SEJARAH SINGKAT TERAPI KANKER PAYUDARA
SEJARAH SINGKAT TERAPI KANKER PAYUDARA
Kanker payudara telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad.
Smith Surgical Papyrus (3000-2500 b.c.) adalah dokumen yang paling awal
diketahui untuk merujuk pada kanker payudara. Kanker itu terjadi pada seorang
pria, namun deskripsi tersebut mencakup sebagian besar ciri klinis umum. Dalam
referensi untuk kanker ini, penulis menyimpulkan, "Tidak ada pengobatan." 1 Ada
beberapa referensi sejarah lainnya mengenai kanker payudara sampai abad
pertama. Di De Medicina, Celsus mengomentari nilai operasi untuk kanker payudara
awal: "Semua ini tidak dapat dikeluarkan kecuali cacoethes (kanker awal), sisanya
terganggu oleh setiap metode penyembuhan. Semakin keras operasi, semakin
marah mereka tumbuh. "2 Pada abad kedua, Galen menuliskan pengamatan klinis
klasiknya:" Kita sering melihat di payudara tumor persis menyerupai binatang
kepiting. Sama seperti kepiting memiliki kaki di kedua sisi tubuhnya, maka dalam
penyakit ini pembuluh darah membentang keluar dari pertumbuhan tidak wajar
mengambil bentuk kaki kepiting. Kita sudah sering menyembuhkan penyakit ini
pada tahap awal, tapi setelah itu sudah mencapai ukuran besar, belum ada yang
menyembuhkannya. Dalam semua operasi, kita mencoba untuk mengeluarkan
tumor dalam lingkaran yang berbatasan dengan jaringan sehat. "3
Sistem galenic obat yang disebut kanker mengandung kelebihan empedu
hitam dan menyimpulkan bahwa eksisi wabah tubuh lokal tidak dapat
menyembuhkan ketidakseimbangan sistemik. Teori yang dianut oleh Galen
mendominasi kedokteran sampai Renaisans. Pada tahun 1652 Tulp
memperkenalkan gagasan bahwa kanker menular saat dia melaporkan seorang
wanita tua dan pembantu rumah tangga yang keduanya menderita kanker
payudara (N. Tulp, Observationes medicae 1652).
Poin Utama
1 Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforasi arteri mamaria
interna, cabang lateral arteri interkostal posterior, dan cabang dari arteri aksilaris,
termasuk cabang toraks, lateral toraks, dan dada tertinggi dari arteri
toraksacromial.
2 Kelenjar getah bening aksila biasanya menerima> 75% drainase getah bening
dari payudara, dan sisanya mengalir melalui pembuluh getah bening yang
menyertai cabang perforasi arteri mamaria interna dan memasuki kelompok nodus
limfa (internal mammae).
3 Perkembangan dan fungsi payudara diprakarsai oleh berbagai rangsangan
hormonal, dengan efek trofik utama dimodulasi oleh estrogen, progesteron, dan
prolaktin.
Gangguan dan penyakit payudara jinak terkait dengan proses normal kehidupan
reproduksi dan involusi, dan ada spektrum kondisi payudara yang berkisar dari
normal hingga kelainan pada penyakit (penyimpangan klasifikasi perkembangan
normal dan involusi).
5 Untuk menghitung risiko kanker payudara dengan menggunakan model Gail,
faktor risiko wanita diterjemahkan ke dalam keseluruhan skor risiko dengan
mengalikan risiko relatifnya dari beberapa kategori. Skor risiko ini kemudian
dibandingkan dengan risiko populasi kanker payudara yang disesuaikan untuk
menentukan risiko individu wanita. Model ini tidak sesuai untuk digunakan pada
wanita dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 yang diketahui atau wanita dengan
karsinoma lobular atau duktal in situ.
6 Penggunaan rutin mamografi skrining pada wanita ≥50 tahun mengurangi angka
kematian akibat kanker payudara sebesar 25%. Skrining MRI direkomendasikan
pada wanita dengan mutasi BRCA dan dapat dipertimbangkan pada wanita dengan
risiko kanker payudara lebih besar dari 20% sampai 25%.
7 Biopsi jarum inti adalah metode yang lebih disukai untuk diagnosis kelainan
payudara teraba atau tidak teraba.
8 Bila diagnosis kanker payudara dilakukan, ahli bedah harus menentukan stadium
klinis, karakteristik histologis, dan tingkat biomarker yang tepat sebelum memulai
terapi lokal.
