Efektivitas Terapi Dressing Madu pada Proses Penyembuhan Ulkus Dekubitus
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Ulkus Dekubitus
2.1.1
Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan
disebabkan oleh tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi dari ketiganya.1-4
Ulkus dekubitus terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat
kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal.3 Kelembaban yang
berasal dari eksudat luka atau urin atau inkontinensia feses, makin memperburuk
kerusakan pada jaringan.1
2.1.2
Epidemiologi
Ulkus dekubitus digambarkan sebagai salah satu dari komplikasi yang
membutuhkan biaya yang sangat tinggi dan melemahkan fisik di abad ke 20 ini.
Ulkus dekubitus menempati urutan ketiga penyakit dengan biaya yang sangat
tinggi setelah kanker dan penyakit kardiovaskuler.14 Geriatri dan pasien di unit
perawatan intensif adalah yang paling berisiko mengalami ulkus dekubitus karena
gangguan mobilitas untuk waktu yang lama. Ulkus dekubitus menyebabkan
morbiditas, mortalitas dan menjadi beban berat ekonomi di bidang pelayanan
kesehatan. Ulkus dekubitus dapat menyebabkan komplikasi infeksi serius,
termasuk bakterimia dan sepsis.6
Angka prevalensi ulkus dekubitus berbeda-beda pada setiap negara. Pada
masing-masing rumah sakit di Amerika menunjukkan sekitar 4,7%-29,7% dan
4
Universitas Sumatera Utara
5
11,2%-23% di nursing homes, Inggris Raya sekitar 7,9%-32,1%dan 4,6%-7,5% di
nursing homes. Pada perawatan akut (nursing homes) di Eropa berkisar 3%83,6%, Tiga rumah sakit di Singapura berkisar 9%-14% (pada perawatan akut dan
rehabilitasi), 21% pada rumah sakit rehabilitasi Hongkong dan sekitar 14,6% pada
komunitas di Jepang. Angka kejadian luka dekubitus di Indonesia mencapai
33,3% dimana angka ini cukup tinggi bila dibandingkan dengan angka prevalensi
ulkus dekubitus di negara-negara ASEAN yang hanya berkisar 2,1%–31,3%.7-9
Hasil penelitian oleh Setiyajati, dari sepuluh besar penyakit periode 2002
yang dirawat di RSUD dr. Soeradji Tirtonegoro kasus dekompensasi kordis
menempati urutan pertama yang berisiko dekubitus. Menurut Widodo A, diagnosa
medis yang terbanyak pada pasien ulkus dekubitus adalah kasus Orthopaedi.14-16
2.1.3
Etiologi dan Patogenesis
Faktor etiologi utama atau faktor ekstrinsik yang berkontribusi terhadap
terjadinya ulkus dekubitus adalah tekanan, pergeseran, gesekan, dan kelembaban.6
Ketika tekanan berdurasi singkat dilepaskan, jaringan memperlihatkan aliran
darah yang meningkat ke daerah tersebut. Namun, tekanan tinggi yang bertahan
lama menyebabkan penurunan aliran darah, oklusi pembuluh darah dan pembuluh
limfatik, dan iskemia jaringan. Perubahan ini berperan untuk terjadinya nekrosis
otot, jaringan subkutaneus, dermis dan epidermis, dan akhirnya membentuk ulkus
dekubitus.3 Tekanan kapiler individu sehat adalah 25 mmHg, dan kompresi
eksternal dengan tekanan 30 mmHg akan mengoklusi pembuluh darah sehingga
jaringan menjadi anoksia dan mengalami nekrosis iskemia.1
Universitas Sumatera Utara
6
Kekuatan geser dihasilkan dari pergerakan relatif tulang dan jaringan
subkutaneus terhadap kulit yang tertahan pergerakannya disebabkan daya gesek.
Pada keadaan seperti ini tekanan yang dibutuhkan untuk oklusi pembuluh darah
sangat berkurang. Pada pasien tua, berkurangnya jumlah elastin pada kulit
menjadi predisposisi efek samping dari pergeseran.2,3,17-19
Gesekan dihasilkan oleh gerakan yang berlawanan antar satu permukaan
dengan permukaan lainnya. Daya gesek menyebabkan pembentukan lepuh
intraepidermal, yang akhirnya menyebabkan erosi superfisial di kulit, awal mula
atau mempercepat ulkus dekubitus.2,3,17-19
Lingkungan yang sangat lembab yang disebabkan oleh perspirasi, urin,
inkontinensia fekal, atau drainase luka yang berlebihan meningkatkan efek
kerusakan yang ditimbulkan oleh tekanan, gesekan, dan pergeseran. Kelembaban
juga menyebabkan maserasi kulit sekitar yang yang meningkatkan risiko
pembentukan ulkus dekubitus lima kali lipat.3,17
Faktor risiko utama yang berperan dalam perkembangan ulkus dekubitus
adalah gangguan mobilitas yang dapat mempengaruhi beberapa sistem organ.
Gangguan mobilitas dapat menyebabkan gangguan pada sistem kardiovaskuler
seperti hipotensi ortostatis, perubahan komposisi cairan tubuh, gangguan fungsi
jantung,
berkurangnya
penyerapan
oksigen.
