BAB II TINJAUAN TEORI - Rizky Amelia BAB II

  1. Kehamilan

  a. Definisi Kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi International, kehamilan didefinikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan sel ovum dan dilanjutkan dengan nidasi dan implantasi (Prawirohardjo, 2010).

  b. Proses Kehamilan 1) Pembuahan (Konsepsi=Fertilisasi)

  Pembuahan adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik (Prawirohardjo, 2010).

  Pembuahan (Konsepsi=fertilisasi) adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterina (Mochtar, 2012).

  Pada coitus (persetubuhan) air mani terpancar ke dalam ujung atas dari vagina sebanyak ±3cc. Dalam air mani terdapat spermatozoa (sel-sel mani) sebanyak ±100-200 juta tiap cc. Ovum yang dilepaskan oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen fimbria infundibulus tuba ke arah ostium tuba abdominalis, dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida ketika berada dekat pada pembatasan ampula dan ismus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi. Hanya satu spermatozoa yang memiliki kemampuan (kapasitas) untuk membuahi dan pada spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya lebih mudah menembus dinding ovum yang oleh karena diduga dapat melepaskan hialuronidase (Prawirohardjo, 2010).

  Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan nukleusnya, yang tinggal hanya pronukleusnya, sedangkan ekor spermatozoa dan mitrokondrianya berdegenerasi. Itulah sebabnya mitokondria pada manusia berasal dari ibu (maternal) (Mochtar, 2012).

  2) Nidasi Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium (Mochtar, 2012). Pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista (blastocyst), suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner ini berkembang menjadi janin dan tofoblas akan berkembang menjadi placenta.

  Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks anatara trofoblas dan endometrium. Dalam tingkat nidasi, trofoblas antara lain menghasilkan hormon human chorionic gonadotropin (Prawirohardjo, 2010).

  3) Plasenta Plasenta adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta.

  Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasenta dimulai. Pada manusia plasenta berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi (Prawirohardjo, 2010). Plasenta memiliki tiga fungsi yaitu sebagai organ metabolisme, sebgai organ yang melakukan transfer dan organ endokrin yang berperan dalam sintesis, produksi dan sekresi baik hormon protein maupun hormon steroid (Varney, 2007). Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion (Prawirohardjo, 2010).

  c. Diagnostik kehamilan Menurut Mochtar (2012) Diagnostik kehamilan meliputi :

  1) Tanda dan gejala Kehamilan Tanda dan gejala pada kehamilan antara lain :

  a) Tanda Persumptif Tanda persumptif yaitu :

  (1) Amenorea (2) Mual muntah (3) Mengidam (4) Pingsan (5) Tidak ada selera makan (anoreksia) (6) Lelah (fatigue) (7) Payudara membesar (8) Miksi sering (9) Konstipasi (10) Pemekaran vena-vena (varises)

  b) Tanda mungkin kehamilan Tanda mungkin hamil yaitu :

  (1) Perut membesar (2) Uteru membesar, terjadai perubahan bentuk, besar dan konsistensi rahim (3) Tanda Hegar: ditemukan serviks dan ishmus uteri bimanual saat kehamilan 4-6 minggu (4) Tanda Chardwick: perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat diporsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat melebarnya vena karena peningkatan kadar estrogen

  (5) Tanda Piskacek: pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya tanda ini ditemukan diusia kehamilan 7-8 minggu. (6) Kontraksi kecil uterus jika dirangsang : Braxon-Hick (7) Teraba Ballotement (8) Reaksi kehamilan positif

  c) Tanda pasti kehamilan Tanda pasti hamil yaitu :

  (1) Gerakan janin yang dapat dilihat, diraba atau dirasa, juga bagian-bagian janin (2) Denyut jantung janin

  (a) Didengar dengan stetoskop (b) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler (c) Dicatat dengan feto-elektrokondiagram

  (3) Dilihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen

  d. Diagnostik Banding Kehamilan Menurut Mochtar (2012) daignosa banding kehamilan meliputi :

  1) Hamil palsu (Pseudocyesis= kehamilan spuria) Gejala dapat sama dengan kehamilan. Namun, pada pemeriksaan uterus tidak membesar, tanda-tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negatif.

