon

imune

dengan

rendah

dan

kriteria hasil:

malnutrisi

 Klien bebas dari 2. cuci
tanda-tanda

kerentangan

dan

gejala infeksi
 Klienmampu
medeskripsikan

tangan Meminimalkan

setiap

sebelum penyebaran bakteri

dan

sesudah dari tangan

tindakkan
keperawatan

proses penularan 3. Ajarkan

pada Mengurangi proses

penyakit,

faktor

klien & keluarga penyebaran bakteri

yang

cara

mempengaruhi

personal hygine termasuk keluarga

penularan

untuk

serta

menjaga dari

penatalaksanaann

melindungi

ya

tubuh

 klien mempunyai

orang

lain

dari

infeksi

:

cara

kemampuan

mencuci tangan

untuk mencegah

yang benar

timbulnya infeksi 4. jelaskan kepada Tanda dan gejala
 jumlah

leukosit

dalam
normal

batas
(5.000-

klien

dan panas atau demam,

keluarga tanda & kulit
gejala infeksi

kemerahan,

muncul pus

10.000)
 menunjukan
prilaku
sehat

hidup

5. kolaborasi

Diit TKTP dapat

dengan ahli gizi : menguatkan sistem
asupan

nutrisi imune

TKTP
6. pantau tanda & Tidak
gejala

infeksi: tanda-

peningkatan

terjadi
tanda

infeksi

suhu tubuh, nadi,
perubahan
kondisi

luka,

sekresi,
penampilan
urine, penurunan
BB,

keletihan

dan malaise
7. pertahankan
teknik

Menjaga

tubuh

aseptik klien dari paparan

pada klien yang bakteri
beresiko
8. batasi

jumlah Mengurangi agen

pengunjung bila pembawa
diperlukan,

bakteri

dan dan

anjurkan

mikroorganisme

penggunaan

lain

APD pada klien
9. Kolaborasi

Pemberian

dengan

tim antibiotik

medis

untuk

untuk mempertahankan

pemberian terapi daya tahan tubuh
sesuai

indikasi,

dan pemeriksaan
3

laboratorium
dilakukan 1. Identifikasi

Kerusakan

Setelah

integritas kulit

tindakkan

asuhan

Dapat

drajad luka

membedakan janis

keperwatan
selama

perawatan

....x24

jam

integritas kulit baik 2. Jelaskan

pada Alat-

alat

yang

denga kriteria hasil:

klien

 Integritas

keluarga bahaya menimbulkan

dan

kulit

membran

mukosa
kulit

baik:

utuh

dan

pemakaian
yang

dan dapat
alat kerusakkan
dapat jaringan

meningkatkan

berfungsi dengan

kerusakan

baik

integritas kulit :

 Regenerasi
dan

sel

harus dihindari

bantal pemanas

jaringan 3. Berikan

cairan Pemenuhan

dan nutrisi yang cairang

membaik
 Hipersensitif
respon

kulit

immune

adekuat

kurang

sesuai lebih

kondisi

minimal

1500 cc/hari

terkendali
 Perfusi
baik

jaringan 4. Lakukan
perawatan

 Menunjukkan
pemahaman

Perawatan
luka untuk

sesuai kondisi

luka

mencegah

infeksi
menyediakan

dan

dalam

proses

perbaikan
dan

tenmpat

kulit

untuk

regenerasi sel

mencegah

terjadinya cedera 5. Moilisasi/
berulang

ubah Mencegah

terjadi

posisi tidur klien ulkus pada bagian
tiap 2 jam sesuai yang tertekan
jadwal
6. Jaga kebersihan Lipatan yang ada
kulit

dan

alat pada tubuh dapat

tenun kilen agar menyebabkan
tetap

4

Kerusakan

Setelah

bersih, lekukan

kering

dan beresiko

terhindar

dari menyebabkan luka

lipatan/kerutan
dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian

integritas jaringan tindakan

asuhan

menggunakkan

berhubungan

keperawatan selam ....