Gangguan
mobilitas
juga
mengakibatkan hiperemia reaktif dan gangguan aliran darah perifer. Selain itu,
gangguan mobilitas juga berdampak terhadap sistem muskuloskeletal, sistem
gastrointestinal.20 Gangguan mobilitas ini bisa disebabkan oleh penyakit
neurologik, atau trauma, fraktur, nyeri, dan penggunaan restraint. Faktor risiko
lainnya
adalah
gangguan
sensasi
atau
gangguan
respon
terhadap
Universitas Sumatera Utara
7
ketidaknyamanan (seperti, penyakit serebrovaskuler, trauma sistem saraf pusat,
depresi, dan obat-obatan yang mempengaruhi kewaspadaan) Perubahan yang
signifikan dalam berat badan (≥5% dalam 30 hari atau ≥10% dalam 180 hari)
disebabkan malnutrisi kalori-protein, edema, dan inkontinensia urin serta fekal.2
2.1.4. Diagnosis
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.2
Penilaian untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus
melibatkan evaluasi medis yang komplit. Anamnesis yang komprehensif termasuk
onset dan durasi ulkus, perawatan luka sebelumnya, faktor risiko, dan daftar
masalah kesehatan dan pengobatan.11, 21
Lokasi dan karakteristik masing-masing ulkus perlu didokumentasikan
secara jelas. Ukuran ulkus dinilai baik dengan pengukuran linear yaitu panjang
dan lebar menggunakan pita kertas atau pengukuran 3 dimensi yaitu panjang,
lebar dan dalam menggunakan pengukuran luka (seperti, pengukuran Kundin).11
Dasar ulkus dapat berwarna merah (menunjukkan kondisi yang relatif
sehat); kuning (terdiri dari slough fibrin), atau hitam (menunjukkan jaringan
nekrotik atau eschar). Ini harus ditentukan apakah dasar ulkus mengandung
jaringan nekrotik, granulasi, atau jaringan epitelial. Batas ulkus dan kulit sekitar
harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi yaitu kehangatan, indurasi, dan
eritema. Keberadaan terowongan dan saluran sinus harus didokumentasikan, dan
ditentukan warna, bau, jumlah dan sifat eksudat.11
Penting untuk menentukan derajat masing-masing ulkus. Penentuan
derajat merupakan suatu sistem penilaian yang mengklasifikasikan ulkus
berdasarkan kedalaman anatomi kerusakan jaringan lunak. Klasifikasi yang paling
Universitas Sumatera Utara
8
sering digunakan adalah menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP). Berdasarkan klasifikasi NPUAP, ulkus dekubitus derajat I adalah
apabila dijumpai kulit yang utuh, berwarna merah pucat yang terlokalisir pada
daerah penonjolan tulang. Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya
ketebalan sebagian epidermis, dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya
lepuh berisi serum. Pada ulkus dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan
seluruh kulit atau nekrosis jaringan subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat,
namun tulang, tendon, atau otot tidak terlihat. Pada ulkus dekubitus derajat IV
terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan nekrosis yang luas atau
kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan pendukung lainnya (misalnya fasia,
tendon, atau kapsul sendi). Pada tahun 2007, NPUAP menambahkan kategori
“tidak termasuk dalam derajat” untuk menghindari tindakan pengangkatan
jaringan yang tidak diperlukan yang dapat menghalangi penyembuhan luka.2,22
Semua pasien ulkus dekubitus harus menjalani pemeriksaan fisik yang
menyeluruh untuk mengidentifikasi keterlibatan penyakit sistemik yang berperan
dalam terjadinya ulkus dekubitus, seperti anemia, penyakit jantung atau
pernafasan kronis dan kelainan neurologis.2
Ulkus dekubitus dapat terjadi dimana saja, namun lebih sering terjadi pada
daerah yang terdapat penonjolan tulang. Posisi pasien dan derajat immobilitas
dapat mempengaruhi lokasi keterlibatan. Bila pasien dalam posisi supinasi, lokasi
yang sering terkena adalah sakrum, koksigeus, dan kalkaneus. Jika pasien dalam
posisi menyamping, lokasi yang sering terkena adalah panggul dan pergelangan
kaki. Jika pasien dalam posisi duduk, lokasi yang sering terkena adalah bokong.11
Universitas Sumatera Utara
9
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
laboratorium. Dapat juga dilakukan pemeriksaan pencitraan, dan biopsi.2
2.1.5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
ulkus
dekubitus
secara
umum
terbagi
menjadi
pencegahan dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien yang
berisiko diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif dilaksanakan.