  2) Mioma Uteri Perut dan rahim membesar, tetapi pda perabaan, rahim terasa padat kadnagkala berbenjol-benjol. Tanda kehamilan negatif dan tidak dijumpai tanda kehamilan lainnya. 3) Kista ovarium perut membesar, bahkan makin bertambah besar, tetapi pada pemeriksaan dalam, rahim teraba sebesar biasa. Reaksi kehamilan negatif

  4) Kandung kemih penuh dan terjadi retensi urin. Pada pemasangan kateter, keluar banyak urin 5) Hematometra

  Uterus membesar karena terisi darah yang disebabkan himen imperforeta, stenosis vagina/serviks.

  e. Pemeriksaan Kehamilan Menurut Mochtar (2012) pemeriksaan kehamilan terdiri atas :

  1) Anamnesa

  a) Identitas istri-suami

  b) Anamnesa khusus (1) Keluhan, makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan dan sebagainya.

  (2) Menstruasi, HPHT Rumus Neagele : hari +7, bulan -3, tahun +1

  (3) Tentang kehamilan, persalinan, keguguran, dan kehamilan mola sebelumnya 2) Inspeksi dan pemeriksaan fisik

  a) Diagnostik Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik dan legeartis, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, jantung, paru, dan sebagainya.

  b) Perkusi ` Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk permukaan badan dengan perantara jari tangan, untuk mengetahui keadaan organ-organ didalan tubuh (Walyani, 2015).

  c) Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan perabaan, menggunakan rasa propioseptif ujung jari dan tangan (Walyani

  (2015). Palpasi perut untuk menentukan : (1) Besar dan konsistansi janin (2) Bagian janin, letak dan presentasi (3) Gerakan janin (4) Kontraksi rahim Braxton-Hick Cara lain menentukan usia kehamilan menurut Mochtar (2012) : (1) Dihitung dari tanggal haid terakhir (2) Ditambah 4,5 bulan dari waktu ibu merasakan gerakan janin hidup “feeling file” (quickening) (3) Menurut Spiegelberg : dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dan simfisis, diperoleh tabel :

  22-28 mgg 24-25 cm diatas simfisis 28 mgg 26,7 cm diatas simfisis 30 mgg 29,5-30 cm diatas simfisis 32 mgg 29,5-30 diaats simfisis 34 mgg 31 cm diatas simfisis 36 mgg 32 cm diatas simfisis 38 mgg 33 cm diatas simfisis 40 mgg 37,7 cm diatas simfisis

  (4) Mac Donald : modifikasi cara spiegelberg, yaitu jarak fundus-simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan. (5) Menurut Ahlfeld

  : “ukuran kepala-bokong” 0,5 panjang anak sebenernya, jika jarak kepala-bokong janin adalah 20 cm, tua kehamilan adalah 8 bulan. (6) Rumus Johnson-Tausak: BB= (mD-12)x155

  BB: berat badan, mD: jarak simfisis-fundus uteri d) Auskultasi Auskultasi merupakan pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh menggunakan alat (Walyani, 2015). Digunakan stetoskop monoaural untuk mendengarkan denyut jantung janin, yang dapat didengar adalah:

  (1) Dari janinnya (a) DJJ pada bulan ke 4-5 (b) Bising tali pusat (c) Gerakan dan tendangan janin

  (2) Dari ibu (a) Bising rahim (uterine souffle) (b) Bising aorta (c) Peristaltik usus (Mochtar, 2012)

  f. Perubahan Anatomi Dan Fisiologis Pada Perempuan Hamil Menurut Prawirohardjo (2010) perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil meliputi :

  1) Sistem Reproduksi

  a) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsespsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan.. Selama kehamilan uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mamapu menampung janin, plasenta dan cairan aminion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 51 bahkan dapat mencapai 201 atau lebih dengan berat rata-rata 1100g.

  b) Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema seluruh serviks.

  c) Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan berhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu karpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu berperan sebagai penghasil progesteron dalamjumlah yang relatif minimal.

  d) Vagina dan perineum Kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick.

  e) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Puting akan lebih besar, kehitaman dan tegak.

