Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Perluasan Akses Pendidikan
SURAT PERNYATAAN
Calon Mahasiswa Simanila Penerimaan Mahasiswa Perluasan Akses Pendidikan (PMPAP)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ………………………………………...........................………………
2. Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………………………...........................………………
3. Jenis Kelamin
: ………………………………………...........................………………
4. Agama
: ………………………………………...........................………………
5. Alamat Rumah
: ………………………………………...........................………………
6. Nama Sekolah
: ………………………………………...........................………………
7. Alamat Sekolah
: ………………………………………...........................………………
8. Kab/Kota
: ………………………………………...........................………………
9. Propinsi
: ………………………………………...........................………………
10. No. Telp/HP
: ………………………………………...........................………………
11. Nama Orang Tua/Wali
:
a. Ayah
: ………………………………………………….......……
b. Ibu
: ……………………………………....…….......…………
12. Pekerjaan Orang Tua/Wali
:
a. Ayah
: ………………………………………………….......……
b. Ibu
: ……………………………………....……......…………
13. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………...........................………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Informasi yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh
Universitas Lampung (Unila).
2) Saya merupakan calon mahasiswa yang berasal dari keluarga tidak mampu yang berhak
dibebaskan biaya kuliah selama 8 (delapan) semester di Unila sesuai dengan ketentuan Unila.
3) Jika informasi yang saya berikan tidak benar, maka saya siap untuk bertanggungjawab dan
dinyatakan gugur sebagai mahasiswa Unila.
4) Saya akan belajar sungguh-sungguh dan mengikuti seluruh aturan yang ada di Unila.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Menyetujui,
Orang Tua/Wali,
Calon Mahasiswa yang bersangkutan,
MATERAI RP. 6000,…………………………..
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
Calon Mahasiswa Simanila Penerimaan Mahasiswa Perluasan Akses Pendidikan (PMPAP)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ………………………………………...........................………………
2. Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………………………...........................………………
3. Jenis Kelamin
: ………………………………………...........................………………
4. Agama
: ………………………………………...........................………………
5. Alamat Rumah
: ………………………………………...........................………………
6. Nama Sekolah
: ………………………………………...........................………………
7. Alamat Sekolah
: ………………………………………...........................………………
8. Kab/Kota
: ………………………………………...........................………………
9. Propinsi
: ………………………………………...........................………………
10. No. Telp/HP
: ………………………………………...........................………………
11. Nama Orang Tua/Wali
:
a. Ayah
: ………………………………………………….......……
b. Ibu
: ……………………………………....…….......…………
12. Pekerjaan Orang Tua/Wali
:
a. Ayah
: ………………………………………………….......……
b. Ibu
: ……………………………………....……......…………
13. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………...........................………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Informasi yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh
Universitas Lampung (Unila).
2) Saya merupakan calon mahasiswa yang berasal dari keluarga tidak mampu yang berhak
dibebaskan biaya kuliah selama 8 (delapan) semester di Unila sesuai dengan ketentuan Unila.
3) Jika informasi yang saya berikan tidak benar, maka saya siap untuk bertanggungjawab dan
dinyatakan gugur sebagai mahasiswa Unila.
4) Saya akan belajar sungguh-sungguh dan mengikuti seluruh aturan yang ada di Unila.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Menyetujui,
Orang Tua/Wali,
Calon Mahasiswa yang bersangkutan,
MATERAI RP. 6000,…………………………..
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)