Pencegahan adalah strategi perawatan yang paling penting dalam penatalaksanaan
ulkus dekubitus.2
Elemen utama dalam pencegahan ulkus dekubitus adalah meningkatkan
pergerakan, mencegah tekanan (tipe posisi), memindahkan tekanan (interval
posisi), dan distribusi tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan
gerakan memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih lanjut,
seperti kontraktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan dan harus
diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi dikombinasikan dengan
posisi oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda; anggota gerak dan titik-titik
tekanan harus bebas dari tekanan. Pasien dan keluarga harus diberikan instruksi
dan dilibatkan untuk mencegah risiko timbulnya ulkus dekubitus.2,21,23
Kelembaban yang berasal dari inkontinensia fekal dan urin, perspirasi, atau
drainase luka harus diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Krim
sawar kulit dapat membantu melindungi dari maserasi. Pasien, yang duduk, dapat
memilih bantal yang dapat menghilangkan tekanan
berdasarkan kebutuhan
spesifik.2,11
Universitas Sumatera Utara
10
Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan nyeri,
penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka, mengobati infeksi,
dan pembedahan.11,21,24-27
Diet harian yang memadai minimal 30 sampai 35 kal/kg berat badan,
termasuk 1,25-1,5 g/kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, pemberian
nutrisi enteral dapat diberikan, asalkan intestinal berfungsi dengan baik, dengan
nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalisasi.
Pemberian vitamin C dan zinc direkomendasikan bila dicurigai defisiensi terhadap
zat tersebut, karena dapat memperlambat proses penyembuhan luka.11,27
Penanganan nyeri karena ulkus dekubitus meliputi terapi kombinasi yang
terdiri dari penanganan konservatif, obat-obatan dan perawatan luka yang tepat.
Obat-obatan seperti relaksan otot diberikan untuk mengurangi spasme otot pada
area ulserasi. Tiga puluh menit sebelum debridement ulkus dapat diberikan
anastesi topikal krim lidokain-prilokain untuk mengurangi nyeri saat dilakukan
perawatan luka. Analgetik non-opioid merupakan lini pertama pada penanganan
nyeri sistemik, diikuti dengan obat-obatan yang lebih kuat seperti opioid.2
Alat bantu permukaan bertujuan untuk mengurangi jumlah atau durasi
tekanan antara individu dan alat bantu. Karena banyak keterbatasan metodologis,
tidak mungkin untuk merekomendasikan satu alat bantu dibanding yang lain.
Namun, berdasarkan konsensus direkomendasikan bahwa setiap pasien dengan
ulkus dekubitus derajat 1 atau 2 harus ditempatkan pada kasur atau bantal dengan
spesifikasi dengan kemampuan mengurangi tekanan. Sedangkan pasien dengan
ulkus dekubitus derajat 3 dan 4 harus ditempatkan pada permukaan bertekanan
alternatif atau permukaan dengan sistem tekanan rendah konstan (CLP).25,26
Universitas Sumatera Utara
11
Pembersihan luka harus dilakukan dengan lembut untuk mengurangi
trauma kimia dan mekanik pada jaringan yang mengalami penyembuhan. Irigasi
luka dilakukan dengan larutan normal saline dengan menggunakan spuit, jarum
dan angiokateter. Langkah ini akan menghasilkan irigasi dengan tekanan 4-15
psi. Penggunaan bahan-bahan antiseptik harus dihindari karena bersifat sitotoksis
terhadap jaringan dan menghambat reepitelisasi.2
Pada ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridement, karena
jaringan
nekrotik
dapat
mendukung
pertumbuhan
organisme
patogen.
Débridement dapat dilakukan dengan cara pembedahan, mekanis, enzimatik, atau
autolitik.
Debridement
pembedahan
adalah
metode
yang
paling
cepat
dapatdilakukan.2,11
.
Dressing dapat melindungi luka dari lingkungan, mengurangi atau
mencegah infeksi, merangsang debridement autolitik, mengurangi nyeri, dan
merangsang pembentukan jaringan garanulasi. Suatu penelitian eksperimental
telah membuktikan bahwa luka pada lingkungan yang lembab 40% lebih cepat
sembuh dibandingkan luka yang terpapar udara. Dressing harus tetap lembab
karena lingkungan yang lembab merangsang pertumbuhan jaringan granulasi.2
Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah atau mengobati infeksi
kulit, mengurangi muatan bakteri, mengurangi bau dan penanda inflamasi.2 Jika
luka tidak sembuh dan terdapat tanda-tanda infeksi (seperti, eritema, edema, bau
busuk, eksudat purulen, demam) maka dapat diberikan antibiotik topikal sampai
2 minggu.11
Universitas Sumatera Utara
12
Pembedahan dilakukan pada ulkus dekubitus derajat III atau IV, dimana
operasi debridement yang agresif termasuk bedah tulang mungkin diperlukan.