  2) Sistem Kardiovaskular Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan in terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan denyut jantung. Anatar minggu ke-10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga terjadi juga peningkatan

  preload.

  3) Sistem Respirasi Frekuensi pernafasan hanya mengalami sedikit perubahan selama kehamilan, tetapi volume tidal, volume ventilasi permenit dan pengambilan oksigen permenit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke-37 dan akan kembali hampir seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan.

  4) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya.

  5) Metabolisme Umumnya, kehamilan mempunyai efek pada metabolisme. Karena itu, wanita hamil permu mendapat makanan yang bergizi dan berada dalam kondisi sehat. Tingkat metabolik basal meninggi hingga 15- 20% terutama pada trimester terakhir. Keseimbangan asam alkali sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali. Dibutuhkan protein banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara, dan badan ibu, serta untuk persiapam laktasi. Metabolisme lemak juga terjadi, kadar kolesterol meningkat sampai 350 mg atau lebih per 100 cc. Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg (Prawirohardjo, 2010).

  Tabel. Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh

  Kategori

  IMT Rekomendasi (kg) Rendah < 19,8 12,5

• – 18 Normal 19,8 – 26 11,5 – 16 Tinggi

  26

  7

• – 29 – 11,5 Obesitas >29 ≥ 7 Gemelli

  16

• – 20,5

  (Prawiroharjo,2010) Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dainjurkan menambah berat badan per minggu masing-maning sebesar 0,5 kg dan 0,3 kg (Prawirohardjo, 2010).

  Perhitungan Indeks Masa Tubuh (IMT) dihitung dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan kuadrat tinggi badannya dalam

  2

  meter (kg/m ) atau mengalikan berat badan dalam pon dengan 703

  2

  lalu dibagi kuadrat tinggi badan dalam inci kuadrat (pon x 703/in ) (Varney,2007).

  g. Asuhan Antenatal Tabel.2.1. Guidelines of ANC 2016

  WHO FANC 2016 WHO ANC

Model Model

First Trimester

  Contact 1 : up to 12 weeks Visit 1 : 8-12 weeks

Second Trimester

  Contact 2 : 20 weeks Contact 3 : 26 weeks Visit 2 : 24-26 weeks

Third Trimester

  Contact 4 : 30 weeks Contact 5 : 34 weeks Visit 3 : 32 weeks Visit 4 : 36-38 weeks Contact 6 : 36 weeks

  Contact 7 : 38 weeks Contact 8 : 40 weeks

Return for delivery at 41 weeks if not given birth

  (WHO, 2016) Selama melakukan kunjungan untuk asuhan antenatal, para ibu hamil akan mendapatkan serangkaian palayanan berbagai kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan selama kehamilan yang mungkin dapat menganggu kualitas dan luaran kehamilan.

  Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut : 1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2) Pemeriksaan tekanan darah 3) Nilai status gizi (LILA) 4) Pemeriksaan puncak rahim (Tinggi Fundus Uteri) 5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) 6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus

  Toksoid (TT) bila dianjurkan 7) Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan 8) Tes laboratorium (rutin dan khusus) 9) Tatalaksana kasus 10) Temu wicara (konseling), termasuk perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) serta KB paska persalinan.

  Pemeriksaan rutin dan penelurusuran penyulit selama kehamilan dilakukan pencatatan data klien dan keluarganya serta pemeriksaan fisik dan obstetri seperti identitas dan riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, pemeriksaan (keadaan umum,pemeriksaan abdomen, palpasi, laboratorium)(Mochtar, 2012).

  h. Ketidaknyamanan dalam Kehamilan 1) Hipermesis Gravidarum

  Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umunya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. Etiloginya primigravida diabetes melitus, hamil kembar, depresi, hipertiroid (Mochtar, 2012). Gejalanya seperti pusing terutama pagi hari, disertai mual muntah sampai berumur 4 bulan. Tingkatan hiperemesis gravidarum yaitu tingkat I/ringan mual muntah terus menerus sampai penderita lemah, anoreksia, berat badan menurun, nyeri pada epigastrum, nadi sekitas 100 kali permenit. Tingkat

  II/sedang yaitu mual muntah yang hebat menyebabkan penderita lebih parah lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, liang kering dan kotor, mata cekung. Tingkat III/berat keadaan umum jelek, somnolen-koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi hebat, ikterus. Pencegahannya dengan memberikan informasi dan edukasi mengenai hiperemesis gravidarum, makan sedikit namun sering, memberikan terapi obat yang sesuai (Mochtar, 2012). 2) Kram kaki

  Kram kaki merupakan perubahan keseimbangan elektrolit dengan kalium, kalsium dan natrium yang menyebabkan terjadinya perubahan berkelanjutan dalam darah dan cairan tubuh. Pengobatan keluhan pemberian vitamin rutin pada kehamilan atau pemberian obat topikal, memberikan nasehat untuk jangan cepat bangu dari bangun tidur, memberikan kesempatan kaki untuk beradaptasi, makanan dapat ditambah dengan buah-buahan (Manuaba, 2010).

  3) Varises Varises merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah vena. Bentuk varises dapat berupa pembuluh darah besar ampai tampak dengan jelas dan pelebaran di tingkat kapiler. Pengobatan konservatif dapat dilakukan seperti meninggikan kaki saat tidur, memakai stocking yang agak ketat, dapat diketahui dengan obat salep khusus (thrombopobe) dan obat oral (venoruton), tindakan operasi setelah bersalin (Manuaba, 2010). 4) Hipersaliva

  Hipersaliva atau ptialismus berarti pengeluaran air ludah yang berlebihan pada wanita hamil, terutama pada trimester pertama.

  Keadaan ini disebabkan oleh peningkatan hormon estrogen dan

  human chorionic gonadotropin (HCG). Untuk pengobatannya tidak

  ada, ptialismus akan menghilanng seiring dengan tuanya kehamilan dan dapat diberikan vitamin B kompleks dan vitamin C (Manuaba, 2010). i. Komplikasi kehamilan

  Menurut Manuaba (2010) macam-macam kehamilan patologi yaitu : 1) Perdarahan antepartum

  Perdarahan anterpartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan diatas 28 minggu atau lebih. Pengelompokkan perdarahan antepartum yaitu perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan seperti plasenta previa, solusio plasenta, perdarahan pada plasenta letak rendah, pecahnya sinus margialis, pecahnya vasa previa, perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan seperti pecahnya varises vagina, perdarahan polipus servikalis, perdarahan perlukaan servkis, perdarahan karena keganasan serviks.

  2) Preeklampsia Preeklampsia adalah naiknya tekanan darah dalam masa kehamilan disertai dengan proteinuria. Menurut teori iskemik gejala preeklampsia-eklampsia adalah :

  a) Peningkatan tekanan darah

  b) Pengeluaran protein dalam urine

  c) Edema kaki, tangan sampai wajah

  d) Terjadinya gejala subjektif : sakit kepala, penglihatan kabur, nyeri pada epigastrium, sesak napas, berkurangnya urin e) Menurunnya kesadaran sampai koma f) Terjadinya kejang.

  3) Toksemia gravidarum Istilah toksemia gravidarum untuk kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE

  (hipertensi,proteinuria,dan edema), yang kadang-kadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejang-kejang/konvulsi dan koma) (Mochtar, 2012).

  4) Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya (Mochtar, 2012).

  5) Abortus Abortus/keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin daoat hidup di luar kandugan. Klasifikasi abortus yaitu abortus imminens merupakan abortus mengancam keguguran belum terjadi kehamilan, abortus incipien merupakan proses keguguran yang sedang berlangsung, abortus inkompletus merupakan abortus yang hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta, abortus komplektus artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidau dan fetus), missed abortion adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim (Mochtar,2012).

  6) Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik terjadi saat ketika penanaman blastosit berlangsung manapun, kecuali endometrium yang melapisi rongga uterus. Tempat yang mungkin untuk kehamilan ektopik adalah serviks, tuba fallopi, ovarium dan abdomen. Perubahan uterus tidak dapat digunakan untu menegakkan diagnosa sebab penigngkatan uterus dan konsisitensinya sama dengan ukuran dan konsistensi uterus trimester pertama kehamilan akibat pengaruh hormon plasenta (Varney,2007). 7) Mola hidatidosa

  Mola hidatidosa merupakan kehamilan secara genetik tidak normal, yang muncul dalam bentuk kelainan perkembangan plasenta.

  Kehamilan mola hidatidosa biasanya dianggap sebagai suatu timor jinak, tetapi berpotensi menjadi ganas. Tanda dan gejala kehamilan mola hidatidosa seperti mual dan muntah, perdarahan uterus yang terlihat pada minggu ke 12, ukuran uterus besar, sesak nafas, ovarium biasanya nyeri tekan dan membesar (Varney, 2007). 8) Kurang Energi Kronis

  Menurut Depkes tahun 1999 dalam Jurnal Nasional Kejadian Kurang Energi Kronis Pada Ibu Hamil Berdasarkan Umur, Paritas dan Pendidikan oleh Agustin Mayasari dkk tahun 2014, kurang energi kronis adalah keadaan dimana seseorang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang berlangsung lama atau menahun. Dengan ditandai dengan berat badan kurang dari 40 kg atau tampak kurus dan dengan LILA < 23,5 cm. Menurut Chunnie dalam Jurnal Nasional Kejadian Kurang Energi Kronis Pada Ibu Hamil Berdasarkan Umur, Paritas dan Pendidikan oleh Agustin Mayasari dkk tahun 2014, ibu hamil yang menderita kurang energi kronis mempunyai resiko kematian ibu mendadak pada masa perinatal atau resiko melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Pada keadaan ini banyak ibu yang meninggal karena perdarahan, sehingga akan meningkatkan angka kematian ibu dan bayi. Status kesehatan dan gizi ibu kemungkinan sangat berpengaruh terhadap nafsu makannya.

  Kehamilan dengan jarak yang pendek dengan kehamilan sebelumnya (kurang dari 2 tahun) dapat mempengaruhi status gizi ibu hamil terutama dalam pola pemilihan makanan. Paritas dimana kehamilan memerlukan tambahan zat gizi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah, membentuk sel darah merah, janin dan

  plasenta , makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan

  melahirkan akan makin banyak kehilangan cadangan zat gizi tubuh sehingga ibu akan kekurangan zat gizi, dan usia hamil, usia muda perlu tambahan gizi yang banyak karena selain digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan diri sendiri juga berbagi dengan janin yang dikandung. Sedangkan untuk umur yang tua perlu energi yang besar juga karena fungsi organ yang makin melemah dan diharuskan untuk bekerja maksimal maka memerlukan tambahan energi yang cukup guna mendukung kehamilan yang sedang berlangsung. Faktor-faktor predisposisi yang menyebabkan kurang energi kronis pada ibu hamil yaitu adalah faktor sosial ekonomi

  (pendapatan keluarga, pendidikan), faktor biologis (usia hamil, jarak kehamilan, paritas), faktor pola konsumsi dan faktor perilaku menurut Shopia tahun 2009 dalam Jurnal Nasional Kejadian Kurang Energi Kronis Pada Ibu Hamil Berdasarkan Umur, Paritas dan Pendidikan oleh Agustin Mayasari dkk tahun 2014.

  2. Persalinan

  a. Definisi Persalinan adalah suatu proses pengetahuan hasil konsepsi

  (janin+uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 2012). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan dan tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba. 2010). Pelahiran bayi adalah periode dari awitan kontraksi utreus yang regular sampai ekspulsi plasenta (Cunningham, 2013).

  Jadi kesimpulan yang dapat penulis ambil, persalinan adalah proses pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus dan keluar melalui vagina secara spontan. b. Penyebab Terjadi Persalinan Menurut Mochtar (2012) teori-teori yang dikemukakan antara lain : 1) Teori penurunan hormon

  Satu-dua minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim. Karena itu akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesteron turun. 2) Teori plasenta menjadi tua

  Penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akn menimbulkan kontraksi uterus. 3) Teori distensi rahim

  Rahim yang menjadi besar dan meregang akan menyebabkan iksekia otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi uteroplasenta.

  4) Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terdapat ganglion servikale (pleksus frankenhauser). Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, maka timbul kontraksi uterus. 5) Induksi persalinan

  Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan janin menjelang aterm, dalam keadaan belum terdapat tanda-tanda persalinan atau belum inpartu, dengan kemungkinan janin dapat hidup diluar kandungan (umur diatas 28 minggu) (Manuaba, 2013).

  Indikasi dilakukannya induksi dilihat dari ibu dengan penyakit yang diderita seperti penyakit ginjal, penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, keganansan payudara dan porcio, komplikasi kehamilan seperti preeklampsia dan eklampsia, kondisi fisik ibu seperti kesempitan pada panggul, kelainan bentuk panggul, kelainan bentuk tulan belakang. Dilihat dari janinnya seperti kehamilan lewat waktu, plasenta previa, solusio plasenta, kematian intrauterine, kematian berulang dalam rahim, kelainan kongenital, ketuban pecah dini (Manuaba, 2013).

  Partus dapat juga ditimbulkan oleh :

  a) Gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukkan dalan kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser b) Amniotomi, pemecahan ketuban

  c) Tetesan oksitosin, pemberian oksitosin melalui tetesan perinfus (Mochtar, 2012).

  c. Tanda persalinan Menurut Manuaba (2010) tanda persalinan meliputi :

  1) Kekuatan his yang semakin meningkat dan makinsering terjadi dan teratur dengan jarak kontrkasi yang semakin pendek

  His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri yag menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval semakin pendek, dan kekuatannya makin besar, mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks, semakin beraktivitas (janin) kekuatan makin bertambah. 2) Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lenidr bercampur darah)

  Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan pembukaan. Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat dikanalis servikalis lepas. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah. 3) Dapat disertai ketuban pecah

  Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah dini yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelasng pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

  4) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (pelunakan serviks, pendataran serviks, terjadi pembukaan). d. Mekanisme Persalinan Menurut Cunningham (2013) mekanisme persalinan meliputi :

  1) Engagement Mekanisme ketika diameter biparietal-transversal terbesar pada presentasi oksiput melewati apertura pelvis superior. Kepala janin mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan. Kepala janin bergerak bebas diatas apertura pelvis superior saat awitan persalinan. Pada keadaan ini, kepala kadang-kadang disebut mengambang/sinklistismus (floating). Kepala berukuran normal biasanya tidak mengalami engage dengan sutura sagitalis yang mengarah ke anteroposterior. Namun kepala janin biasanya memasuki apertura plevis seuperior baik secara transversal maupun obliq.

  2) Penurunan/desent Sutura sagitalis uumnya mengalami defleksi baik ke posterior menuju promontorium atau ke arah anterior menuju ke simfisis.

  Defleksi lateral kearah posisi anterior atau posterior pelvis disebut

  asinklitismus . Asinklotimus derajat sedang merupakan persyaratan

  persalinan normal. Namun, jika berat, kondisi ini merupakan penyebab disproporsi sefalopelvik bahkan pada pelvis berukuran- normal. Perubahan secara bertahap dari asinklitismus posterior ke anterior membantu desensus.

  3) Fleksi Segera setelah kepala yangsedang desensus mengalami hambatan dalik dari serviks, dinding serviks, atau dasar pelvis, normalnya kemudian terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dengan dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis yang lebih panjang.

  4) Putas paksi dalam/rotasi internal Gerakan ini terdiri dariperputaran kepala sedemikian rupa sehingga oksiput secara bertahap bergerak ke simfisis pubis dibagian anterior dari posisi awal atau yang lebih jarang, ke arah posterior menuju lengkung sakrum.

  5) Ekstensi Setelah rotasi internal, kepala yang berada dalam posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami ekstensi. Jika keala mengalami fleksi maksimal, saat mencapai dasar pelvis, tidak mngealami ekstensi tetappi melanjutkan berjalan turun, dapat merusak bagian posterior perineum dan akhirnya tertahan oleh jaringan perineum. Namun ketika kepala menekan dasar pelvis, terdapat dua kekuatan. Kekuatan pertama, ditimbulkan oleh uterus, bekerja lebih ke arah posterior, dan kekuatan kedua, ditimbulkan oleh daya retensi dasar pelvis dan simfisis, bekerja lebih ke arah anterior.

  6) Ekspulsi Bahu anterior terlihat diabawah simfisi pubis, dan perineum segera terdistensi oleh bahu anterior. Setelah lahir bahu, berturut- turut lahib uub, dahi, muka dan dagu. 7) Putar paksi luar/rotasi eksternal

  Setelah kepala lahir, jika pada awalnya terarah ke kiri, oksiput berotasi menuju tuber iskiadicum kiri. Jika awalnya terarah ke kanan, oksiput berotasi ke kanan. Restitusi kepala ke posisi obllik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal.

  Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin dan membuat diameter bisakromial berkorelasi dengan diameter anteroposterior apertura pelvis inferior. Sehingga salah satu bahu terletak anterior dibelakang simfisis pubis, sedangkan bahu lainnya terletak di posterior. Gerakan ini tampaknya ditimbulkan oleh faktor pelvis yang sama dengan terjadinya rotasi internal kepala.

  e. Kala Persalinan Menurut Mochtar (2012), proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1) Kala I

  Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Inpartu dimulai dengan keluarnya lendir bercampur dengan darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase, yaitu : a) Fase laten, pembukaan serviks yang ber langsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam b) Fase aktif, berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase

  (1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm (2) Periode dilatasi maksimal (staedy): selama 2 jam, pebukaan berlangsung cepat menjadi 9 jam (3) Periode deselerasi : berlanhsung lambat, dalam waktu 2 jam pmebukaan menjadi 10 cm (lengkap)

  Fase-fase yang dikemukakan diatas dijumpai pada primigravida. Perbedaan pembukaan serviks pada primigravida dan multigravida adalah :

  (1) Pada primigravida serviks mendatar (effacement) dulu, baru dilatasi. Berlangsung selama 13-14 jam (2) Pada multigravida mendatar dan membuka dapat terjadi secara bersamaan. Berlangsung 6-7 jam

  Asuhan yang dilakukan pada Kala I, meliputi :

  (1) Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan dengan memberikan dukungan dan meyakinkan dirinya, memberikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan, mendengarkan keluhannya dan mencoba untuk lebih sensitif terhadap perasaannya. (2) Tetpa menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain anpa sepengetahuan dan seizin pasien/ibu. (3) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilakukan dan hasil-hasil pemeriksaan. (4) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil/besar.

  (5) Ibu bersalin biasanya akan mengalami panas dan banyak berkeringat, atasi dengan cara menggunkan kipas angin dan AC dalam kamar, menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.

  (6) Memberikan ibu cukup air untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi.

  (7) Menyarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.

  Berikut merupakan tabel frekuensi minimal penilaian dan interval dalam persalinan :

Tabel 2.2. Frekuensi minimal penilaian dan interval dalam persalinan normal.

  Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif

  Tekanan darah Setiap 4 jam Setipa 4 jam Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam Nadi Setiap 30

• – 60 menit Setiap 30- 60 menit Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam

  (Prawirohardjo,2010) 2) Kala II

  Pada kala II pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang sehingga terjadilah tekanan pada oto-oto dasar panggul yang melalui lengkun refelks menimbulkan rasa mengedan.

  Pada waktu his, kepala janin mulai kellihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengejan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primigravida berlangsung selama 1½ -2 jam, pada multigravida ½ - 1 jam. Ada 2 cara ibu mengejan :

  a) Posisi berbaring sambil merangkul kedua pahanya sengan kedua engan sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada. Mulut dikatup. b) Dengan sikap seperti diatas, tapi badan miring ke arah terdapatnya punggung janin dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah atas. Menurut Prawirohardjo (2010) asuhan persalinan normal kala II meliputi : a) Melihat tanda dan gejala persalinàn kala dua

  (1) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran (2) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina (3) Perineum menonjol (4) Vulva vagina dan sfingter ani membuka

  b) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

  c) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.

  d) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

  e) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. f) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).

  g) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati- hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perieneum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangsn tersebut dengan benar di dalam larutan terkontaminasi)

  h) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. i) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan yang kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan j) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) Setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120

• 160 ×/menit). k) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.

  (1) Menunggu hingga ibumempunyai keinginan untuk meneran.

  Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan dekontaminasikan temuan-temuan. (2) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. l) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. m) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

  (1) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

  (2) Mendukung dan memberi semangan atas usaha ibu untuk meneran.

  (3) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (4) Manganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi (5) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.

  (6) Menilai DJJ setiap lima menit (7) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran.

  (8) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. (9) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. n) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 -6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. o) Meletakkan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu p) Membuka partus set. q) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. r) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekana yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, mwmbiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu unutk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. s) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. t) Memeriksa lilitan talu pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, kemuadian meneruskan segera proses kelahiran bayi. (1) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

  (2) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. u) Menunggu hingga kepala bayi melakukan outaran paksi luar secara spontan. v) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hungga bahu anterior muncul di bawah arcus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. w) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangam tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. x) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangannyang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi dengan hati- hati membantu kelahiran kaki. y) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan) Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi

z) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu dengan bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin /i.m

  (1) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama

  (2) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.

  (3) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.

  (4) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkna ibu untuk memeluk bayinya dengan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. (5) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

  (6) Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntuk. (7) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntukan oksitosin 10 unit i.m di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.

  3) Kala III Setelah bayi lahir, kontrakasi rahim beristrahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dan sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5- 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Kala III terdiri dari 2 fase :

  a) Fase pelepasan uri

  b) Fase pengeluaran uri Lokasi uri adalah :

  a) Pada dinding depan dan belakang korpus uteri

  b) Kadang-kadang pada dinding lateral

  c) Jarang di fundus uteri

  d) Sesekali oada segmen bawah rahim atau plasenta previa Menurut Prawirohardjo (2010) asuhan persalinan normal kala III meliputi : a) Memindahkan klem pada tali pusat. b) Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilakn uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain

  c) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.

  Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke atas dan belakang (dorsokranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 -40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

  (1) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seotang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

  d) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk menetan sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

  (1) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 -10 c, dari vulva.

  (2) Jika plasenya tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :

  (a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m (b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kanding kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu (c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

  (d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya (e) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam wakti 30 menit sejak kelahiran bayi.

  e) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plaenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahah melahirkan selaput ketuban tersebut.

  f) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, melakukan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.

  4) Kala IV Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutam terhadap bahaya perdarahan postpartum.

  Menurut Prawirohardjo (2010) asuhan persalinan normal kala IV meliputi : a) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

  b) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan sgera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

  c) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik d) Mencelupkan kedua tangannyang memakai sarung tangan ke larutan klorin 0,5 % membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkan dengan kain yang bersih dan kering.

  e) Menempatkannklem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.