MOIST DRESSING DAN OFF-LOADING MENGGUNAKAN KRUK TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK

Tesis

Untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

Doni Setiyawan 20141050006

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016

Tesis

Untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

Doni Setiyawan 20141050006

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016

ii

MOIST DRESSING DAN OFF-LOADING MENGGUNAKAN KRUK TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI DIABETIK

Oleh :

DONI SETIYAWAN 20141050006

Telah disetujui dan diseminarkan pada tanggal : 21 Desember 2016

Dosen Penguji :

1. DR. dr. H. Sagiran, Sp. B., M.Kes (……….)

2. Novita Kurnia Sari, S.Kep., Ns., M.Kep (………...…)

3. Falasifah Ani Yuniarti, S.Kep., Ns., MAN (……….…)

Mengetahui

Ketua Program Magister Keperawatan Program Pascasarjana

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

iii

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan Rahmat, Taufiq dan Hidayah -Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis penelitian dengan judul “Moist Dressing dan Off-Loading Menggunakan Kruk Terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik”. Tesis ini disusun untuk memenuhi syarat memperoleh derajat Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Pada penyusunan tesis tesis ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Prof. DR. Bambang Cipto, M. A selaku Rektor Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2. Dr. Achmad Nurmandi, M.Sc selaku direktur Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

3. Fitri Arofiati, S.Kep., Ns., MAN., Ph.D selaku ketua Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

4. Erna Rochmawati, Skp., MNSc., M.Med.Ed., Ph.D selaku Sekretaris Program Studi Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

5. Dr. dr. H. Sagiran, Sp.B., M.kes, Novita Kurnia Sari, S.Kep., Ns., M.Kep & Falasifah Ani Yuniarti, S.Kep., Ns., MAN selaku pembimbing dalam penyususunan tesis tesis ini.

6. Perawat Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito.

7. Orang tuaku, Ayahanda Jumingan dan Ibunda Lusi atas dukungan doa, materi dan non materi selama proses penyusunan tesis ini berlangsung.

iv

9. Ardhian Dwi Puspitasari, Jaka Pradika, Fitriani, Renny Endang Kafiar, Mayusef Sukamana dan Atik Setiawan Wahyuningsih yang telah menyumbang ide dan pemikiran.

10.Teman-teman Magister Keperawatan Universitas Muhamadiyah Yogyakarta angkatan V yang selalu memberikan motivasi untuk terselesaikan tesis ini.

11.Semua pihak yang turut berpartisipasi dalam penyusunan tesis tesis ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Penulis menyadari banyak kekurangan dan kekeliruan sehingga kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini. Harapan penulis semoga tesis tesis ini dapat memberikan manfaat bagi pemberi pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang perawatan luka.

Yogyakarta, 03 Desember 2016

Penulis

v

HALAMAN JUDUL ... i

LEMBAR PENGESAHAN ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... v

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... viii

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR SKEMA ... xi

DAFTAR SINGKATAN ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiv

ABSTRAK ... xv

ABSTRACT ... xvi

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Perumusan Masalah ... 9

C. Tujuan Penelitian ... 9

1. Tujuan Umum Penelitian ... 9

2. Tujuan Khusus Penelitian ... 10

D. Manfaat Penelitian ... 10

E. Penelitian Terkait ... 11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori ... 15

1. Ulkus Kaki Diabetik ... 15

2. Konsep Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 19

3. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik ... 27

4. Pengaruh Moist Dressing terhadap Penyembuhan Luka 28 5. Pengaruh Off-loading terhadap Penyembuhan Luka ... 30

6. Instrument Penyembuhan Luka ... 33

B. Kerangka Teori ... 36

C. Kerangka Konsep ... 37

D. Hipotesis Penelitian ... 37

BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Desain Penelitian ... 38

vi

D. Variabel Penelitian ... 45

E. Definisi Operasional ... 45

F. Instrument Penelitian ... 47

G. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 49

H. Tehnik Pengumpulan Data ... 51

I. Pengolahan dan Metode Analisis Data ... 53

J. Etika Penelitian... 58

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Lokasi Penelitian ... 62

B. Hasil Penelitian ... 63

1. Analisa Univariat ... 63

2. Analisa Bivariat ... 71

3. Analisa Multivariat ... 75

C. Pembahasan ... 76

1. Karakteristik Responden... 76

2. Perbedaan Pengukuran Penyembuhan Luka Sebelum dan Sesudah Perlakuan Pada Kelompok 1, Kelompok 2 dan Kelompok Kontrol ... 81

3. Perbedaan Pengaruh Moist Dressing dan Off-Loading Menggunakan Kruk Pada Kelompok 1, Kelompok 2 Dan Kelompok Kontrol Terhadap Pengukuran Penyembuhan Luka ... 83

4. Faktor Yang Paling Berpengaruh terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 90

D. Keterbatasan Penelitian ... 93

1. Kekuatan Penelitian ... 93

2. Kelemahan Penelitian ... 93

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 95

viii

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Doni Setiyawan

NIM : 20141050006

Program Studi : Magister Keperawatan

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiatisme dalam penulisan tesis saya yang berjudul “Moist Dressing dan Off-Loading

Menggunakan Kruk Terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik”.

Saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan jika terbukti melakukan tindakan plagiat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

ix

Tabel 2.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Wagner-Meggitt ... 16

Tabel 2.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas ... 16

Tabel 2.3 Faktor-faktor penyembuhan ulkus ... 19

Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian ... 39

Tabel 3.2 Hasil Uji Normalitas Variabel Usia, Jenis Kelamin, Agama, Riwayat Merokok dan Lama Menderita DM ... 49

Tabel 3.3 Hasil Uji Normalitas Skor BJWAT, Status Nutrisi, Vaskularisasi Perifer dan Glukosa Darah ... 50

Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 54

Tabel 4.2 Distribusi Karakteristik Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Usia dan Lama Menderita DM ... 54

Tabel 4.3 Distribusi Karakteristik Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Kepatuhan Penggunaan Kruk ... 55

Tabel 4.4 Distribusi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 Berdasarkan Jenis Kelamin, Agama, Pekerjaan dan Riwayat Merokok ... 56

Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Vaskularisasi Perifer Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 57

Tabel 4.6 Distribusi Karakteristik Glukosa Darah Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 58

Tabel 4.7 Distribusi Karakteristik Status Nutrisi Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 59

Tabel 4.8 Distribusi Karakteristik Skor Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT) Pasien Ulkus Kaki Diabetik di Poli Kaki RSPAU dr. S Hardjolukito Bulan Juli-November 2016 ... 60

x

Tabel 4.10 Uji Paired t-test Analisis Perbedaan Skor Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT) Sebelum dan Sesudah Dilakukan Moist Dressing Dan Off-Loading

Menggunakan Kruk terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik... 62 Tabel 4.11 Uji One Way Anova Analisis Perbedaan Pengaruh Moist

Dressing Dan Off-Loading Menggunakan Kruk

Kelompok 1, Kelompok 2 dan Kelompok Kontrol terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik ... 64 Tabel 4.12 Uji Regresi Linier Variabel Moist Dressing Dan

Off-Loading Menggunakan Kruk, Vaskularisasi Perifer, Glukosa Darah dan Status Nutriisi terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik... 65

xi

Skema 2.1 Kerangka Teori ... 34

Skema 2.2 Kerangka Konsep... 35

Skema 3.1 Desain Penelitian ... 32

xii

ABI : Ankle Brachial Index

ADA : American Diabetes Association

ATL : Achiles Tendon Lengthening

ATP : Adenosin Trifosfat

BB : Berat Badan

BJWAT : Bates Jensen Wound Assessment Tools

CWCCA : Certified Wound Care Clinician Asosiaciate

DM : Diabetes Melitus

GCU : Glucose, Cholesterol, Uric Acid

GDS : Glukosa Darah Sewaktu

Hb : Hemoglobin

HBOT : Hyperbaric Oxygen Therapy

IMT : Indeks Massa Tubuh

kg : Kilogram

KGF : Keratinocyte Growth Factor

LSEs : Living Skin Equivalents

m : Meter

mmHg : Milimeter Hydrargyrum

NPWT : Negative Pressure Wound Therapy

PEDIS : Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, Sensation

RCT : Randomized Controlled Trial

RCW : Removable Cast Walker

ROM : Range Of Motion

RS : Rumah Sakit

xiii

TB : Tinggi Badan

xiv

Lampiran 1. Lembar Penjelasan Penelitian

Lampiran 2. Kuesioner, Observasi, Informed Consent

Lampiran 3. Panduan Pengkajian Proses Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik BJWAT

Lampiran 4. Prosedur Penilaian Vaskularisasi Perifer Lampiran 5. Prosedur Penilaian Kadar Glukosa Darah Lampiran 6. Prosedur Penilaian Indeks Massa Tubuh

xv

Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari

ABSTRAK

Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius pada penderita diabetes melitus. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dengan moist dressing dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Off-loading alternatif dengan menggunakan kruk yang mudah didapatkan dengan harga yang terjangkau tanpa mengurangi prinsip dari off-loading. Tujuan : Menganalisis pengaruh moist dressing

dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus. Metode : Desain penelitian ini adalah quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design dengan total sampel 30 responden yang dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 moist dressing dan off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari. Kelompok 2 moist dressing dan off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol. Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling dan dianalisa dengan paired t-test, one way annova, regresi linear. Penilaian skor penyembuhan luka menggunakan Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT). Hasil : BJWAT antara kelompok 1 dengan kelompok 2 nilai p=0.049. BJWAT pada kelompok 1

dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.256. BJWAT antara

kelompok 2 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.650.

Kesimpulan : Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik pada fase proliferasi. Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik dibandingkan dengan vaskularisasi perifer, glukosa darah dan status nutrisi.