Pendekatan bedah termasuk penutupan langsung; graft kulit; dan flap.21,22
2.1.6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada ulkus dekubitus yaitu komplikasi non
infeksius dan infeksi sistemik. Komplikasi non infeksi termasuk amiloidosis,
pembentukan tulang heterotopik, fistula perineal-uretral, pseudoaneurisma, ulkus
Marjolin dan komplikasi sistemik pengobatan topikal. Infeksi sistemik termasuk
bakteremia dan sepsis, selulitis, endokarditis, meningitis, osteomielitis, artritis
septik, dan terbentuknya sinus atau abses.3,11,21
2.1.7. Prognosis
Banyak faktor yang berperan dalam prognosis ulkus dekubitus. Faktorfaktor ini adalah usia, ukuran dan derajat ulkus dekubitus, keadaan nutrisi dan
penyakit kronis yang diderita pasien.27
2.2
Spesies Mikroorganisme
Jaringan subkutan yang terpapar menyediakan substrat menguntungkan
untuk kontaminasi atau kolonisasi berbagai macam mikroorganisme, dan jika
jaringan yang terlibat adalah jaringan yang mengalami devitalisasi (misalnya,
iskemik, hipoksia, atau nekrotik) dan respon imun host terganggu, kondisi
menjadi optimal untuk pertumbuhan mikroba.28
Universitas Sumatera Utara
13
Kontaminan luka cenderung berasal dari tiga sumber utama: (i)
lingkungan (mikroorganisme eksogen dalam udara atau yang diperkenalkan oleh
luka trauma), (ii) sekitar kulit (melibatkan anggota dari mikroflora kulit normal
seperti Staphylococcus epidermidis, Micrococcus, Diphtheroid kulit, dan
Propionibacteria), dan (iii) sumber endogen melibatkan mukosa membran
(terutama pencernaan, orofaringeal, dan mukosa genitourinari).29
Ulkus dekubitus merupakan salah satu luka kronis.30 Mikroorganisme
yang paling sering terlibat dalam kolonisasi ulkus dekubitus adalah kokus Gram
positif seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus spp dan basil Gram negatif seperti Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis, , Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae,
Eschericia coli 7,31-33
Pada luka kronis terdapat flora mikrobial yang beragam. Awalnya luka
dikolonisasi dengan mikroorganisme komensal di kulit, tetapi pola kolonisasi
berubah seiring waktu. Mikroorganisme Gram positif mendominasi pada awalnya,
dimana pada luka dengan durasi beberapa bulan, akan memiliki beberapa spesies
patogen yang berbeda pada dasar luka, termasuk flora anaerobik. Basil Gram
negatif aerob seperti Pseudomonas spp adalah kelompok mikroorganisme yang
dapat menyebabkan pemburukan luka secara signifikan karena produksi enzim
yang merusak jaringan, antifagositik dan mekanisme adheren dan ekso dan
endotoksin. Patogen fakultatif atau aerob seperti Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa dan β haemolytic streptococci umum diisolasi dari luka
yang terinfeksi maupun tidak. Pseudomonas dan Staphylococcus (ada dalam lebih
70% luka), tetapi juga spesies anaerob seperti Peptostreptococcus.13
Universitas Sumatera Utara
14
Populasi polimikrobial sepertinya berinteraksi secara sinergi. Satu dari
beberapa laporan mengenai peran sinergi polimikrobial pada infeksi luka kronis
yang dibuat oleh Kingston dan Seal, yang mengatakan bahwa mikroorganisme
ulkus dekubitus sama dengan pada infeksi jaringan lunak acute nekrotizing, yaitu
keterlibatan
mikroorganisme
anaerobik
dan
aerobik
yang
cenderung
berkontribusi terhadap pemburukan lesi.29
Analisa dari cairan luka kronis, dibanding luka operasi akut, menunjukkan
peningkatan level protease dan sitokin proinflamasi termasuk IFN-α, IFN-γ,
TNFα, dan interleukin-1. Sitokin-sitokin ini diproduksi sebagai respon terhadap
determinan virulensi mikroorganisme, seperti lipopolisakarida, peptidoglikan, dan
DNA. Degradasi fibronektin dan degradasi matrik pada luka kronis menjelaskan
penundaan yang signifikan pada epitelisasi.34
Universitas Sumatera Utara
15
2.3
Kerangka Teori
FAKTOR RESIKO
FAKTOR ETIOLOGI
Gangguan sensasi
Gangguan mobilit as
Perubahan berat badan
inkontinensia
Tekanan
Gesekan
Pergeseran
kelembaban
ULKUS DEKUBITUS
DIAGNOSIS
Anamnesis:onset, durasi
ulkus, Pem fisik: lokasi,
ukuran, derajat ulkus,
peny.sistemik
Pem penunjang
Kontaminan (mikroorganisme)
Paling sering:
Gram (-):,Pseudomonas aeruginosa, Proteus
mirabilis dan Acinetobacter baumannii
Gram (+): Staphylococcus aureus,
Enterococcus fecalis
Asal : 1 .Lingkungan
2. Sekitar kulit
3. Endogen
PROGNOSIS
Penatalaksanaan
KOMPLIKASI
Non infeksi
Infeksi sistemik
Pencegahan: reposisi, menjaga
klembaban, alat bantu
Pengobatan: nutrisi, penanganan
nyeri, alat bantu, perawatan
ulkus, mengobati infeksi
Usia,
ukuran, derajat
ulkus
nutrisi
peny kronis
Gambar 2.1 Kerangka teori
Universitas Sumatera Utara
16
2.4.