9 Diseksi nodus Sentinel adalah metode yang disukai untuk stadium kelenjar getah
bening regional pada wanita dengan kanker payudara invasif negatif nodus klinis.
Pembedahan aksila dapat dihindari pada wanita dengan 1 sampai 2 nodus sentinel
positif yang diobati dengan operasi peledakan payudara, seluruh radiasi payudara
dan terapi sistemik.
10 Keputusan terapi regional dan sistemik untuk pasien individual dengan kanker
payudara paling baik dilakukan dengan menggunakan pendekatan pengobatan
multidisiplin. Pengurutan terapi tergantung pada faktor terkait pasien dan tumor
termasuk subtipe kanker payudara.
Kejadian tunggal ini diterima sebagai bukti konklusif dan memulai sebuah
gagasan yang berlanjut sampai abad ke-20 di antara beberapa orang awam.
Mayoritas ahli bedah yang dihormati mempertimbangkan intervensi operasi untuk
menjadi usaha yang sia-sia dan tidak disengaja. Renaisans dan perang abad ke-16
dan ke-17 membawa perkembangan dalam operasi, terutama dalam pemahaman
anatomi. Namun tidak ada teori baru yang dianut sehubungan dengan kanker.
Dimulai dengan Morgagni, reseksi bedah lebih sering dilakukan, termasuk beberapa
usaha awal untuk mastektomi dan diseksi aksila. Abad ke-17 melihat dimulainya
Zaman Pencerahan yang berlangsung sampai abad ke-19. Dalam hal pengobatan,
hal ini mengakibatkan ditinggalkannya patologi humoral Galen yang ditolak oleh Le
Dran dan peningkatan selanjutnya pada patologi seluler yang didukung oleh
Virchow. Le Dran menyatakan bahwa kanker payudara adalah penyakit lokal yang
menyebar melalui pembuluh getah bening ke kelenjar getah bening aksila. Saat
beroperasi pada wanita dengan kanker payudara, dia secara rutin menyingkirkan
kelenjar getah bening aksila yang membesar.4
Pada abad ke-19, Moore, dari Rumah Sakit Middlesex, London, menekankan
reseksi payudara secara menyeluruh untuk kanker dan menyatakan bahwa kelenjar
getah bening aksila teraba juga harus diangkat.5 Dalam sebuah presentasi di
hadapan British Medical Association pada tahun 1877, Banks mendukung konsep
Moore dan menganjurkan reseksi kelenjar getah bening aksila, bahkan bila
limfadenopati teraba tidak jelas, menyadari bahwa keterlibatan okultisme kelenjar
getah bening aksila sering terjadi. Pada tahun 1894, Halsted dan Meyer melaporkan
operasi mereka untuk pengobatan kanker payudara.6 Dengan menunjukkan tingkat
kontrol lokal-regional yang superior setelah reseksi radikal, ahli bedah ini
membentuk mastektomi radikal sebagai pengobatan mutakhir untuk masa itu.
Halsted dan Meyer menganjurkan pembedahan lengkap tingkat kelenjar
getah bening aksila ke III. Keduanya secara rutin meraba-raba saraf toraks yang
panjang dan bundel neurovaskular toraks dengan isi aksila. Pada tahun 1943,
Haagensen dan Stout menggambarkan tanda-tanda kambuhan kanker payudara,
yang meliputi: (a) edema kulit payudara, (b) ulserasi kulit, (c) fiksasi dinding dada,
(d) kelenjar getah bening aksila> 2,5 cm, dan (e) kelenjar getah bening aksila tetap.
Wanita dengan dua atau lebih tanda memiliki tingkat kekambuhan lokal 42% dan
tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit hanya 2% lima tahun. Berdasarkan
temuan ini, mereka menyatakan bahwa wanita dengan tanda-tanda serius tidak
dapat disembuhkan dengan operasi radikal. Pada tahun 1948, Patey dan Dyson dari
Rumah Sakit Middlesex, London, menganjurkan mastektomi radikal yang
dimodifikasi untuk pengelolaan kanker payudara lanjut yang dapat dioperasi,
menjelaskan, "Sampai agen umum yang efektif untuk perawatan karsinoma
payudara dikembangkan, sebagian besar dari ini kasus ditakdirkan untuk mati. "8
Teknik mereka meliputi pengangkatan kelenjar getah bening payudara dan kelenjar
getah bening dengan pelepasan otot mayor pectoralis. Mereka menunjukkan bahwa
pengangkatan otot minor pectoralis memungkinkan akses dan pembersihan tingkat
kelenjar getah bening aksila ke III.