Kata Kunci : Ulkus kaki diabetik, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Penyembuhan luka

1

Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2

Dosen Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 3

xvi

Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari

ABSTRACT

Background: Diabetic foot ulcer is one of the serious complications on diabetes mellitus patient. There are three main and important principals in diabetic foot ulcer treatment: infection control, debridement, and off-loading. The infection control using moist dressing that can stimulate and heal the wound fastly. Alternative off-loading using crutch which is easily available with affordable price without decreasing the principal of off-loading. Purpose : Analyze the effects of moist dressing and off-loading using crutch towards healing of diabetic foot ulcer in patient with diabetes mellitus. Methods: The design of this research was quasy experiment with pre-test post-test control group design. The total number of the sample was 30 respondents that divided into 3 groups. The Group 1, the moist dressing and off-loading using crutch for 1,83 hours/day. The Group 2, the moist dressing and off-loading using crutch for 3,19 hours/day and the last group was controlling group. The data collecting technique used non probability sampling with consecutive sampling method and analyzed using paired t-test, one way annova, and linier regression. The scoring assesment of wound healing used Bates Jansen Wound Assessment Tools (BJWAT). Results: The score of BJWAT between Group 1 and Group 2 is p=0.049. The score of BJWAT between Group 1 and Controlling Group is p=0.256. The score of BJWAT between Group 2 and Controlling Group is p=0.650. Conclusion: Moist dressing and off-loading using crutch has affected the healing of diabetic foot ulcer on proliferation phase. Moist dressing and off-loading using crutch is one of the most influential factors towards the healing of diabetic foot ulcer compared to the peripheral vascularity, blood glucose, and nutritional status. Keywords: Diabetic foot ulcers, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Wound healing

1

Student of Nursing Magister Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2

Lecturer of Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

3

xv

Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari

ABSTRAK

Latar Belakang : Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius pada penderita diabetes melitus. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dengan moist dressing dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Off-loading alternatif dengan menggunakan kruk yang mudah didapatkan dengan harga yang terjangkau tanpa mengurangi prinsip dari off-loading. Tujuan : Menganalisis pengaruh moist dressing

dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus. Metode : Desain penelitian ini adalah quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design dengan total sampel 30 responden yang dibagi menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 moist dressing dan off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari. Kelompok 2 moist dressing dan off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol. Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling dan dianalisa dengan paired t-test, one way annova, regresi linear. Penilaian skor penyembuhan luka menggunakan Bates Jensen Wound Assessment Tools (BJWAT). Hasil : BJWAT antara kelompok 1 dengan kelompok 2 nilai p=0.049. BJWAT pada kelompok 1

dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.256. BJWAT antara

kelompok 2 dengan kelompok kontrol didapatkan nilai p=0.650.

Kesimpulan : Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik pada fase proliferasi. Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik dibandingkan dengan vaskularisasi perifer, glukosa darah dan status nutrisi.

Kata Kunci : Ulkus kaki diabetik, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Penyembuhan luka

1

Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2

Dosen Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 3

xvi

Doni Setiyawan , Sagiran , Novita Kurnia Sari

ABSTRACT

Background: Diabetic foot ulcer is one of the serious complications on diabetes mellitus patient. There are three main and important principals in diabetic foot ulcer treatment: infection control, debridement, and off-loading. The infection control using moist dressing that can stimulate and heal the wound fastly. Alternative off-loading using crutch which is easily available with affordable price without decreasing the principal of off-loading. Purpose : Analyze the effects of moist dressing and off-loading using crutch towards healing of diabetic foot ulcer in patient with diabetes mellitus. Methods: The design of this research was quasy experiment with pre-test post-test control group design. The total number of the sample was 30 respondents that divided into 3 groups. The Group 1, the moist dressing and off-loading using crutch for 1,83 hours/day. The Group 2, the moist dressing and off-loading using crutch for 3,19 hours/day and the last group was controlling group. The data collecting technique used non probability sampling with consecutive sampling method and analyzed using paired t-test, one way annova, and linier regression. The scoring assesment of wound healing used Bates Jansen Wound Assessment Tools (BJWAT). Results: The score of BJWAT between Group 1 and Group 2 is p=0.049. The score of BJWAT between Group 1 and Controlling Group is p=0.256. The score of BJWAT between Group 2 and Controlling Group is p=0.650. Conclusion: Moist dressing and off-loading using crutch has affected the healing of diabetic foot ulcer on proliferation phase. Moist dressing and off-loading using crutch is one of the most influential factors towards the healing of diabetic foot ulcer compared to the peripheral vascularity, blood glucose, and nutritional status. Keywords: Diabetic foot ulcers, Off-loading, Moist dressing, BJWAT, Wound healing

1

Student of Nursing Magister Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2

Lecturer of Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

3

1

A. Latar Belakang

Diabetes melitus adalah salah satu dari masalah kesehatan utama pada masyarakat modern di dunia. Angka penderita diabetes melitus di dunia tercatat 382 juta jiwa menderita penyakit ini pada 2013 dan diperkirakan jumlahnya akan meningkat secara signifikan menjadi 592 juta jiwa pada tahun 2035 (Guariguata, et al., 2013).

Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan kronis yang sangat merugikan dan dampaknya sangat buruk untuk penderitanya. Diabetes melitus adalah penyakit gangguan metabolik di dalam tubuh yang berkaitan dengan dua hal penting yaitu kadar glukosa darah dan insulin. Hal ini ditandai dengan tingginya kadar glukosa darah yang dihasilkan dari kegagalan dalam produksi insulin, aksi insulin, atau keduanya (Ujwala, 2015).

Diabetes melitus diklasifikasikan sebagai penyakit tunggal, tetapi penanganan yang tidak tepat pada penderita diabetes melitus akan mengakibatkan berbagai komplikasi sekunder seperti disfungsi ginjal, kelainan jantung, retinopati diabetik, neuropati, dan aterosklerosis (Chen, et al., 2014). Komplikasi lain yang paling sering

terjadi pada penderita diabetes melitus adalah neuropati khususnya tipe polineuropati sensorik menyebabkan penurunan sensibilitas terhadap nyeri, tekanan, dan suhu sehingga pasien neuropati beresiko mengalami cidera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Aguilar, 2009).

Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling serius dan dapat menyebabkan kecacatan pada penderita diabetes melitus. Terjadinya ulkus kaki diabetik merupakan representasi dari neuropati. Salah satu penyebab dari ulkus kaki diabetik adalah penurunan sirkulasi perifer yang sangat dipengaruhi oleh tingginya kadar glukosa darah dan berhubungan erat dengan penyakit arterial perifer. Sirkulasi perifer yang menurun akan menyebabkan kematian jaringan dan iskemik yang beresiko menjadi ulkus kaki diabetik. Prevalensi kejadian ulkus kaki diabetes pada penderita diabetes melitus adalah antara 4-10% dan diestimasikan seumur hidup penderita dapat mengalami ulkus kaki hingga 25% (Singh, Armstrong & Lipsk, 2005; Sumpio, 2000).

Penatalaksanaan pada ulkus kaki diabetik secara komprehensif diperlukan dalam manajemen luka diabetik agar fase penyembuhan ulkus tidak memanjang dan tidak terjadi komplikasi. Bila sudah terjadi penyulit atau komplikasi, usaha untuk

menyembuhkan keadaan tersebut kearah normal menjadi sangat sulit. Hal ini dikarenakan kerusakan yang terjadi umumnya akan menjadi kronis dan bisa sampai pada tindakan amputasi (Bowker & Pfeifer, 2008; Bryant & Nix, 2007). Angka kematian yang disebabkan oleh ulkus kaki diabetik mencapai 17-23% dan 15-30% disebabkan karena tindakan amputasi. angka kematian pada 1 tahun pasca amputasi sebesar 14,8% dan akan meningkat pada 3 tahun pasca amputasi sebesar 37% (Perkeni, 2009).

Perawat profesional harus memahami upaya komprehensif penanganan ulkus kaki diabetik untuk mencegah tingginya angka kesakitan, amputasi bahkan kematian yang disebabkan dari komplikasi penyakit tersebut. Upaya komprehensif yang dapat dilakukan untuk mempercepat penyembuhan ulkus terdiri dari berbagai faktor meliputi faktor internal dan eksternal.

Faktor internal meliputi: Mengatasi penyakit penyerta dan pemberat (komorbid), Status gizi dan nutrisi, Kadar glukosa darah,

Growth factor dan Vaskularisasi perifer. Sedangkan untuk faktor eksternal dalam proses penyembuhan luka meliputi: Kontrol infeksi, Perawatan luka dan Pemilihan dressing yang tepat (Clayton & Elasy, 2009; Jeffcoate & Harding, 2003; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015).

Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan dalam hal ini agar setiap fase penyembuhan dapat difasilitasi dengan baik. Terdapat 3 prinsip utama yang sangat penting dalam penatalaksanaan ulkus kaki diabetik yaitu, kontrol infeksi, debridement, serta off-loading. Pengendalian infeksi dapat dilakukan dengan pemilihan dressing yang tepat yang dapat berfungsi mencegah terjadinya kontaminasi dengan lingkungan luar luka. Dressing yang baik juga dapat menstimulasi dan mempercepat penyembuhan luka. Jenis dressing ini dikenal dengan konsep moist dressing yang sudah banyak diteliti oleh para ahli yang terbukti dapat menyediakan lingkungan yang lembab untuk mempercepat proses epitelisasi dan granulasi pada ulkus (Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).

Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (off-loading) merupakan salah satu hal yang sangat penting namun sampai saat ini kurang mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki diabetik. Pada penderita diabetes melitus yang mengalami ulkus pada kaki menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh pada area ulkus dan cara berjalan penderita yang masih menjadikan tumpuan berjalan pada kaki yang mengalami ulkus, maupun iritasi kronis dari alas kaki yang digunakan. Off-loading adalah sebuah teknik yang digunakan untuk

mengurangi tekanan pada plantar kaki atau daerah yang mengalami ulserasi dengan mentransfer beban kedaerah lainnya. Tekanan yang berlebihan pada area luka akan mengakibatkan terhambatnya proses penyembuhan ulkus sehingga ulkus sulit untuk sembuh. Menurut Cavanagh (2005) off-loading terbukti dapat mempercepat penyembuhan luka.

Bus (2008) menjelaskan empat metode off-loading yang umum digunakan di seluruh dunia dalam praktek klinis yaitu : teknik

casting, penggunaan sepatu khusus, teknik off-loading bedah, dan teknik off-loading alternatif. Dari empat teknik tersebut metode

casting dengan menggunakan Total Contact Cast (TCC) merupakan metode off-loading yang paling efektif dibandingkan dengan metode lain (Armstrong, et al., 2005).

TCC dapat menurunkan tekanan hingga 69% dan penurunan tekanan tumit sebesar 45% pada pertama kali pemakaian dan dengan pemakaian yang rutin pada teknik ini dapat menjaga area luka dari gesekan. Mekanisme penggunaan TCC adalah dengan mengurangi kekuatan geser pada saat kaki berjalan, mengurangi gaya dorongan, mengunci sendi saat berjalan dan mengurangi tekanan yang membebani betis (Wertsch, 1995). Hal tersebut akan mengurangi efek

dari gesekan mekanik yang merupakan faktor penghambat penyembuhan luka (Maryunani, 2013).

Proses penyembuhan luka harus dievaluasi untuk mengetahui perkembangan penyembuhan ulkus yang sedang terjadi. Untuk melakukan evaluasi pada ulkus kaki diabetik diperlukan penilaian karakteristik luka yang dapat dilakukan setiap kali ganti balutan atau setiap minggunya dengan menilai kemajuan ulkus. Hasil penilaian digunakan dengan cara membandingkan pengukuran hari pertama dan hari-hari berikutnya selama proses penyembuhan (Bozan, et al., 2006; Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).

Pada ulkus kaki diabetik kecepatan penyembuhan luka dijelaskan oleh Margolis, et al., (1999) dalam 12 minggu sebesar 24,2% luka mengalami penyembuhan, hal ini terjadi pada luka superficial, tanpa infeksi dan iskemik. Hasil yang berbeda didapatkan dalam penilaian kecepatan penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik dalam penelitian RCT yang dilakukan intervensi off-loading

dengan menggunakan TCC yaitu 73-90% mengalami penyembuhan dalam 31-69 hari pada ulkus kaki diabetik superficial tanpa infeksi dan iskemik. Dalam referensi lain disebutkan bahwa waktu

penyembuhan pada ulkus kaki diabetik dengan menggunakan metode

off-loading adalah 30 hari (21-20%) (Jeffcoate & Harding, 2003). Penggunaan TCC dianggap sebagai standar emas untuk pengelolaan ulkus plantar neuropatik. Namun demikian manajemen pasien dengan TCC menimbulkan beberapa masalah, aplikasi yang tepat pada penggunaan TCC dengan menghindari lesi iatrogenik membutuhkan teknisi pemasangan yang terampil, memerlukan biaya yang mahal dan prosesnya membutuhkan waktu yang lama (Brem, Sheehan & Boulton, 2004; Rathur & Boulton, 2005). Dengan menggunakan TCC luka pada pasien juga tidak dapat diamati secara langsung dan mempersulit untuk melakukan penilaian proses penyembuhan terhadap luka. Faktor-faktor tersebut yang membuat penggunaan TCC untuk mempercepat penyembuhan pada ulkus kaki diabetik belum sepenuhnya diterapkan di Indonesia.

Salah satu metode menghilangkan beban pada kaki atau off-loading selain dengan menggunakan TCC dapat dilakukan dengan teknik off-loading alternatif yaitu menggunakan alat sederhana seperti kruk yang mudah didapatkan dengan harga yang relatif terjangkau tanpa mengurangi prinsip dari off-loading. Pasien yang mengalami ulkus kaki diabetik tidak diperbolehkan menggunakan kaki yang mengalami ulkus sebagai tumpuan saat berjalan atau beraktifitas

karena dapat menghambat proses penyembuhan luka. Dengan menggunakan kruk pasien dapat tetap berjalan serta melakukan aktifitas seperti biasa. Alat yang digunakan pada lipatan ketiak ini bertujuan untuk mengurangi berat badan yang bertumpu pada tungkai bawah atau area ulkus dengan mendukung berat badan melalui lengan untuk mengkompensasi saat pasien berjalan agar tidak terjadi penekanan pada area ulkus yang dapat meningkatkan resiko perdarahan luka, merusak granulasi dan menghambat penyembuhan luka (Borrelli & Haslach, 2013; Clayton & Elasy, 2009; Delmas, 2006; Jeffcoate & Harding, 2003; Kruse & Edelman, 2006).

Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan observasi pada bulan Maret 2016 di RSPAU Dr. S Hardjolukito Yogyakarta terlihat bahwa dressing yang digunakan di RS ini sudah menggunakan

modern dressing, untuk pembatasan pergerakan pada kaki yang mengalami ulkus pada pasien Diabetes melitus tidak dilakukan. Perawat di RS ini belum memberikan pendidikan kesehatan pada pasien yang mengalami ulkus kaki diabetik terkait penggunaan kruk untuk alat bantu berjalan yang bertujuan untuk mengurangi beban dan tekanan pada area ulkus. RSPAU Dr. S Hardjolukito telah disediakan kruk dan kursi roda untuk pasien tetapi jarang digunakan oleh pasien dengan alasan tidak efisien.

Hal lainnya yang dapat diamati adalah cara berjalan dari pasien dengan ulkus kaki diabetik yang masih bertumpu pada kaki yang terdapat ulkus saat berjalan. Fenomena tersebut menarik untuk diteliti karena off-loading adalah salah satu faktor dalam manajemen luka yang mempengaruhi penyembuhan ulkus kaki diabetik.

B. Perumusan Masalah

Manajemen ulkus kaki diabetik harus memperhatikan jenis balutan yang digunakan pada ulkus serta pengurangan tekanan mekanik pada daerah ulkus (off-loading). Menilik dari hal tersebut, maka masalah dalam penelitian ini adalah: ―Bagaimanakah pengaruh moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan luka pada pasien Diabetes melitus yang mengalami ulkus kaki diabetik di RSPAU Dr. S Hardjolukito Yogyakarta?‖

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum Penelitian

Menganalisis pengaruh moist dressing dan off-loading

menggunakan kruk terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik pada pasien Diabetes melitus.

2. Tujuan Khusus Penelitian

a. Menganalisis perbedaan penyembuhan ulkus kaki diabetik pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

b. Mengetahui faktor yang paling berpengaruh dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

D. Manfaat Penelitian 1. Aspek Teoritis

Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menambah wawasan keilmuan dan memperluas hasanah penelitian khususnya tentang pengaruh off-loading menggunakan kruk, serta dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut dengan menggunakan desain dan sampel yang lebih besar.

2. Aspek Praktis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermaanfaat untuk pasien dengan ulkus kaki diabetik dalam mempercepat waktu penyembuhan ulkus dan menjegah terjadinya komplikasi pada ulkus tersebut.

Hasil penelitian ini dapat dipergunakan untuk menambah informasi bagi perawat guna meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan khususnya dalam membantu merawat pasien diabetes melitus dirumah untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan meningkatkan kenyamanan pasien.

Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk mengembangkan upaya penatalaksanaan ulkus kaki diabetik dengan cara mensosialisasikan hasil penelitian sehingga menjadi bahan pertimbangan rumah sakit untuk menerapkan teknik off-loading

menggunakan kruk dalam meningkatkan proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.

Hasil penelitian ini juga dapat diaplikasikan pada tatanan pelayanan keperawatan baik di rumah sakit maupun di komunitas sebagai salah satu intervensi keperawatan mandiri perawat.

E. Penelitian Terkait

1. Penelitian Vaglia dan Caravaggi, 2010 Effectiveness of Removable Walker Cast Versus Nonremovable Fiberglass Off-Bearing Cast in the Healing of Diabetic Plantar Foot Ulcer, A randomized controlled trial. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas dari Removable Walker Cast dibandingkan dengan

Nonremovable Fiberglass dalam penyembuhan ulkus plantar kaki diabetes, sebanyak 45 pasien diabetes yang sudah dewasa tanpa

iskemik, dan infeksi dari ulkus neuropati secara acak dibagi menjadi 2 group TCC dan Stabil-D grup diamati perkembangan luas ulkus dan tingkat penyembuhan selama 90 hari kemudian dievaluasi. Hasilnya adalah tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik demografi dan klinis dari 45 pasien yang menyelesaikan penelitian, luas ulkus menurun 1,41-0,21 cm2 (P <0,001) pada kelompok TCC dan 2,18-0,45 cm2 (P <0,001) pada kelompok Stabil-D, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (P = 0,722). Rata-rata waktu penyembuhan adalah 35,3 ± 3,1 dan 39,7 ± 4,2 hari di TCC dan kelompok Stabil-D, masing-masing (P = 0,708). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan 2 alat tersebut dalam proses penyembuhan ulkus kaki diabetik. Persamaan dengan penelitian adalah tujuan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui proses penyembuhan luka dengan teknik off-loading

pada ulkus kaki diabetik. Perbedaan dengan penelitian ini adalah pada penelitian ini tidak membandingkan 2 alat untuk mengetahui proses penyembuhan pada ulkus kaki diabetik.