KERANGKA KONSEP
Ulkus dekubitus:
1. Derajat ulkus
2. Lokasi ulkus
3. Onset
Mikroorganisme
4. Penyakit mendasari
Gambar 2.2 Kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Ulkus Dekubitus
2.1.1
Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan
disebabkan oleh tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi dari ketiganya.1-4
Ulkus dekubitus terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat
kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal.3 Kelembaban yang
berasal dari eksudat luka atau urin atau inkontinensia feses, makin memperburuk
kerusakan pada jaringan.1
2.1.2
Epidemiologi
Ulkus dekubitus digambarkan sebagai salah satu dari komplikasi yang
membutuhkan biaya yang sangat tinggi dan melemahkan fisik di abad ke 20 ini.
Ulkus dekubitus menempati urutan ketiga penyakit dengan biaya yang sangat
tinggi setelah kanker dan penyakit kardiovaskuler.14 Geriatri dan pasien di unit
perawatan intensif adalah yang paling berisiko mengalami ulkus dekubitus karena
gangguan mobilitas untuk waktu yang lama. Ulkus dekubitus menyebabkan
morbiditas, mortalitas dan menjadi beban berat ekonomi di bidang pelayanan
kesehatan. Ulkus dekubitus dapat menyebabkan komplikasi infeksi serius,
termasuk bakterimia dan sepsis.6
Angka prevalensi ulkus dekubitus berbeda-beda pada setiap negara. Pada
masing-masing rumah sakit di Amerika menunjukkan sekitar 4,7%-29,7% dan
4
Universitas Sumatera Utara
5
11,2%-23% di nursing homes, Inggris Raya sekitar 7,9%-32,1%dan 4,6%-7,5% di
nursing homes. Pada perawatan akut (nursing homes) di Eropa berkisar 3%83,6%, Tiga rumah sakit di Singapura berkisar 9%-14% (pada perawatan akut dan
rehabilitasi), 21% pada rumah sakit rehabilitasi Hongkong dan sekitar 14,6% pada
komunitas di Jepang. Angka kejadian luka dekubitus di Indonesia mencapai
33,3% dimana angka ini cukup tinggi bila dibandingkan dengan angka prevalensi
ulkus dekubitus di negara-negara ASEAN yang hanya berkisar 2,1%–31,3%.7-9
Hasil penelitian oleh Setiyajati, dari sepuluh besar penyakit periode 2002
yang dirawat di RSUD dr. Soeradji Tirtonegoro kasus dekompensasi kordis
menempati urutan pertama yang berisiko dekubitus. Menurut Widodo A, diagnosa
medis yang terbanyak pada pasien ulkus dekubitus adalah kasus Orthopaedi.14-16
2.1.3
Etiologi dan Patogenesis
Faktor etiologi utama atau faktor ekstrinsik yang berkontribusi terhadap
terjadinya ulkus dekubitus adalah tekanan, pergeseran, gesekan, dan kelembaban.6
Ketika tekanan berdurasi singkat dilepaskan, jaringan memperlihatkan aliran
darah yang meningkat ke daerah tersebut. Namun, tekanan tinggi yang bertahan
lama menyebabkan penurunan aliran darah, oklusi pembuluh darah dan pembuluh
limfatik, dan iskemia jaringan. Perubahan ini berperan untuk terjadinya nekrosis
otot, jaringan subkutaneus, dermis dan epidermis, dan akhirnya membentuk ulkus
dekubitus.3 Tekanan kapiler individu sehat adalah 25 mmHg, dan kompresi
eksternal dengan tekanan 30 mmHg akan mengoklusi pembuluh darah sehingga
jaringan menjadi anoksia dan mengalami nekrosis iskemia.1
Universitas Sumatera Utara
6
Kekuatan geser dihasilkan dari pergerakan relatif tulang dan jaringan
subkutaneus terhadap kulit yang tertahan pergerakannya disebabkan daya gesek.
Pada keadaan seperti ini tekanan yang dibutuhkan untuk oklusi pembuluh darah
sangat berkurang. Pada pasien tua, berkurangnya jumlah elastin pada kulit
menjadi predisposisi efek samping dari pergeseran.2,3,17-19
Gesekan dihasilkan oleh gerakan yang berlawanan antar satu permukaan
dengan permukaan lainnya. Daya gesek menyebabkan pembentukan lepuh
intraepidermal, yang akhirnya menyebabkan erosi superfisial di kulit, awal mula
atau mempercepat ulkus dekubitus.2,3,17-19
Lingkungan yang sangat lembab yang disebabkan oleh perspirasi, urin,
inkontinensia fekal, atau drainase luka yang berlebihan meningkatkan efek
kerusakan yang ditimbulkan oleh tekanan, gesekan, dan pergeseran. Kelembaban
juga menyebabkan maserasi kulit sekitar yang yang meningkatkan risiko
pembentukan ulkus dekubitus lima kali lipat.3,17
Faktor risiko utama yang berperan dalam perkembangan ulkus dekubitus
adalah gangguan mobilitas yang dapat mempengaruhi beberapa sistem organ.
Gangguan mobilitas dapat menyebabkan gangguan pada sistem kardiovaskuler
seperti hipotensi ortostatis, perubahan komposisi cairan tubuh, gangguan fungsi
jantung,
berkurangnya
penyerapan
oksigen.