pakaian

dengan

x 24 jam integritas

longgar

menurunnya

jaringan
faktor

 Perfusi

mekanik

(tekanan

normal

eksterna dan gaya
tarikan)

yang

longgar tidak dapat

yang menghambat
sirkulasi darah

membaik

sirkulasi darah ke dengan kriteria hasil:
jaringan

hingga

jaringan

2. Jaga agar kulit Kulit yang bersih
tetap bersih dan dan kering dapat
kering

terhindar

dari

resiko ulkus

 Tidak ada tandatanda infeksi
 Ketebalan
tekstur

dan

jaringan

normal
 Menunjukkan
pemahaman
dalam

proses

perbaikan
dan

kulit

mencegah

terjadinya cidera
berulang

3. Monitor

kulit Kemerahan tanda

adanya

awal

kemerahan

iskemik

adanya

4. Oleskan
atau
pada

lotion Menjaga elastisitas
baby oil kulit
daerah

yang tertekan

Air hangat dapat

5. Mandikan pasien membuka pori-pori
dengan
air dan membersihkan

 Menunjukkan

hangat dan sabun kotoran

dengan

bersih

terjadinya proses
penyembuhan

Dapat mengetahui

luka

6. Observasi luka : tinggkatan luka
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
jaringan
nekrotik,

tanda

infeksi lokal

Melatih

keluarga

7. Ajarkan keluarga perawatan

secara

tentang luka dan mandiri
perawatan luka
8. Kolaborasi
gizi

Meningkatkan

ahli proses

pemberian pembentukkan

diet TKTP

jaringan
Mencegah

9. Lakukan teknik penyebaran bakteri
perawatan

luka pada

dengan steril
5

Nyeri
dengan
jaringan
dekubitus)

asuhan

yang

menyebabkan

infeksi
dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui

akut Setelah

berhubungan

luka

keperawatan

destruksi selama ... x 24 jam
(luka nyeri
sampai

berkurang
menghilang

komperhensif:
lokasi,

karakteristik,
frekuensi,
intensitas, faktor

 Mampu

pencetus

nyeri:

2. Monitor
tahu

penyebab,
mampu
menggunakan

secara

durasi, komperhensif

dengan kriteria hasil:
mengontrol

nyeri

jenis

skala Menentukan

nyeri dan reaksi tingkat skala nyeri
nonverbal

ringan/
sedang/berat

3. Gunakan teknik Melihat

riwayat

teknik

komunikasi

nonfarmakologi

teraputik

untuk

mengetahui

mengurangi

pengalaman

nyeri)

nyeri

 Melaporkan
bahwa

pasien

untuk sebelumnya

4. Kontrol
nyeri

nyeri

dan

cara mengatasi

faktor Membuat suasana

lingkungan yang rileks

berkurang

dapat

dengan

mempengaruhi

menggunakan

respon

manajemen nyeri

terhadap

pada

lingkungan
klien

ketidaknyamana

 Mampu
mengenali nyeri

n: suhu ruangan,

(skala, intensitas,

cahaya,

frekuensi

kegaduhan

dan

5. Ajarkan

tanda nyeri)

teknik Menstimulasi

nonfarmakologis

 Tidak
menunjukkan

:

respon

nono

distraksi,

verbal

adanya

relaksasi, hormon oksitoksin
terapi

musik, masase
6. Informasikan

nyeri
 Tanda

vital

dalam

rentang

yang diharapkan

pemngeluaran

kepada

Dapat

mencegah

klien penyebab

nyeri

tentang prosedur pada klien
yang

dapat

meningkatkan
nyeri:

misal

klien

cemas,

kurang

tidur,

posisi

tidak

rileks
7. Kolaborasi
medis

Pada nyeri skala
untuk sedang

pemberisn

berat,

analgetik

dapat

hingga
analgesik

menghilngkan
6

Gangguan

citra Setelah

tubuh berhubungan tindakkan
dengan

asuhan

proses keperawatan selam ....

penyakit

(luka x

dekubitus)

nyeri
secara Menilai

dilakukan 1. Kaji

24

jam

mampu

klien

memandang

pasien

verbal dan non tentang tubuhnya
verbal
klien

respon
terhadap

tubuhnya

positif terhadap citra 2. Monitor

Menilai

tubuh dengan kriteria

frekuensi

sering

hasil:

mengkritik

menilai negatif

 Body

image

seberapa
klien

dirinya
3. Jelaskan tentang Menciptakkan

positif

perngobatan,

harapan

fakrual

prawatan,

klien

perubahan fungsi

kemajuan

tubuh

prognosis

 Mendiskribsikan
secara

 Mempertahankan
interaksi sosial

kepada

dan

penyakit
4. Dorong

klien Dapat mengurangi

mengungkapkan

kecemasan

n perasaannya

ketakutan

dan

5. Fasilitasi kontak Dapat mengutaran
dengan individu perasaan
lain

dalam orang

kelompok kecil

kepada
lain

dapat

dan
saling

memberikan
7

Gangguan

rasa Setelah

dilakukan 1. Gunakkan

nyaman

asuhan

berhubungan

selama .... x 24 jam

dengan

keperawatan

gejala tidak

terkait

penyakit gangguan

(tidak

nyaman nyaman

terhadap
dekubitus)