2. Penelitian Wulandari, 2010 Pengaruh elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik di wilayah Banten. Penelitian ini merupakan penelitian kuasi eksperimen dengan

pendekatan nonequivalent control group design yang bertujuan mendapatkan gambaran pengaruh elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik dengan jumlah sampel 7 orang kelompok kontrol dan 6 orang kelompok intervensi. Adapun hasil penelitian menunjukkan ada pengaruh elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus (p value 0,003). Persamaan dengan penelitian ini adalah tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui proses penyembuhan luka. Perbedaan dengan penelitian ini adalah teknik yang digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka yaitu dengan elevasi ekstremitas bawah.

3. Penelitian Taufiq, 2011 Pengaruh latihan range of motion (ROM) ankle terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik di RSUD Dr. H Abdoel Moeloek dan RSUD Jendral A. Yani Propinsi Lampung. Penelitian ini untuk mengetahui pengaruh ROM ankle terhadap proses penyembuhan ulkus kaki diabetik. Penelitian ini menggunakan desain kuasi eksperimen pre post test dengan kelompok kontrol, dengan jumlah responden sebanyak 7 responden pada kelompok kontrol dan 7 responden pada kelompok intervensi. Teknik pengambilan sampel dengan non probability consecutive sampling. Diperoleh hasil uji t test adanya

perbedaan yang signifikan rata-rata skor penyembuhan ulkus kaki diabetik antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol setelah dilakukan ROM ankle (p= 0,001; α = 0,05). Persamaan dengan

penelitian ini adalah perlakuan yang diberikan kepada responden untuk mengetahui penyembuhan ulkus kaki yang dilihat dari rata-rata skor penyembuhan ulkus kaki. Perbedaan dengan penelitian ini adalah perlakuan atau intervensi yang diberikan yaitu dengan ROM ankle untuk mempercepat proses penyembuhan ulkus kaki diabetik.

15

A. Landasan Teori

1. Ulkus Kaki Diabetik a. Pengertian

Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas kejaringan lain seperti tendon, tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangrene. Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau penyakit arteri perifer. Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi utama yang paling merugikan dan paling serius dari diabetes melitus, 10% sampai 25% dari pasien diabetes berkembang menjadi ulkus kaki diabetik dalam hidup mereka (Fernando, et al., 2014; Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015; Yotsu, et al., 2014).

b. Etiopatologi

Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan mekanis dalam kelainan formasi tulang kaki, tekanan pada area kaki, neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang semuanya terjadi dengan frekuensi dan intensitas yang tinggi pada penderita diabetes. Gangguan neuropati dan vaskular merupakan faktor utama yang berkonstribusi terhadap kejadian luka, luka yang terjadi pada pasien diabetes berkaitan dengan adanya pengaruh saraf yang terdapat pada kaki yang dikenal dengan nuropati perifer, selain itu pada pasien diabetes juga mengalami gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan dengan peripheral vascular diseases. Efek dari sirkulasi inilah yang mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf kaki.

Diabetik neuropati berdampak pada sistem saraf autonomi yang mengontrol otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral. Dengan adanya gangguan pada saraf autonomi berpengaruh pada perubahan tonus otot yang menyebabkan gangguan sirkulasi darah sehingga kebutuhan nutrisi dan metabolisme di area tersebut tidak tercukupi dan tidak dapat

mencapai daerah tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan gangguan pada kulit yang menjadi kering dan mudah rusak sehingga mudah untuk terjadi luka dan infeksi. Dampak lain dari neuropati perifer adalah hilangnya sensasi terhadap nyeri, tekanan dan perubahan temperatur (Chuan, et al., 2015; Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015; Syabariyah, 2015).

c. Klasifikasi

Klasifikasi ulkus kaki diabetik diperlukan untuk berbagai tujuan, diantaranya yaitu untuk mengetahui gambaran lesi agar dapat dipelajari lebih dalam tentang bagaimana gambaran dan kondisi luka yang terjadi. Terdapat beberapa klasifikasi luka yang sering dipakai untuk mengklasifikasikan luka diabetes dalam penelitian-penelitian terbaru, diantaranya termasuk klasifikasi Kings College Hospital, University of Texas

klasifikasi, klasifikasi PEDIS, dll. Tetapi tedapat dua sistem klasifikasi yang paling sering digunakan, dianggap paling cocok dan mudah digunakan yaitu klasifikasi menurut Wagner-Meggitt dan University of Texas (James, 2008; Jain, 2012; Oyibo, et al., 2001).

Tabel 2.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Wagner-Meggitt

Grade Deskripsi

0 Tidak terdapat luka, gejala hanya seperti nyeri 1 Ulkus dangkal atau superficial

2 Ulkus dalam mencapai tendon

3 Ulkus dengan kedalaman mencapai tulang 4 Terdapat gangrene pada kaki bagian depan 5 Terdapat gangren pada seluruh kaki

Klasifikasi ini [Tabel 2.1] telah dikembangkan pada tahun 1970-an, dan telah menjadi sistem penilaian yang paling banyak diterima secara universal dan digunakan untuk ulkus kaki diabetik (James, 2008; Mark & Warren, 2007).

Tabel 2.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

Stage A Pre/post ulserasi, dengan jaringan epitel yang lengkap Luka superfisial, tidak melibatkan tendon atau tulang Luka menembus ke tendon atau kapsul tulang Luka menembus ke tulang atau sendi

Stage B infeksi infeksi infeksi infeksi

Stage C iskemia iskemia iskemia iskemia

Stage D Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia

Klasifikasi University of Texas merupakan kemajuan dalam pengkajian kaki diabetes. Sistem ini menggunakan empat nilai, masing-masing yang dimodifikasi oleh adanya infeksi (Stage B), iskemia (Stage C), atau keduanya (Stage D). Sistem ini telah divalidasi dan digunakan pada umumnya untuk mengetahui tahapan luka dan memprediksi hasil dari luka yang bisa cepat sembuh atau luka yang berkembang kearah amputasi (James, 2008).

2. Konsep Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik a. Fase Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik

Proses penyembuhan luka adalah proses restorasi alami luka yang melibatkan sebuah proses yang kompleks, dinamis dan terintegrasi pada sebuah jaringan karena adanya kerusakan. Dalam kondisi normal proses tersebut dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu : (1) Fase Hemostasis (2) Fase Inflamasi (3) Fase Proliferasi (4) Fase Remodeling (Sinno & Prakash, 2013; Suriadi, 2015).

Proses penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik pada dasarnya sama dengan proses penyembuhan luka secara umum, tetapi proses penyembuhan ulkus kaki diabetik memerlukan waktu yang lebih lama pada fase-fase tertentu

karena terdapat berbagai macam penyulit diantaranya: kadar glukosa darah yang tinggi, infeksi pada luka dan luka yang sudah mengarah dalam keadaan kronis. Hal tersebut memperpanjang fase inflamasi penyembuhan luka karena zat inflamasi dalam luka kronis lebih tinggi dari pada luka akut (Syabariyah, 2015).

Hemostasis adalah fase pertama dalam proses penyembuhan luka, setiap kejadian luka akan melibatkan kerusakan pembuluh darah yang harus dihentikan. Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi akibat respon dari cidera yang terjadi, cedera jaringan menyebabkan pelepasan tromboksan A2 dan prostaglandin 2-alpha ke dasar luka yang diikuti adanya pelepasan platelet atau trombosit. Tidak terkontrolnya kadar glukosa dalam darah menyebabkan adanya gangguan pada dinding endotel kapiler, hal ini dikarenakan oleh adanya respon vasodilatasi yang terbatas dari membrane basal endotel kapiler yang menebal pada penderita diabetes. Kadar glukosa darah yang tinggi juga berpengaruh pada fungsi enzim aldose reduktase yang berperan dalam konversi jumlah glukosa yang tinggi menjadi sorbitol sehingga menumpuk pada sel yang menyebabkan tekanan osmotik mendorong air masuk ke dalam sel dan mengakibatkan sel mengalami kerusakan. Penebalan membrane

kapiler yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah menyebabkan peningkatan viskositas darah dan berpengaruh pada penebalan membrane kapiler tempat menempelnya eritrosit, trombosit dan leukosit pada lumen pembuluh darah. Hal-hal tersebut dapat menjadi penyebab gangguan dari fase inflamasi yang memperburuk proses penyembuhan luka (Krents, 2000; King, 2001; Syabariyah, 2015).

Fase proliferasi pada proses penyembuhan ulkus kaki diabetik juga mengalami perubahan dan perbedaan dengan fase proliferasi penyembuhan pada luka normal, pada luka normal fase proliferasi berakhir dengan pembentukan jaringan granulasi dan kontraktur yang sudah terjadi, pembuluh darah yang baru menyediakan titik masuk ke luka pada sel-sel seperti makrofag dan fibroblast. Epitelisasi akan menjadi fase awal dan diikuti makrofag yang terus memasok faktor pertumbuhan merangsang angiogenesis lebih lanjut dan fibroplasia proses angiogenesis, granulasi dan kontraksi pada luka. Pada fase proliferasi ulkus kaki diabetik mengalami pemanjangan fase yang menyebabkan terjadinya pembentukan granulasi terlebih dahulu pada dasar luka, granulasi akan mengisi celah yang kosong dan epitelisasi akan menjadi bagian terakhir pada fase ini. Hal ini juga

disebabkan karena kekurangan oksigen pada jaringan, oksigen berperan sebagai pemicu aktivitas dari makrofag. Epitelisasi pada luka ini juga mengalami gangguan migrasi dari keratinosit yang nantinya akan membentuk lapisan luar pelindung atau stratum korneum sehingga mengakibatkan kelembaban dari luka akan berkurang yang membuat proses penyembuhan akan sangat lambat. Karena terjadi gangguan pada tahap penyembuhan luka maka luka menjadi kronis yang menyebabkan fase proliferasi akan memanjang yang berakibat pada fase remodeling

berlangsung selama berbulan-bulan dan dapat berlangsung hingga bertahun-tahun (Sinno & Prakash, 2013; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015).

b. Faktor Penyembuhan Ulkus

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan ulkus, antara lain :

Tabel 2.3 Faktor-faktor penyembuhan ulkus

No Faktor Efek Pada Penyembuhan

Luka

1 Lingkungan luka yang lembab

a. Memacu pertumbuhan jaringan lebih cepat b. Memungkinkan sel-sel

epitel untuk bermigrasi ke permukaan luka. c. Kering pada permukaan

No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka

cairan fisiologis yang mendukung

penyembuhan luka.