Gangguan
mobilitas
juga
mengakibatkan hiperemia reaktif dan gangguan aliran darah perifer. Selain itu,
gangguan mobilitas juga berdampak terhadap sistem muskuloskeletal, sistem
gastrointestinal.20 Gangguan mobilitas ini bisa disebabkan oleh penyakit
neurologik, atau trauma, fraktur, nyeri, dan penggunaan restraint. Faktor risiko
lainnya
adalah
gangguan
sensasi
atau
gangguan
respon
terhadap
Universitas Sumatera Utara
7
ketidaknyamanan (seperti, penyakit serebrovaskuler, trauma sistem saraf pusat,
depresi, dan obat-obatan yang mempengaruhi kewaspadaan) Perubahan yang
signifikan dalam berat badan (≥5% dalam 30 hari atau ≥10% dalam 180 hari)
disebabkan malnutrisi kalori-protein, edema, dan inkontinensia urin serta fekal.2
2.1.4. Diagnosis
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.2
Penilaian untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus
melibatkan evaluasi medis yang komplit. Anamnesis yang komprehensif termasuk
onset dan durasi ulkus, perawatan luka sebelumnya, faktor risiko, dan daftar
masalah kesehatan dan pengobatan.11, 21
Lokasi dan karakteristik masing-masing ulkus perlu didokumentasikan
secara jelas. Ukuran ulkus dinilai baik dengan pengukuran linear yaitu panjang
dan lebar menggunakan pita kertas atau pengukuran 3 dimensi yaitu panjang,
lebar dan dalam menggunakan pengukuran luka (seperti, pengukuran Kundin).11
Dasar ulkus dapat berwarna merah (menunjukkan kondisi yang relatif
sehat); kuning (terdiri dari slough fibrin), atau hitam (menunjukkan jaringan
nekrotik atau eschar). Ini harus ditentukan apakah dasar ulkus mengandung
jaringan nekrotik, granulasi, atau jaringan epitelial. Batas ulkus dan kulit sekitar
harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi yaitu kehangatan, indurasi, dan
eritema. Keberadaan terowongan dan saluran sinus harus didokumentasikan, dan
ditentukan warna, bau, jumlah dan sifat eksudat.11
Penting untuk menentukan derajat masing-masing ulkus. Penentuan
derajat merupakan suatu sistem penilaian yang mengklasifikasikan ulkus
berdasarkan kedalaman anatomi kerusakan jaringan lunak. Klasifikasi yang paling
Universitas Sumatera Utara
8
sering digunakan adalah menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP). Berdasarkan klasifikasi NPUAP, ulkus dekubitus derajat I adalah
apabila dijumpai kulit yang utuh, berwarna merah pucat yang terlokalisir pada
daerah penonjolan tulang. Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya
ketebalan sebagian epidermis, dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya
lepuh berisi serum. Pada ulkus dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan
seluruh kulit atau nekrosis jaringan subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat,
namun tulang, tendon, atau otot tidak terlihat. Pada ulkus dekubitus derajat IV
terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan nekrosis yang luas atau
kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan pendukung lainnya (misalnya fasia,
tendon, atau kapsul sendi). Pada tahun 2007, NPUAP menambahkan kategori
“tidak termasuk dalam derajat” untuk menghindari tindakan pengangkatan
jaringan yang tidak diperlukan yang dapat menghalangi penyembuhan luka.2,22
Semua pasien ulkus dekubitus harus menjalani pemeriksaan fisik yang
menyeluruh untuk mengidentifikasi keterlibatan penyakit sistemik yang berperan
dalam terjadinya ulkus dekubitus, seperti anemia, penyakit jantung atau
pernafasan kronis dan kelainan neurologis.2
Ulkus dekubitus dapat terjadi dimana saja, namun lebih sering terjadi pada
daerah yang terdapat penonjolan tulang. Posisi pasien dan derajat immobilitas
dapat mempengaruhi lokasi keterlibatan. Bila pasien dalam posisi supinasi, lokasi
yang sering terkena adalah sakrum, koksigeus, dan kalkaneus. Jika pasien dalam
posisi menyamping, lokasi yang sering terkena adalah panggul dan pergelangan
kaki. Jika pasien dalam posisi duduk, lokasi yang sering terkena adalah bokong.11
Universitas Sumatera Utara
9
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
laboratorium. Dapat juga dilakukan pemeriksaan pencitraan, dan biopsi.2
2.1.5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
ulkus
dekubitus
secara
umum
terbagi
menjadi
pencegahan dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien yang
berisiko diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif dilaksanakan.