motivasi
Membangun

luka kriteria hasil:
 Mampu

pendekatan yang hubungan
menenangkan

saling

percaya

terjadi
rasa 2. Nyatakan
dengan

dengan

Meningkkatkan
jelas motivasi

harapan terhadap harapan
pasien

dan

mengontrol

3. Pahami

kecemasan

Menilai dari sudut

prespektif pasien pandang pasien

 Mengontrol nyeri

terhadap situasi

 Kualitas

stres

tidur

istirahat 4. Identifikasi

dan

Menilai kecemasan

tingkat

adekuat

pasien

kecemasan

 Agresi
pengendalan diri

5. Bantu

klien Ungkapan

klien

untuk

dapat mengurangi

mengontrol

mengungkapkan

kecemasan

ketakutan

situasi

 Dapat

yang

menimbulkan
kecemasan
6. Instruksikan

Hambatan
mobilitas
berhubungan

Setelah

dilakukan

fisik asuhan

keperawatan

selama .... x 24 jam

dengan penurunan mobilitas fisik
kekuatan

otot, terhambat

nyeri

luka kriteria hasil:

pada

dikubitus

tidak
dengan

dapat

menggunakan

mengeluarkan

teknik relaksasi

hormon oksitoksin

aktivitas

fisik
 Mampu mandiri
total

terapi Menjaga

klien

untuk

tetap tenang agar

mengurangi

tidak

kecemasan

mempengaruhi

berlebihan
tekanan darah
1. Monitor vital Menilai
sign

sebelum/ kemampuan klien

sesudah latihan dalam latihan
dan lihat respon
pasien

saat

latihan

 Klien meningkat
dalam

relaksasi

pasien

7. Berikan

8

Teknik

2. Ajarkan teknik Cara yang aman
ambulasi

& bagi klien untuk

berpindah yang berpindah
aman

kepada

klien

dan

 Membutuhkan
bantuan

orang

keluarga
3. Sediakan

alat Membantu

bantu

laon
 Memperagakan
penggunaan alat
 Bantu

untuk

untuk unutk

klien

seperti adl secara mandiri

kruk,

kursi atau memandirikan

roda,

dan pasien

4. Dorong

(walker)

klien Latihan

melakukan
latihan

untuk anggota

Inkontinensia

Setelah

urinarius

asuhan

fungsional

selama ... x 24 jam

frekuensi,

berhubungan

eliminasi klien dalam

konsistensi, bau,

eliminasi

dengan kelemahan batas normal dengan

volume

struktur

warna

panggul kriteria hasil:
 Mengidentifikasi

2. Monitor

tanda Urine dapat keluar

retensi urin
pasien Memonitor berapa
keluarga banyak urin yang

untuk mencatat keluar

mandiri

haluaran

 Mengosingkan
kandung

kemih

cairan

dalam

jumlah adekuat
 Tidak

terjadi

hematuri,

dan

partikel pada urin
ada

pola urine
faktor

 Mengkonsumsi

rasa

dalam

dan sehari

4. Identifikasi

secara tuntas

 Tidak

gejala dengan tuntas

3. Ajarkan
dan

klien

dan

berkemih
secara

kualitas

dalam sehari

dan

eliminasi

Menilai

urin, berkemih

keinginan
 Melakukan

tubuh

pasien

anggota tubuh
dilakukan 1. Monitor
keperawatan

untuk

menguatkan

memperkuat

atau konstipasi

memenuhi

walker

mobilisasi

9

klien

Dapat menenukan
yang masalah dan dapat

menyebabkan

mendapatkan cara

inkontinensia

penanganan

(produksi
pola
perkemihan,
masalah

urin,

sakit

pada

saat

berkemih

berkemih)
5. Anjurkan pasien Pemenuhan cairan
untuk

minum dalam

sehari

minimum 1500 disesuaikan
cc/hari

dengan

jenis

aktivitas,

berat

badan
penyakit
Umumnya

dan
pasien.
rata-

rata setiap orang
minimum 1500cc/
hari
4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan
regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri

J. REFERENSI
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.
LAMPIRAN