2 Stres a. Stres menyebabkan

terjadinya hambatan substansial dalam proses penyembuhan luka. b. Stress memicu tubuh

untuk melepaskan

katekolamin yang

menyebabkan vasokontriksi

3 Kurang tidur/istirahat a. Perbaikan dan laju pembelahan sel dapat ditingkatkan dengan tidur/istirahat yang cukup dan berkualitas.

b. Tidur adalah periode

dimana sel-sel

melakukan perbaikan, termasuk hormon yang aktif saat tidur.

4 Obat-obatan yang mengandung antiseptik dan zat pembersih. (iodine, peroksida,alcohol,dll)

a. Menyebabkan kerusakan sel-sel dan jaringan dalam perbaikan luka. b. Bersifat toksik pada

fibroblast, sel darah merah dan sel darah putih.

5 Sel debris, jaringan mati dan benda asing

a. Menghambat penutupan luka.

b. Meningkatkan respon inflamasi.

c. Menghambat proses

proliferasi luka.

6 Infeksi a. Meningkatkan respon

inflamasi.

b. Meningkatkan kerusakan jaringan.

No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka

c. Infeksi yang

berkelanjutan pada luka

akan memperburuk

kondisi luka dan dapat menyebabkan sepsis. 7 Stres mekanik

(gesekan,tekanan dan pergeseran)

a. Tekanan yang menetap pada luka mengakibatkan aliran darah terganggu dan berdampak pada penyembuhan luka. b. Gesekan akan mengikis,

merusak jaringan

granulasi dan epitel yang baru terbentuk.

c. Memperpanjang fase inflamasi dari luka.

8 Radiasi a. Menghambat aktivitas

fibrilastik dan

pembentukan kapilaria.

b. Bisa menyebabkan

nekrosis jaringan

9 Anemia Mengurangi suplai oksigen

kedalam jaringan.

10 Usia Penuaan dapat menyebabkan

banyak perubahan yang mempengaruhi kemampuan kulit dalam penyembuhan dan regenerasi.

11 Sistem imun a. Sistem imun yang

optimal diperlukan untuk penyembuhan luka. b. Individu yang berubah

sistem kekebalan

tubuhnya akan

mengalami peningkatan resiko infeksi.

12 Rokok a. Merokok dapat

membatasi suplai darah melalui pembuluh darah

No Faktor Efek Pada Penyembuhan Luka

yang menyebabkan

agregat trombosit, dan bekuan darah.

b. Karbon monoksida dapat mengikat hemoglobin yang mengakibatkan

menurunnya kadar

oksigen untuk jaringan. (Maryunani, 2013; Suriadi, 2015)

Selain beberapa faktor diatas terdapat beberapa faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyembuhan luka yaitu :

1) Vaskularisasi perifer

Gangguan sirkulasi akan menghambat aktivitas neutrophil dan makrofag untuk melawan bakteri. Status vaskular yang buruk akan mengurangi suplai nutrisi dan oksigen pada area luka serta dapat menghambat respon inflamasi pada area luka. Pemeriksaan sirkulasi dan vaskularisasi dapat dilakukan dengan diagnostik non-invasif dengan menilai

ankle brachial index (ABI). Untuk mendapatkan nilai ABI dapat dilakukan dengan perhitungan : nilai tekanan sistolik pergelangan kaki dibagi dengan tekanan sistolik brakialis.

2) Kadar glukosa darah

Kondisi hiperglikemi dapat menghambat sintesa kolagen, menganggu sirkulasi dan pertumbuhan kapilaria. Hiperglikemia juga mengganggu proses fagositosis. Pada pasien diabetes melitus terdapat hambatan sekresi insulin yang mengakibatkan peningkatan gula darah, sehingga nutrisi tidak dapat masuk kedalam sel.

3) Status gizi dan nutrisi

Status gizi dan nutrisi yang buruk merupakan faktor utama dalam penundaan penyembuhan luka serta dapat mengganggu proses epitelisasi. Penilaian status nutrisi pasien dapat dilihat dari analisa biologis dan fisiologis pada tingkat seluler. Penilaian kadar hemoglobin dan albumin dalam darah dapat merepresentasikan status nutrisi seseorang, kekurangan protein dapat mengganggu proses perbaikan dan regenerasi pada tingkat seluler. Selain dengan pemeriksaan laboratorium cara sederhana untuk mengetahui status gizi seseorang adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT). Pengukuran IMT melibatkan komposisi dari berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) seseorang.

3. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik

Manajemen ulkus kaki diabetik adalah serangkaian tindakan yang dilakukan secara komprehensif yang diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Pilar standar dalam perawatan ulkus kaki diabetik dijelaskan menurut

American Diabetes Association (ADA) antara lain debridement, mengurangi tekanan (off-loading), pencegahan dan pengendalian infeksi. Sejalan dengan ADA para ahli menambahkan, manajemen perawatan ulkus kaki diabetik harus meliputi: mengatasi penyakit penyerta, revaskularisasi, perawatan luka dan pemilihan dressing yang tepat. Beberapa terapi tambahan yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka akhir-akhir ini sedang berkembang diantaranya: Living Skin Equivalents (LSEs),

Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT), Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), Platelet-rich plasma, Gene therapy,

Extracorporeal shock-wavetherapy, Laser therapy, Angiotension II analog, dan Terapi Lactoferrin (Dinh, Elder & Veves, 2011; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015).

4. Pengaruh Moist Dressing terhadap Penyembuhan Luka

Prinsip lama atau konvensional yang dipakai dalam perawatan luka adalah balutan dengan prinsip kering, kondisi yang kering pada luka dapat menghambat penyembuhan luka karena menghambat proliferasi sel dan kolagen. Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain kasa pembalut luka, sedangkan perawatan luka modern memiliki prinsip menjaga kelembaban luka atau dikenal dengan moist dressing (Sibbald, 2006).

Perawatan luka modern telah menggunakan sistem perawatan yang lembab pada pemilihan jenis dressing, hal ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka dengan memfasilitasi luka untuk pemulihan jaringan melalui granulasi dan epitelisasi, mempercepat fibrinolisis, mempercepat angiogenesis, menurunkan resiko infeksi, serta mempercepat pembentukan growth factor (Suriadi, 2015).

Balutan atau dressing yang menggunakan prinsip moist

terdiri dari berbagai tipe yang bertujuan tetap menjaga kelembaban luka. Dressing yang digunakan sangat bervariasi diantaranya :

a. Foam/Busa

Balutan ini dapat menyerap eksudat yang keluar dari luka serta menggunakan bahan silikon yang dapat direkatkan pada permukaan luka. Silikon mencegah perlengketan pada permukaan kulit pada area luka yang hasilnya dapat mengurangi trauma yang terjadi pada luka dan membantu proses penyembuhan.

b. Hydro active gel

Bertujuan memberikan rehidrasi dan melunakan jaringan nekrotik yang keras serta memfasilitasi proses autolytic debridement tanpa merusak granulasi baru yang terbentuk. c. Alginate

Balutan ini dapat menyerap eksudat pada luka atau menghentikan perdarahan yang terjadi dengan membentuk jeli lembut pada permukaan luka yang dapat membantu saat pergantian balutan selanjutnya tanpa menimbulkan trauma. d. Madu

Madu berfungsi menjaga keseimbangan kelembabaan luka karena kandungan air yang ada didalamnya. Madu menciptakan lingkungan yang lembab yang dapat

merangsang granulasi dan menstimulus pembentukan pembuluh darah baru.

Balutan yang lembab tidak menimbulkan perlengketan pada permukaan luka yang dapat memudahkan untuk dilepas dan tidak menimbulkan trauma pada luka. Trauma yang terjadi akibat pergantian balutan dapat memperluas lebar luka yang berakibat pada gangguan penyembuhan luka (Bryant & Nix, 2007; Brunner & Suddarth, 2005; Lemone & Burke, 2004; Suriadi, 2015).

5. Pengaruh Off-loading terhadap Penyembuhan Luka

Penanganan pada ulkus kaki diabetik membutuhkan tindakan yang komprehensif. Penangananan yang tidak tepat pada ulkus kaki diabetik dapat meningkatkan resiko amputasi 25-30% (Boulton, 2004; Brem, 2004; Singh, Armstrong & Lipsky, 2005).

Pada tabel 2.3 dijelaskan bahwa salah satu faktor penyembuhan luka adalah mengurangi stres mekanik (gesekan, tekanan dan pergeseran) yang bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka. Off-loading adalah salah satu cara yang dapat digunakan untuk mengurangi stres mekanik pada ulkus kaki diabetik dengan menghilangkan tekanan pada daerah luka tersebut (Cavanagh, 2005). Off-loading dari ulkus kaki diabetik

adalah faktor kunci dalam penyembuhan luka, hal ini terkait dengan berkurangnya peradangan dan mempercepat perbaikan luka (Wu, Crews & Armstrong, 2005).