Pencegahan adalah strategi perawatan yang paling penting dalam penatalaksanaan
ulkus dekubitus.2
Elemen utama dalam pencegahan ulkus dekubitus adalah meningkatkan
pergerakan, mencegah tekanan (tipe posisi), memindahkan tekanan (interval
posisi), dan distribusi tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan
gerakan memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih lanjut,
seperti kontraktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan dan harus
diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi dikombinasikan dengan
posisi oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda; anggota gerak dan titik-titik
tekanan harus bebas dari tekanan. Pasien dan keluarga harus diberikan instruksi
dan dilibatkan untuk mencegah risiko timbulnya ulkus dekubitus.2,21,23
Kelembaban yang berasal dari inkontinensia fekal dan urin, perspirasi, atau
drainase luka harus diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Krim
sawar kulit dapat membantu melindungi dari maserasi. Pasien, yang duduk, dapat
memilih bantal yang dapat menghilangkan tekanan
berdasarkan kebutuhan
spesifik.2,11
Universitas Sumatera Utara
10
Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan nyeri,
penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka, mengobati infeksi,
dan pembedahan.11,21,24-27
Diet harian yang memadai minimal 30 sampai 35 kal/kg berat badan,
termasuk 1,25-1,5 g/kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, pemberian
nutrisi enteral dapat diberikan, asalkan intestinal berfungsi dengan baik, dengan
nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalisasi.
Pemberian vitamin C dan zinc direkomendasikan bila dicurigai defisiensi terhadap
zat tersebut, karena dapat memperlambat proses penyembuhan luka.11,27
Penanganan nyeri karena ulkus dekubitus meliputi terapi kombinasi yang
terdiri dari penanganan konservatif, obat-obatan dan perawatan luka yang tepat.
Obat-obatan seperti relaksan otot diberikan untuk mengurangi spasme otot pada
area ulserasi. Tiga puluh menit sebelum debridement ulkus dapat diberikan
anastesi topikal krim lidokain-prilokain untuk mengurangi nyeri saat dilakukan
perawatan luka. Analgetik non-opioid merupakan lini pertama pada penanganan
nyeri sistemik, diikuti dengan obat-obatan yang lebih kuat seperti opioid.2
Alat bantu permukaan bertujuan untuk mengurangi jumlah atau durasi
tekanan antara individu dan alat bantu. Karena banyak keterbatasan metodologis,
tidak mungkin untuk merekomendasikan satu alat bantu dibanding yang lain.
Namun, berdasarkan konsensus direkomendasikan bahwa setiap pasien dengan
ulkus dekubitus derajat 1 atau 2 harus ditempatkan pada kasur atau bantal dengan
spesifikasi dengan kemampuan mengurangi tekanan. Sedangkan pasien dengan
ulkus dekubitus derajat 3 dan 4 harus ditempatkan pada permukaan bertekanan
alternatif atau permukaan dengan sistem tekanan rendah konstan (CLP).25,26
Universitas Sumatera Utara
11
Pembersihan luka harus dilakukan dengan lembut untuk mengurangi
trauma kimia dan mekanik pada jaringan yang mengalami penyembuhan. Irigasi
luka dilakukan dengan larutan normal saline dengan menggunakan spuit, jarum
dan angiokateter. Langkah ini akan menghasilkan irigasi dengan tekanan 4-15
psi. Penggunaan bahan-bahan antiseptik harus dihindari karena bersifat sitotoksis
terhadap jaringan dan menghambat reepitelisasi.2
Pada ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridement, karena
jaringan
nekrotik
dapat
mendukung
pertumbuhan
organisme
patogen.
Débridement dapat dilakukan dengan cara pembedahan, mekanis, enzimatik, atau
autolitik.
Debridement
pembedahan
adalah
metode
yang
paling
cepat
dapatdilakukan.2,11
.
Dressing dapat melindungi luka dari lingkungan, mengurangi atau
mencegah infeksi, merangsang debridement autolitik, mengurangi nyeri, dan
merangsang pembentukan jaringan garanulasi. Suatu penelitian eksperimental
telah membuktikan bahwa luka pada lingkungan yang lembab 40% lebih cepat
sembuh dibandingkan luka yang terpapar udara. Dressing harus tetap lembab
karena lingkungan yang lembab merangsang pertumbuhan jaringan granulasi.2
Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah atau mengobati infeksi
kulit, mengurangi muatan bakteri, mengurangi bau dan penanda inflamasi.2 Jika
luka tidak sembuh dan terdapat tanda-tanda infeksi (seperti, eritema, edema, bau
busuk, eksudat purulen, demam) maka dapat diberikan antibiotik topikal sampai
2 minggu.11
Universitas Sumatera Utara
12
Pembedahan dilakukan pada ulkus dekubitus derajat III atau IV, dimana
operasi debridement yang agresif termasuk bedah tulang mungkin diperlukan.
