F 2.21 SURAT BUKTI PENCATATAN PERCERAIAN DI LUAR RI

Kode . F-2.21

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLI C OF I NDONESI A
SURAT BUKTI
PENCATATAN PERCERAI AN DI LUAR RI
Nomor:………….

Pada
hari
ini
…….tanggal………bulan………..tahun………….,
Saya……………………..Pejabat Pencatat
, telah menerima
laporan perceraian, antara :

NI K
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Agama/ Penghayat kepercayaan
Alamat

Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan

NI K
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Agama/ Penghayat kepercayaan

Alamat
Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:
:
:
:
:
:
:

Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada tanggal……………………………., Nomor
Akta …………………………………….yang diterbitkan oleh……………………….dan telah
tercatat dalam daftar perceraian WNI
Surat bukti pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta perceraian.
…………………………….., 20……..
KEPALA KONSULAT JENDERAL

…………………………………..