Metode off-loading yang dijelaskan oleh Bus (2008) dibagi dalam empat kelompok yaitu :

a. Teknik casting

Metode ini digunakan dengan cara melakukan pengecoran pada area kaki yang mengalami luka, TCC adalah salah satu yang direkomendasikan dari metode ini. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang bagian tumit (Amstrong, 2005).

b. Sepatu khusus

Penggunaan sepatu khusus atau RCW (removable cast walker) yang dirancang khusus untuk kaki yang mengalami ulkus yang dapat dilepas dan dipasang kembali. Prinsip yang digunakan pada sepatu ini sama dengan TCC tetapi dengan bahan yang tidak kaku dan nyaman dipakai.

c. Teknik off-loading bedah

Off-loading bedah merupakan cara untuk mengurangi beban pada kaki yang mengalami ulkus dengan tindakan bedah. Beberapa jenis off-loading bedah diantaranya : Achilles tendon lengthening (ATL), Osteotomy, Arthroplasty, Ostectomy, Exostectomy, fiksasi eksternal dari tulang.

d. Alternatif off-loading

Metode ini menggunakan bantuan alat yang dapat menopang beban tubuh bagian bawah seseorang dengan menggunakan alat seperti kursi roda, tongkat walker dan kruk.

Kruk adalah sebuah alat bantu gerak yang didesain seperti huruf T dan menggunakan bahan yang terbuat dari kayu atau aluminium yang mempunyai prinsip ringan dan kuat. Kruk mempunyai beberapa tipe dasar kruk: aksila (ketiak), lengan bawah (Lofstrand), platform, strutter, dan dukungan kaki. Semua harus dipasang dengan benar untuk membantu menopang beban tubuh dan mengurangi masalah gerakan. Kruk dibuat dalam semua ukuran dan dapat digunakan untuk orang dewasa dan anak-anak.

Pengaruh penggunaan kruk pada pasien dengan ulkus kaki diabetik adalah pada saat berjalan pasien dengan ulkus kaki

diabetik mengalami peningkatan tekanan pada kaki, beban mekanis yang ada pada area plantar kaki menyebabkan tekanan berulang pada area tersebut selama berjalan. Akibat dari tekanan yang berlebih membuat perluasan infeksi masuk ke dalam

kompartemen sehingga meningkatkan tekanan

intracompartmental yang selanjutnya dapat mengganggu suplai darah ke bagian distal kaki, beban yang berulang pada kaki juga mengakibatkan terganggunya proses granulasi dan epitelisasi pada ulkus dengan demikian akan memperburuk masalah ulserasi luka. Hal ini yang mendasari perlunya off-loading yang memiliki peranan penting pada pengembangan penyembuhan ulkus kaki diabetik (Maharaj, et al., 2005; Monteiro, et al., 2012; Waaijman, et al., 2014; Younes, 2006).

6. Instrument Penyembuhan Luka

Evaluasi ulkus kaki diabetik sangat diperlukan untuk mengetahui sejauh mana kondisi aktual dari luka yang dialami dan menilai sejauh mana perbaikan yang terjadi dari terapi yang diberikan. Penilaian luka bertujuan untuk memberikan informasi dasar yang dapat berupa pengukuran luka, gambaran luka secara visual, dan menilai aspek-aspek lain yang ada pada luka seperti

jaringan dasar luka, tepi luka, atribut luka dan tanda-tanda infeksi (Romanelli, et al., 2002; Suriadi, 2015).

Penilaian luka dapat dilakukan saat pertama kali kunjungan atau saat pertama kali terjadi luka, yang kemudian dilakukan evaluasi setiap minggu atau sesuai dengan keadaan luka (Baranoski & Ayello, 2008). Penilaian ulkus kaki diabetik memerlukan suatu alat ukur yang dapat mewakili gambaran luka secara langsung dan mendeteksi adanya perkembangan atau kondisi yang memburuk dari luka disetiap waktu sehingga dapat menilai efektifitas tindakan yang telah dilakukan. Salah satu instrument pengkajian yang dapat digunakan untuk ulkus kaki diabetik adalah Bates-Jensen Wound Assessment Tool.

Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BJWAT) adalah sebuah instrument pengukuran luka yang terdiri dari 13 item pertanyaan yang meliputi ukuran, kedalaman, tepi luka,

undermining, jenis jaringan nekrotik, jumlah nekrotik, granulasi dan jaringan epitelisasi, jenis dan jumlah eksudat, warna kulit sekitarnya, edema, dan indurasi luka. Instrument ini dinilai menggunakan skala Likert yang telah dimodifikasi yaitu: skor 1 menunjukkan sehat dan 5 menunjukkan atribut yang paling tidak

sehat untuk setiap karakteristik, semakin tinggi nilai dari BJWAT maka semakin buruk keadaan luka (Harris, et al., 2010).

B. Kerangka Teori

Skema 2.1 Kerangka Teori

(Dinh, Elder & Veves, 2011; Harris, et al., 2010; Maharaj, et al., 2005; Maryunani, 2013; Monteiro, et al., 2012; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015; Waaijman, et al., 2014; Younes, 2006)

Mempercepat proses

penyembuhan ulkus BJWAT

↓gesekan ↓tekanan ↓pergeseran ↑granulasi ↑epitelisasi ↑granulasi ↑epitelisasi ↑fibrinolisis ↑angiogenesis ↓infeksi ↑growth factor Ulkus Kaki

Diabetik

Gangguan proses penyembuhan ulkus

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan ulkus

1. Lingkungan luka yang lembab 2. Stres

3. Kurang tidur/istirahat 4. Obat-obatan

5. Sel debris, jaringan mati dan benda asing 6. Infeksi

7. Stres mekanik 8. Radiasi

9. Penyakit Diabetes Melitus 10. Anemia

11. Usia 12. Sistem Imun 13. Rokok

14. Gizi dan Nutrisi 15. Vaskularisasi perifer 16. Glukosa darah

Manajemen ulkus kaki diabetik

C. Kerangka Konsep

Skema 2.2 Kerangka Konsep

D. Hipotesis Penelitian

1. Ada pengaruh moist dressing dan off-loading menggunakan kruk terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik.

2. Ada hubungan vaskularisasi perifer, kadar glukosa darah, dan status nutrisi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

Variabel Independen Variabel Dependen

Moist Dressing

Penyembuhan Ulkus kaki diabetik

Variabel Konfonding 1. Vaskularisasi

perifer (ABI) 2. Kadar glukosa

darah 3. Status nutrisi

Off-loading

38

A. Desain Penelitian

Desain penelitian adalah rancangan penelitian yang disusun sebagai tuntunan peneliti dalam mendapatkan jawaban terhadap pertanyaan penelitian (Sastroasmoro & Ismael, 2014). Proses penelitian memerlukan strategi dari peneliti yang merupakan hasil interpretasi dari pertanyaan dan hipotesis penelitian (LoBiondo & Haber, 2006).

Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

quasi experiment dengan rancangan pre-test post-test control group design. Desain penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek intervensi yang diberikan terhadap variabel dependen. Subyek diobservasi sebelum dilakukan intervensi, kemudian diobservasi kembali setelah dilaksanakan intervensi (Sastroasmoro & Ismael, 2014).

Skema 3.1 Desain Penelitian

Kelompok 1 A1 I A2

Kelompok 2 B1 I2 B2

Kelompok Kontrol C1 O C2

Post test Pre test Perlakuan

Keterangan :

I : Intervensi 1 (Moist dressing dan Off-loading menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari)

I2 : Intervensi 2 (Moist dressing dan Off-loading dengan lama penggunaan kruk 3,19 jam/hari)

O : Perawatan luka sesuai standar yang ada di RS

A1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 1 sebelum mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan

off-loading

A2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 1 sesudah mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan

off-loading

B1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 2 sebelum mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan

off-loading

B2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok 2 sesudah mendapatkan perawatan luka dengan moist dressing dan

off-loading

C1 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok kontrol

C2 : Skor ulkus kaki diabetik pada kelompok kontrol sesudah mendapatkan perawatan luka sesuai dengan standar RS

B. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi adalah keseluruhan dari subjek penelitian yang akan diteliti. Untuk menentukan populasi dilakukan dengan melihat karakteristik subjek penelitian yang sesuai dengan tujuan dan pertanyaan penelitian (Notoadmodjo, 2010). Populasi merupakan gambaran kelompok yang dapat dijangkau dalam penelitian yang disebut populasi terjangkau (Sastroasmoro & Ismael, 2014). Populasi

dalam penelitian ini adalah seluruh pasien ulkus kaki diabetik di RSPAU dr. S Hardjolukito Yogyakarta yaitu sebanyak 30 pasien.

Perhitungan jumlah sampel dilakukan untuk menentukan subjek dari penelitian yang sebenarnya yang disebut proses sampling. Sampel adalah subjek yang diteliti dan dianggap mewakili dari populasi penelitian yang ada. Sampel dipilih dengan cara tertentu untuk mewakili populasi (Nursalam, 2013).

Perhitungan jumlah sampel pada penelitian ini menggunakan perhitungan sebagai berikut (Dipiro, et al., 2008) :

) ) Keterangan:

n : Jumlah sampel

Zcrit : Nilai berdasarkan ketepatan untuk kriteria signifikansi yang

diharapkan, ditetapkan sebesar 5% (hipotesis dua arah) = 1,960 (Sastroasmoro & Ismael, 2014)

Zpwr : Nilai berdasarkan ketepatan untuk kekuatan statistik yang

di harapkan, ditetapkan sebesar 95% = 1.645 (Sastroasmoro & Ismael, 2014)

: Estimasi variant kedua kelompok (diasumsikan sama untuk dua kelompok)

: Perbedaan minimum yang diharapkan antara dua mean (effect size)

Perhitungan jumlah sampel dalam penelitian ini mengikuti rumus diatas dengan:

b. Estimated standard deviation ( )

c. Desired power 0,95

d. Zcrit 0,05 = 1,960 e. Zpwr 0,95 = 1,645

Maka besar sampel yang dibutuhkan adalah :

) ) ) ) = 20,306 = 20

Perhitungan jumlah sampel ditambahkan nilai loss to follow up sebesar 10%. Jumlah sampel kelompok 1 atau n1 = 22, kelompok 2 atau n2 = 22 dan sampel kelompok kontrol n3 = 22.

Teknik pengambilan sampel menggunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling. Pengambilan sampel dengan tehnik ini berarti mengambil sampel tanpa menggunakan random, tidak dilakukan dengan cara acak yang tidak berdasarkan kemungkinan yang dapat diperhitungkan. Sampel yang ada dan memenuhi kriteria inklusi diambil hingga memenuhi perhitungan besar sampel, consecutive sampling merupakan jenis nonprobability

yang paling baik.

Subjek pada penelitian ini terdiri dari 3 kelompok, yaitu kelompok 1 yang diberikan perlakuan moist dressing dan off-loading

menggunakan kruk selama 1,83 jam/hari, kelompok 2 adalah kelompok yang diberikan perlakuan moist dressing dan off-loading

dengan meningkatkan penggunaan kruk yaitu selam 3,19 jam/hari dan kelompok kontrol yang tidak diberi perlakuan dari peneliti. Untuk menentukan responden tersebut masuk dalam kelompok 1, kelompok 2 atau kontrol, 2 minggu sebelum penelitian dimulai peneliti mencari responden dengan tehnik consecutive sampling sesuai dengan kriteria yang ditentukan, setelah mendapatkan responden peneliti melakukan

simple random dengan pengocokan sederhana pada sampel yang ada untuk menentukan responden tersebut masuk dalam kelompok 1, kelompok 2 atau kelompok kontrol. Pada responden kelompok intervensi 2 adalah responden yang sama dengan kelompok 1 yang sudah mendapatkan intervensi selama 1 bulan kemudian dilanjutkan dengan intervensi 2 .

Total sampel di akhir penelitian ini adalah 30 responden dengan perincian 10 responden masuk pada kelompok 1, 10 responden pada kelompok 2 dan 10 responden masuk kedalam kelompok kontrol. Menurut Roscoe (1975) yang dikutip Sugiyono (2012) untuk penelitian eksperimental sederhana dengan kontrol eksperimen yang ketat, penelitian yang sukses adalah ukuran minimal 10 orang. Pada penelitian eksperimen dengan kelompok kontrol,

minimum jumlah sampel adalah 10 sampai 20 subjek per kelompok (Dempsey dan Dempsey, 2002).

Pada pengambilan sampel, untuk mengurangi resiko terjadinya bias pada penelitian digunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Responden yang tidak memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan, otomatis tidak termasuk kedalam subyek penelitian.

Kriteria inklusi yang ditetapkan adalah: 1. Usia 40 sd 60 tahun.

2. Pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik. 3. Mobilisasi aktif.

4. Bersedia menjadi responden dan menandatangani surat

informed consent.

Kriteria eksklusi :

1. Menderita penyakit berat pada hati, ginjal, jantung dan paru-paru.

2. Menderita gangguan kejiwaan.

3. Ulkus kaki diabetik jenis arterial ulcer daniskemik. Kriteria Drop Out :

1. Responden yang mengundurkan diri dari penelitian atau tidak meneruskan perawatan di rumah sakit.

Sinno dan Prakash, 2013; Suriadi, 2015; Syabariyah, 2015). Fase penyembuhan luka merupakan salah satu hal yang perlu diperhatikan dalam kecepatan pertumbuhan luka. Dari berberapa pernyataan tersebut menunjukkan bahwa moist dressing dan off-loading lebih berpengaruh pada penyembuhan luka fase proliferasi.

Pada hasil uji beda antara kelompok intervensi 1 dan kelompok kontrol tidak terdapat perbedaan pengaruh. Hal ini diduga disebabkan karena penggunaan modern dressing pada kelompok kontrol. Tempat penelitian dalam penelitian ini sudah menerapkan jenis balutan atau dressing yang menggunakan modern dressing. Secara umum penatalaksanaan perawatan luka pada ulkus kaki diabetes dibagi dalam beberapa tahap mulai dari pengkajian luka, pembersihan atau cleansing, pengangkatan jaringan mati atau debridement, penggantian balutan atau dressing.

Metode modern dressing adalah metode penggantian balutan yang dilakukan secara hati-hati agar tidak menimbulkan trauma atau perlukaan pada luka, proses ini juga dapat dilakukan dengan tindakan irigasi dengan normal salin untuk memudahkan mengangkat balutan serta dapat merontokan

jaringan-jaringan yang sudah mati. Menurut Dealey (2005) mekanisme kerja yang paling utama dari teknik balutan modern adalah menjaga kelembaban pada luka. Definisi tersebut sama dengan tindakan yang diakukan pada kelompok intervensi 2 yaitu dengan menggunakan moist dressing atau balutan lembab.

Definisi lembab berarti balutan tersebut mempunyai kemampuan untuk mengontrol produksi eksudat, mempertahankan kelembaban luka, tidak menempel pada dasar luka, mencegah masuknya bakteri pathogen, mempunyai kemampuan untuk menyerap cairan luka dan tidak memerlukan penggantian balutan yang sering (Seaman, 2002). Kondisi lembab dapat membantu proses penyembuhan luka dengan memfasilitasi terjadinya fibrinolisis, angiogenesis, pembentukan growth factor serta menstimulai sel-sel disekitar luka. Penghancuran fibrin dan produksi platelet, sel endotel dan fibroblas sangat dipengaruhi oleh kondisi yang lembab.

Balutan yang lembab tidak menimbulkan perlengketan pada luka, perlengketan balutan dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan baru, menimbulkan trauma, memperluas

lebar luka yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka (Bryan & Nix, 2007; Brunner & Suddarth, 2005; Lemone & Burke, 2004, Suriadi, 2015). Perbedaan skor BJWAT pre dan post yang cukup signifikan pada kelompok kontrol disibabkan karena proses perawatan luka yang sudah standart dan penggunaan modern dressing untuk balutan yang digunakan.

Pada hasil uji beda antara kelompok intervensi 2 dan kelompok kontrol yaitu tidak terdapat perbedaan pengaruh. Selain karena kelompok kontrol yang mendapatkan modern dressing, menurut peneliti hasil ini diduga dipengaruhi oleh faktor fase penyembuhan luka. Fase penyembuhan luka yang berbeda antara kelompok intervensi 2 dan kelompok kontrol. Responden pada kelompok intervensi 2 merupakan responden yang sama dengan kelompok intervensi 1. Selain memiliki karakteristik yang sama, responden pada kelompok intervensi 2 sebelumnya sudah mendapatkan perlakuan selama 1 bulan saat menjadi responden intervensi 1. Karakteristik luka yang berbeda juga berpengaruh terhadap penyembuhan luka, sehingga terlihat penurunan skor BJWAT tidak terlalu signifikan. Fase

penyembuhan luka pada kelompok kontrol berada pada fase proliferasi sedangkan fase penyembuhan luka pada kelompok kontrol berada pada fase remodeling. Hal ini yang menyebabkan tidak terdapat perbedaan pengaruh antara kelompok intervensi 2 dengan kelompok kontrol.

4. Faktor Yang Paling Berpengaruh terhadap Penyembuhan Ulkus Kaki Diabetik.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa variabel yang paling berpengaruh adalah moist dressing dan off-loading. Tetapi pada penelitian ini dapat dilihat bahwa tedapat perbedaan nilai ABI, GDS dan IMT sebelum dan sesudah penelitian.

ABI merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam penyembuhan ulkus. Tetapi hal ini tidak sesuai dengan penjelasan Obermeyer, et al., (2008) yang menyatakan bahwa nilai ABI tidak selamanya mempengaruhi penyembuhan ulkus. Hal tersebut bisa terjadi pada kasus ulkus yang merupakan campuran antara adanya kerusakan di arterial dan vena, sehingga penyembuhan ulkus kaki dapat saja kearah yang lebih baik walaupun nilai ABI rendah.

Perubahan nilai ABI pada ketiga kelompok terjadi dalam penelitian ini, namun perubahannya tidak terlalu besar sehingga belum menggambarkan hasil yang sebenarnya. Pengukuran nilai ABI merupakan metode yang digunakan untuk menilai kondisi aliran darah arterial, dan tidak menilai aliran darah vena. Sehingga jika responden mengalami gangguan pada aliran darah vena tetapi nilai ABI responden masih dalam kondisi normal peneliti tidak dapat mengetahui.

Variabel lain yang dijelaskan dalam penelitian ini adalah glukosa darah. Margolis (2009) menjelaskan bahwa kadar glukosa darah merupakan salah satu variabel yang dapat menghambat penyembuhan ulkus kaki diabetik. Demikian juga dijelaskan oleh Keast (2000), Falanga (2005) dan Pearson (2006) yang menyatakan bahwa keadaan hiperglikemi adalah salah satu faktor penghambat penyembuhan ulkus.

Pada penelitian ini semua responden mendapatkan terapi insulin jenis short acting yang diberikan 30 menit sebelum makan. Pemberian insulin juga dapat berpengaruh terhadap nilai glukosa darah karena insulin berfungsi meningkatkan penyerapan glukosa

ke dalam sel, sehingga jika dilihat perbedaan selisih glukosa darah sebelum dan setelah penelitian pada ketiga kelompok nilainya tidak jauh berbeda.

Penelitian ini juga menggunakan metode pengambilan sampel glukosa darah sewaktu dengan menggunakan metode strip. Jenis pemeriksaan ini adalah jenis pemeriksaan glukosa darah sederhana yang dapat dilakukan dengan sampel darah kapiler dan dilakukan kapanpun tanpa memperhatikan kondisi dan waktu seseorang. Metode ini memiliki keterbatasan dalam hal akurasi karena dapat dipengaruhi oleh zat lain dalam tubuh seperti vitamin c, lipid dan hemoglobin, tetapi metode ini masih dapat digunakan dalam hal pemantauan bukan untuk menegakkan diagnosa klinis (Suryaatmadja, 2003).

Variabel status nutrisi dalam penelitian ini hanya dilihat dari nilai IMT yang diukur berdasarkan tinggi badan dan berat badan responden. Nutrisi merupakan zat yang dibutuhkan untuk pembentukan jaringan baru dan mempengaruhi kecepatan pertumbuhan luka (Maryunani, 2013; Seeley, 2004). Protein dan kalori merupakan faktor utama yang dibutuhkan dalam

peneyembuhan luka (Mackay & Miller, 2003). Status nutrisi responden dalam penelitian ini hanya dilihat dari nilai IMT responden, tidak dilihat melalui beberapa indikator seperti kadar Hb, albumin, asam folat, vitamin A, vitamin C, Zinc atau glukosamin dikarenakan keterbatasan peneliti.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa :

1. Moist dressing dan off-loading menggunakan kruk berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus kaki diabetik pada fase proliferasi. 2. Moist dressing dan off-loading menggunakan

kruk memiliki hasil yang paling signifikan dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik dibandingkan dengan vaskularisasi perifer, glukosa darah dan status nutrisi.

SARAN

1. Bagi Peneliti Selanjutnya

Ada beberapa saran bagi peneliti selanjutnya, antara lain :

a. Melakukan penelitian lebih lanjut mengenai off-loading dengan menggunakan metode off-loading yang lain. Metode off-loading yang digunakan harus sesuai dengan karakteristik responden yang ada. Penggunaan

metode off-loading seperti metode casting mungkin lebih cocok untuk karakteristik responden di Indonesia. b. Metode pengambilan sampel lebih

disesuaikan untuk mendapatkan jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria yang diharapkan. Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik dengan desain penelitian seperti ini agar digunakan metode random sampling.

c. Menambah jumlah sampel agar lebih mewakili populasi yang ada.

2. Bagi Pelayanan Keperawatan

Bagi pelayanan keperawatan khususnya dibidang perawatan luka diharapkan dapat menerapkan prinsip-prinsip yang digunakan dalam penelitian ini untuk mempercepat penyembuhan ulkus kaki diabetik, khususnya pada perawatan ulkus kaki diabetik fase proliferasi.

3. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai tambahan ilmu pengetahuan tentang perawatan luka khususnya dibidang moist dressing dan off-loading pada ulkus kaki diabetik.

Daftar Pustaka

Aguiar, et al. (2003). History of Foot Ulcer Among Persons With Diabetes United States. Diakses pada 21 Agustus 2016 dari www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/feet_kit _eng.pdf

American Diabetes Association. (2013). Diagnosis and classification of diabetes mellitus diakses pada 25 januari 2016 dari www.diabetes.org

Borrelli, J., Haslach, H., W., Jr. (2013). Experimental characterization of axillary/underarm interface pressure in swing-through crutch walking. Journal of Rehabilitation Research and Development, Volume 50, Number 3, Pages 423–436 diakses pada 25 januari 2016 dari www.proquest.com

Brunner & Suddarth. (2005). Textbook of Medical Surgical Nursing.10th Edition. E-book

Bryant, R.A., & Nix, P.N. (2007). Acute and chronic wound: current management concepts. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier diakses pada 20 desember 2015 dari www.proquest.com

Bus, S. A. (2008). The effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research And Reviews. Published online in Wiley InterScience diakses pada 26 november 2015 dari www.interscience.wiley.com Cavanagh, P.R., Lipsky, B.A., Bradbury, A.W., &

Botek, G. (2005). Treatment for diabetic foot ulcers. The Lancet, vol. 366, no. 9498, pp. 1725-35 diakses pada 26 januari 2016 dari www.proquest.com

Chen, H., Tan, C., Lin, Z., & Wu, T. (2014). The diagnostics of diabetes mellitus based on ensemble modeling and hair/urine element level analysis. Computers in Biology and Medicine, 50, 70-5 diakses pada 09

november 2015 dari

http://dx.doi.org/10.1016/j.compbiomed Clayton, W. Elasy, T. A. (2009). A Review Of

The Pathophysiology, Classification, And Treatment Of Foot Ulcers In Diabetic

Patients. Clinical Diabetes, vol. 27 no. 2 52-58, doi: 10.2337/diaclin.27.2.52

Delmas, L. (2006). Best Practice In The Assessment And Management Of Diabetic Foot Ulcers. Rehabilitation Nursing, volume 31, issue 6, pages 228–234, DOI: 10.1002/j.2048-7940.2006.tb00018.x diakses pada 24 januari 2016 dari http://onlinelibrary.wiley.com/

Falanga, V. (2005). Wound Healing and Its Impairment in The Diabetic Foot. Boston : The Lancet

Fernando, M. E., Crowther, R. G., Pappas, E., Lazzarini, P. A., Cunningham, M., et al. (2014). Plantar Pressure in Diabetic Peripheral Neuropathy Patients with Active Foot Ulceration, Previous Ulceration and No History of Ulceration: A Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS ONE 9(6): e99050. doi:10.1371/journal.pone. 0099050 diakses pada 27 januari 2016 dari www.proquest.com

Frykberg, R. G., Zgonis, T., Armstrong, D. G., Driver, V. R., Giurini. J. M., Kravitz, S. R. (2006). Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline (2006 revision). Journal of Foot and Ankle Surgery, 45(S5), S1–S66 diakses pada 27 januari 2016 dari www.jfas.org

Guariguata, L. Whiting, D. R., Hambleton, I., Beagley, J., Linnenkamp, U., Shaw, J. E. (2013). Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice , Volume 103 , Issue 2 , 137 – 149 diakses pada 20 januari 2016 dari www.pubmed.com

Guo, S. and L. A. DiPietro. (2010). Factors Affecting Wound Healing. Critical Review in Oral Biology & Medicine. USA. J Dent Res 89930: 219-229

Huda, N. (2010). Pengaruh Hierbarik Oksigen Terhadap Perfusi Perifer Luka Gangren Pada Penderita DM Di RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Tesis. Universitas Indonesia. Jakarta.

Jeffcoate, W. J., Harding, K. G. (2003). Diabetic foot ulcers. The Lancet. DOI:

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13169-8

Keast, D., & Orsted, H. (2008). The Basic Principies of Wound Healing. Journal of Poediatry diakses pada 19 Agustus 2016 dari www.pilonidal.org

Kruse, I. Edelman, S. (2006). Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Clinical Diabetes, vol. 24 no. 2 91-93, doi: 10.2337/diaclin.24.2.91

Lemone, P. Burke,K. (2004). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care. United State of America: Pearson Education, Inc.

Margolis, D. J. (2009). Phase I Study Of H5.020CMV.PDGF-Beta To Treat Venous Leg Ulcer Disease. Molecular Therapy diakses pada 22 Agustus 2016 dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article s/PMC2835007/

Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern (Modern Wound Care) terkini dan terlengkap sebagai bentuk tindakan keperawatan mandiri. Jakarta: In Media. Obermeyer, A., et al. (2008). Venous Reflux

Surgery Promotes Venous Leg Ulcer Healing Depsite Reduce Ankle Brachial Pressure Index. International Angiology diakses pada 20 Agustus 2016 dari www.proquest.com

Pearson, C. (2006). How Wounds Heal: A Guide For The Wound Care Novice. Wound Care Canada.

Rusjiyanto. (2009). Pengaruh Pemberian Suplemen Zinc dan Vitamin C Terhadap Kecepatan Penyembuhan Luka Pasca Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sukoharjo. Penelitian. Sukoharjo.

Sastroasmoro, S. Ismael, S. (2014). Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis Edisi ke-5. Jakarta : CV Sagung Seto

Sibbald, R. G., Keast, D. H. (2006). Best practice recommendations for preparing the wound bed: Update 2006, clinical practice, wound care. Canada

Singh, N., Armstrong, D. G., Lipsky, B. A. (2005). Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Journal of the American Medical Association, 293(2),217–228 diakses pada 10 desember 2015 dari http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx Sinno, H., & Prakash, S. (2013). Complements and the Wound Healing Cascade: An Updated Review. Plastic Surgery International, article id 146764, 7 pages diakses pada 08 februari 2016 dari http://dx.doi.org/10.1155/2013/146764 Sumpio,B. E. (2000). Primary Care Foot Ulcers.

The New England Journal of Medicine.

343: 787-793 DOI:

10.1056/NEJM200009143431107 diakses pada 12 februari 2016 dari http://www.nejm.org/

Suriadi. (2015). Pengkajian Luka & Penanganannya. Jakarta : CV Sagung Seto. Suryaatmadja, M. (2003). Prinsip Dasar Ilmu

Gizi. Jakarta : Gramedia Pustaka

Syabariyah, S. (2015).Vibration Adjuvant Wound Therapy Enhances The Healing of Diabetic Foot Ulcers: An Interim Analysis of 31 Patient. Jurnal Online Keperawatan Dan Kesehatan Stik Muhammadiyah Pontianak, vol 5 no 2 diakses pada 27 januari 2016 dari http://journal.stikmuhptk.ac.id/

Wulandari, I. (2010). Pengaruh Elevasi Ekstremitas Bawah Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik Di Wilayah Banten. Tesis. Universitas Indonesia. Jakarta

Yotsu, R. R., et al. (2014). Comparison of characteristics and healing course of diabetic foot ulcers by etiological classification: Neuropathic, ischemic, and neuro-ischemic type. Journal of Diabetes and Its Complications, 28 :528–535 diakses pada 20 januari 2016 dari www.proquest.com

Yusuf. (2009). Penyembuhan Luka. Diakses pada 26 Oktober 2016 dari http://www.siagayusuf.com/2009/04/19/ penyembuhan-luka-ht