Selama tahun 1970an, terjadi transisi dari mastektomi radikal Halsted ke
mastektomi radikal yang dimodifikasi sebagai prosedur operasi yang paling sering
digunakan oleh ahli bedah Amerika untuk mengobati kanker payudara. Transisi ini
mengakui bahwa: (a) lebih sedikit pasien yang mempresentasikan penyakit lokal
lanjut dengan atau tanpa tanda-tanda kuburan yang digambarkan oleh Haagensen,
(b) pemusnahan otot mayor pectoralis tidak penting untuk pengendalian daerah
pada kanker payudara stadium I dan II, dan (c) mastektomi radikal yang
dimodifikasi atau mastektomi radikal Halsted secara konsisten mencapai kontrol
regional-regional terhadap kanker payudara stadium III. Terapi radiasi dimasukkan
ke dalam pengelolaan kanker payudara lanjut dan menunjukkan perbaikan pada
kontrol lokal-regional. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)
melakukan uji coba secara acak pada awal tahun 1970 untuk menentukan dampak
perawatan lokal dan regional terhadap kelangsungan hidup kanker payudara yang
dapat dioperasi. Dalam percobaan B-04, 1665 wanita didaftarkan dan
dikelompokkan berdasarkan penilaian klinis kelenjar getah bening aksila. Wanita
nodenegative secara klinis diacak menjadi tiga kelompok perlakuan: (a) mastektomi
radikal Halsted; (b) mastektomi total ditambah terapi radiasi; dan (c) mastektomi
total saja. Secara klinis, wanita dengan nodus positif diacak pada mastektomi
radikal Halsted atau mastektomi total ditambah terapi radiasi. Percobaan ini
menghasilkan pasien antara tahun 1971 dan 1974, sebuah era yang mendahului
tersedianya terapi sistemik yang efektif untuk kanker payudara dan oleh karena itu
mencerminkan kelangsungan hidup yang terkait dengan terapi lokal saja. Tidak ada
perbedaan dalam kelangsungan hidup antara ketiga kelompok wanita negatif-nodus
atau antara dua kelompok wanita simpul-positif. Pola kesetaraan kelangsungan
hidup secara keseluruhan ini bertahan pada 25 tahun masa tindak lanjut.9
Kemajuan besar berikutnya dalam manajemen bedah kanker payudara
adalah pengembangan operasi pembedahan payudara. Operasi pembedahan
payudara dan perawatan radium pertama kali dilaporkan oleh Geoffrey Keynes dari
Rumah Sakit St Bartholomew, London di British Medical Journal pada tahun 1937.10
Beberapa dekade kemudian, NSABP meluncurkan percobaan B-06, sebuah studi
fase III yang mengacak 1851 pasien dengan mastektomi total, lumpektomi saja,
atau lumpektomi dengan iradiasi payudara. Hasilnya menunjukkan tidak ada
perbedaan bebas penyakit, bebas penyakit jauh, dan kelangsungan hidup
keseluruhan di antara ketiga kelompok tersebut; Namun, penghilangan terapi
radiasi menghasilkan tingkat kekambuhan tumor ipsilateral yang secara signifikan
lebih tinggi pada mereka yang menerima lumpektomi sendiri.11 Percobaan B-06
mengecualikan pasien yang memiliki kelenjar getah bening aksila teraba dan pasien
yang diacak untuk operasi pembedahan payudara telah melakukan pembekuan
beku. dan jika pada bagian beku margin itu dilibatkan, ahli bedah melanjutkan
untuk melakukan mastektomi tetapi pasien dimasukkan dalam analisis seolah-olah
mereka menjalani operasi pelunakan payudara. Selanjutnya, pada kelahiran lokal B06, rekurensi di dalam payudara dianggap sebagai "kejadian non-" dalam hal
kelangsungan hidup tanpa penyakit. Percobaan NSABP B-04 dan B-06 diambil untuk
membantah konsep Halstedian bahwa kanker menyebar ke seluruh wilayah
payudara sampai limfatik dan kemudian sampai ke tempat yang jauh. Bernard
Fisher mengusulkan "hipotesis alternatif" bahwa kanker payudara adalah penyakit
sistemik saat diagnosis dan bahwa sel tumor memiliki akses terhadap sistem darah
dan limfatik dan kelenjar getah bening regional merupakan penanda penyakit
sistemik dan bukan penghalang penyebaran kanker. sel. Dia mengusulkan bahwa
faktor inang penting dalam pengembangan metastasis dan variasi pendekatan
regional-regional terhadap kanker payudara tidak dapat secara substansial
mempengaruhi kelangsungan hidup. Gagasan ini dominan selama beberapa tahun
namun telah ditantang oleh analisis ikhtisar kolega kelompok Kanker Payudara Awal
yang melaporkan bahwa "penghindaran kekambuhan pada payudara yang
dilestarikan .... menghindari sekitar satu kematian akibat kanker payudara selama
15 tahun ke depan untuk setiap empat kekambuhan tersebut dihindari. "12
Menunjukkan bahwa tidak semua kanker payudara adalah penyakit sistemik pada
saat presentasi.