Pendekatan bedah termasuk penutupan langsung; graft kulit; dan flap.21,22
2.1.6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada ulkus dekubitus yaitu komplikasi non
infeksius dan infeksi sistemik. Komplikasi non infeksi termasuk amiloidosis,
pembentukan tulang heterotopik, fistula perineal-uretral, pseudoaneurisma, ulkus
Marjolin dan komplikasi sistemik pengobatan topikal. Infeksi sistemik termasuk
bakteremia dan sepsis, selulitis, endokarditis, meningitis, osteomielitis, artritis
septik, dan terbentuknya sinus atau abses.3,11,21
2.1.7. Prognosis
Banyak faktor yang berperan dalam prognosis ulkus dekubitus. Faktorfaktor ini adalah usia, ukuran dan derajat ulkus dekubitus, keadaan nutrisi dan
penyakit kronis yang diderita pasien.27
2.2
Spesies Mikroorganisme
Jaringan subkutan yang terpapar menyediakan substrat menguntungkan
untuk kontaminasi atau kolonisasi berbagai macam mikroorganisme, dan jika
jaringan yang terlibat adalah jaringan yang mengalami devitalisasi (misalnya,
iskemik, hipoksia, atau nekrotik) dan respon imun host terganggu, kondisi
menjadi optimal untuk pertumbuhan mikroba.28
Universitas Sumatera Utara
13
Kontaminan luka cenderung berasal dari tiga sumber utama: (i)
lingkungan (mikroorganisme eksogen dalam udara atau yang diperkenalkan oleh
luka trauma), (ii) sekitar kulit (melibatkan anggota dari mikroflora kulit normal
seperti Staphylococcus epidermidis, Micrococcus, Diphtheroid kulit, dan
Propionibacteria), dan (iii) sumber endogen melibatkan mukosa membran
(terutama pencernaan, orofaringeal, dan mukosa genitourinari).29
Ulkus dekubitus merupakan salah satu luka kronis.30 Mikroorganisme
yang paling sering terlibat dalam kolonisasi ulkus dekubitus adalah kokus Gram
positif seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus spp dan basil Gram negatif seperti Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis, , Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae,
Eschericia coli 7,31-33
Pada luka kronis terdapat flora mikrobial yang beragam. Awalnya luka
dikolonisasi dengan mikroorganisme komensal di kulit, tetapi pola kolonisasi
berubah seiring waktu. Mikroorganisme Gram positif mendominasi pada awalnya,
dimana pada luka dengan durasi beberapa bulan, akan memiliki beberapa spesies
patogen yang berbeda pada dasar luka, termasuk flora anaerobik. Basil Gram
negatif aerob seperti Pseudomonas spp adalah kelompok mikroorganisme yang
dapat menyebabkan pemburukan luka secara signifikan karena produksi enzim
yang merusak jaringan, antifagositik dan mekanisme adheren dan ekso dan
endotoksin. Patogen fakultatif atau aerob seperti Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa dan β haemolytic streptococci umum diisolasi dari luka
yang terinfeksi maupun tidak. Pseudomonas dan Staphylococcus (ada dalam lebih
70% luka), tetapi juga spesies anaerob seperti Peptostreptococcus.13
Universitas Sumatera Utara
14
Populasi polimikrobial sepertinya berinteraksi secara sinergi. Satu dari
beberapa laporan mengenai peran sinergi polimikrobial pada infeksi luka kronis
yang dibuat oleh Kingston dan Seal, yang mengatakan bahwa mikroorganisme
ulkus dekubitus sama dengan pada infeksi jaringan lunak acute nekrotizing, yaitu
keterlibatan
mikroorganisme
anaerobik
dan
aerobik
yang
cenderung
berkontribusi terhadap pemburukan lesi.29
Analisa dari cairan luka kronis, dibanding luka operasi akut, menunjukkan
peningkatan level protease dan sitokin proinflamasi termasuk IFN-α, IFN-γ,
TNFα, dan interleukin-1. Sitokin-sitokin ini diproduksi sebagai respon terhadap
determinan virulensi mikroorganisme, seperti lipopolisakarida, peptidoglikan, dan
DNA. Degradasi fibronektin dan degradasi matrik pada luka kronis menjelaskan
penundaan yang signifikan pada epitelisasi.34
Universitas Sumatera Utara
15
2.3
Kerangka Teori
FAKTOR RESIKO
FAKTOR ETIOLOGI
Gangguan sensasi
Gangguan mobilit as
Perubahan berat badan
inkontinensia
Tekanan
Gesekan
Pergeseran
kelembaban
ULKUS DEKUBITUS
DIAGNOSIS
Anamnesis:onset, durasi
ulkus, Pem fisik: lokasi,
ukuran, derajat ulkus,
peny.sistemik
Pem penunjang
Kontaminan (mikroorganisme)
Paling sering:
Gram (-):,Pseudomonas aeruginosa, Proteus
mirabilis dan Acinetobacter baumannii
Gram (+): Staphylococcus aureus,
Enterococcus fecalis
Asal : 1 .Lingkungan
2. Sekitar kulit
3. Endogen
PROGNOSIS
Penatalaksanaan
KOMPLIKASI
Non infeksi
Infeksi sistemik
Pencegahan: reposisi, menjaga
klembaban, alat bantu
Pengobatan: nutrisi, penanganan
nyeri, alat bantu, perawatan
ulkus, mengobati infeksi
Usia,
ukuran, derajat
ulkus
nutrisi
peny kronis
Gambar 2.1 Kerangka teori
Universitas Sumatera Utara
16
2.4.
KERANGKA KONSEP
Ulkus dekubitus:
1. Derajat ulkus
2. Lokasi ulkus
3. Onset
Mikroorganisme
4. Penyakit mendasari
Gambar 2.2 Kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara