14. Surat Pernyataan WNI

Kepada Yth.
Bapak Konsul Konsuler
Konsulat Jenderal RI – Osaka
Resona Semba Bldg. 6F.
4-4-21 Minami Semba, Chuo-ku, Osaka

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.

Nama
Nomor Paspor
Tempat & tgl. Lahir
Alamat di Indonesia
Telepon
5. Alamat di Jepang
No. Tel. rumah
No. Hand Phone

6. E-mail
7. Pekerjaan
Nama Kantor
Alamat Kantor
Telepon Kantor

: _________________________________________(L/P)
: _____________Berlaku s/d _______________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________

adalah benar berkewarganegaraan Indonesia. Saya bermaksud memperoleh
surat Keterangan WNI dari Konsulat Jenderal RI – Osaka. Surat tersebut akan
saya pergunakan untuk memperoleh kewarganegaraan Jepang. Saya berjanji
jika saya telah memperoleh kewarganegaraan Jepang, maka saya akan segera
melaporkannya kepada Konsulat Jenderal RI – Osaka untuk menghapuskan
kewarganegaraan Indonesia saya dan mengembalikan dokumen-dokumen
Indonesia kepada pemerintah RI melalui KJRI – Osaka.

Osaka,

(

)