Selama tahun 1970an, uji klinis diinisiasi untuk menentukan nilai terapi
sistemik dalam pengaturan pasca operasi sebagai ajuvan untuk operasi. Kelompok
Kolega Trialists 'Kanker Payudara (EBCTCG) didirikan pada tahun 1985 untuk
mengkoordinasikan meta-analisis data dari uji coba klinis secara acak untuk
memeriksa dampak pengobatan adjuvant untuk kanker payudara pada kekambuhan
dan kematian. Gambaran EBCTCG telah menunjukkan bahwa anthracycline
mengandung rejimen lebih unggul daripada CMF, dan baru-baru ini, bahwa
penambahan taxane ke rejimen berbasis anthracycline mengurangi kematian akibat
kanker payudara sebesar sepertiga.11 Ikhtisar tersebut juga menunjukkan bahwa
tamoxifen hanya bermanfaat. pada pasien dengan reseptor estrogen (ER) kanker
payudara positif dan tamoxifen dapat menurunkan angka kematian akibat kanker
payudara sebanyak 50% .13 Yang penting, data EBCTCG menunjukkan bahwa
pengurangan risiko secara proporsional tidak terpengaruh secara signifikan oleh
faktor klinis dan patologis standar. seperti ukuran tumor, status ER, dan status
nodal. 14 Ini menggarisbawahi pentingnya stratifikasi risiko dalam menentukan
keputusan terapi ajuvan untuk meminimalkan toksisitas terapi pada mereka yang
tidak mungkin mendapatkan manfaat, namun menyadari manfaat substansial yang
diperoleh dalam pengendalian dan kelangsungan hidup lokal-regional pada mereka
yang berisiko tinggi.
Banyak percobaan klinis acak awal mempertimbangkan semua pasien
dengan cara yang sama dalam hal penanganan kanker payudara karena lebih
banyak penyakit homogen. Kanker payudara secara tradisional didefinisikan oleh
faktor-faktor penentu patologis dengan menggunakan mikroskop cahaya
konvensional dan teknik histologis dasar. Pada tahun 1980 imunohistokimia
memungkinkan penilaian ekspresi penanda tumor individual (paling umum protein)
sementara DNA pada awalnya dinilai berdasarkan status ploidinya. Kemudian,
spesimen kanker payudara telah diinterogasi pada tingkat DNA dengan memberi
label gen yang menarik dan memungkinkan pewarna fluorescent untuk mengukur
kelimpahan gen tertentu dan membandingkan sejumlah besar gen secara
bersamaan dalam spesimen kanker payudara tunggal. Gene expression arrays telah
menunjukkan bahwa kanker payudara berkelompok sesuai dengan pola ekspresi
gen intrinsik mereka menjadi setidaknya lima subtipe intrinsik dan subtipe intrinsik
ini berkorelasi dengan hasil kanker payudara.15 Kanker payudara sekarang
dikelompokkan berdasarkan subtipe molekuler dan ini digunakan untuk stratifikasi
risiko dan pengambilan keputusan dalam hal terapi regional dan sistemik.
Saat ini, 50% wanita Amerika akan berkonsultasi dengan ahli bedah
mengenai penyakit payudara, 25% akan menjalani biopsi payudara untuk diagnosis
kelainan, dan 12% akan mengembangkan beberapa varian kanker payudara.
Kemajuan yang cukup berarti telah dicapai dalam integrasi operasi, terapi radiasi,
dan terapi sistemik untuk mengendalikan penyakit lokal-regional, meningkatkan
kelangsungan hidup, dan meningkatkan kualitas hidup penderita kanker payudara.
Ahli bedah secara tradisional adalah dokter pertama yang berkonsultasi untuk
perawatan payudara dan sangat penting bagi mereka untuk dilatih dengan baik di
semua aspek payudara dari perkembangan embriologis, hingga pertumbuhan dan
perkembangan, dan proses penyakit jinak dan ganas. Ini akan memungkinkan
kesempatan terbesar untuk mencapai hasil optimal bagi pasien dan keluarga
mereka.
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI FUNGSIONAL PAYUDARA
Embriologi
Pada minggu kelima atau keenam perkembangan janin, dua pita ventral dari
ektoderm yang menebal (pegunungan susu, garis susu) terlihat jelas di embrio. 16
Pada kebanyakan mamalia, payudara berpasangan berkembang di sepanjang
punggung bukit ini, yang meluas dari dasar kaki depan ( axilla masa depan) ke
daerah anggota badan belakang (daerah inguinal). Bukit ini tidak menonjol dalam
embrio manusia dan hilang setelah beberapa saat, kecuali sebagian kecil yang
mungkin bertahan di daerah dada. Payudara aksesori (polymastia) atau puting
aksesori (polythelia) dapat terjadi di sepanjang garis susu (Gambar 17-1) saat
regresi normal gagal. Setiap payudara berkembang saat ingrowth ektoderm
membentuk tunas jaringan primer di mesenkim. Kuncup utama, pada gilirannya,
memulai pengembangan 15 sampai 20 kuncup sekunder. Tali epitel berkembang
dari kuncup sekunder dan meluas ke mesenkim sekitarnya. Saluran utama
(lactiferous) berkembang, yang membuka lubang mammae dangkal. Selama masa
kanak-kanak, berkembangnya mesenkim mengubah lubang mammae menjadi
puting susu. Jika terjadi kegagalan lubang untuk naik di atas tingkat kulit, hasil
puting terbalik. Malformasi kongenital ini terjadi pada 4% bayi. Saat lahir, payudara
identik pada pria dan wanita, hanya menunjukkan adanya saluran utama.
Pembesaran payudara bisa jadi jelas dan sekresi, yang secara historis disebut
sebagai susu penyihir, bisa diproduksi. Kejadian sementara ini terjadi sebagai
respons terhadap hormon ibu yang melewati plasenta.
Payudara tetap tidak berkembang pada wanita sampai pubertas, saat
membesar sebagai respons terhadap estrogen ovarium dan progesteron, yang
memulai proliferasi elemen jaringan epitel dan ikat. Namun, payudara tetap belum
berkembang sampai terjadi kehamilan. Tidak adanya payudara (amastia) jarang
terjadi dan akibat penangkapan pada perkembangan radang paru-paru yang terjadi
selama minggu keenam janin. Sindrom Polandia terdiri dari hipoplasia atau tidak
adanya payudara, tulang rawan kosta dan tulang rusuk, hipoplasia jaringan
subkutan dinding dada, dan secara brachysyndactyly. Hipoplasia payudara juga
dapat diobati secara iatrogenik sebelum pubertas oleh trauma, infeksi, atau terapi
radiasi. Symmastia adalah anomali langka yang dikenal sebagai anyaman antara
payudara di garis tengah. Puting aksesori (polythelia) terjadi pada
Kanker payudara telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad.
Smith Surgical Papyrus (3000-2500 b.c.) adalah dokumen yang paling awal
diketahui untuk merujuk pada kanker payudara. Kanker itu terjadi pada seorang
pria, namun deskripsi tersebut mencakup sebagian besar ciri klinis umum. Dalam
referensi untuk kanker ini, penulis menyimpulkan, "Tidak ada pengobatan." 1 Ada
beberapa referensi sejarah lainnya mengenai kanker payudara sampai abad
pertama. Di De Medicina, Celsus mengomentari nilai operasi untuk kanker payudara
awal: "Semua ini tidak dapat dikeluarkan kecuali cacoethes (kanker awal), sisanya
terganggu oleh setiap metode penyembuhan. Semakin keras operasi, semakin
marah mereka tumbuh. "2 Pada abad kedua, Galen menuliskan pengamatan klinis
klasiknya:" Kita sering melihat di payudara tumor persis menyerupai binatang
kepiting. Sama seperti kepiting memiliki kaki di kedua sisi tubuhnya, maka dalam
penyakit ini pembuluh darah membentang keluar dari pertumbuhan tidak wajar
mengambil bentuk kaki kepiting. Kita sudah sering menyembuhkan penyakit ini
pada tahap awal, tapi setelah itu sudah mencapai ukuran besar, belum ada yang
menyembuhkannya. Dalam semua operasi, kita mencoba untuk mengeluarkan
tumor dalam lingkaran yang berbatasan dengan jaringan sehat. "3
Sistem galenic obat yang disebut kanker mengandung kelebihan empedu
hitam dan menyimpulkan bahwa eksisi wabah tubuh lokal tidak dapat
menyembuhkan ketidakseimbangan sistemik. Teori yang dianut oleh Galen
mendominasi kedokteran sampai Renaisans. Pada tahun 1652 Tulp
memperkenalkan gagasan bahwa kanker menular saat dia melaporkan seorang
wanita tua dan pembantu rumah tangga yang keduanya menderita kanker
payudara (N. Tulp, Observationes medicae 1652).
Poin Utama
1 Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforasi arteri mamaria
interna, cabang lateral arteri interkostal posterior, dan cabang dari arteri aksilaris,
termasuk cabang toraks, lateral toraks, dan dada tertinggi dari arteri
toraksacromial.
2 Kelenjar getah bening aksila biasanya menerima> 75% drainase getah bening
dari payudara, dan sisanya mengalir melalui pembuluh getah bening yang
menyertai cabang perforasi arteri mamaria interna dan memasuki kelompok nodus
limfa (internal mammae).
3 Perkembangan dan fungsi payudara diprakarsai oleh berbagai rangsangan
hormonal, dengan efek trofik utama dimodulasi oleh estrogen, progesteron, dan
prolaktin.
Gangguan dan penyakit payudara jinak terkait dengan proses normal kehidupan
reproduksi dan involusi, dan ada spektrum kondisi payudara yang berkisar dari
normal hingga kelainan pada penyakit (penyimpangan klasifikasi perkembangan
normal dan involusi).
5 Untuk menghitung risiko kanker payudara dengan menggunakan model Gail,
faktor risiko wanita diterjemahkan ke dalam keseluruhan skor risiko dengan
mengalikan risiko relatifnya dari beberapa kategori. Skor risiko ini kemudian
dibandingkan dengan risiko populasi kanker payudara yang disesuaikan untuk
menentukan risiko individu wanita. Model ini tidak sesuai untuk digunakan pada
wanita dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 yang diketahui atau wanita dengan
karsinoma lobular atau duktal in situ.
6 Penggunaan rutin mamografi skrining pada wanita ≥50 tahun mengurangi angka
kematian akibat kanker payudara sebesar 25%. Skrining MRI direkomendasikan
pada wanita dengan mutasi BRCA dan dapat dipertimbangkan pada wanita dengan
risiko kanker payudara lebih besar dari 20% sampai 25%.
7 Biopsi jarum inti adalah metode yang lebih disukai untuk diagnosis kelainan
payudara teraba atau tidak teraba.
8 Bila diagnosis kanker payudara dilakukan, ahli bedah harus menentukan stadium
klinis, karakteristik histologis, dan tingkat biomarker yang tepat sebelum memulai
terapi lokal.
9 Diseksi nodus Sentinel adalah metode yang disukai untuk stadium kelenjar getah
bening regional pada wanita dengan kanker payudara invasif negatif nodus klinis.
Pembedahan aksila dapat dihindari pada wanita dengan 1 sampai 2 nodus sentinel
positif yang diobati dengan operasi peledakan payudara, seluruh radiasi payudara
dan terapi sistemik.
10 Keputusan terapi regional dan sistemik untuk pasien individual dengan kanker
payudara paling baik dilakukan dengan menggunakan pendekatan pengobatan
multidisiplin. Pengurutan terapi tergantung pada faktor terkait pasien dan tumor
termasuk subtipe kanker payudara.
Kejadian tunggal ini diterima sebagai bukti konklusif dan memulai sebuah
gagasan yang berlanjut sampai abad ke-20 di antara beberapa orang awam.
Mayoritas ahli bedah yang dihormati mempertimbangkan intervensi operasi untuk
menjadi usaha yang sia-sia dan tidak disengaja. Renaisans dan perang abad ke-16
dan ke-17 membawa perkembangan dalam operasi, terutama dalam pemahaman
anatomi. Namun tidak ada teori baru yang dianut sehubungan dengan kanker.
Dimulai dengan Morgagni, reseksi bedah lebih sering dilakukan, termasuk beberapa
usaha awal untuk mastektomi dan diseksi aksila. Abad ke-17 melihat dimulainya
Zaman Pencerahan yang berlangsung sampai abad ke-19. Dalam hal pengobatan,
hal ini mengakibatkan ditinggalkannya patologi humoral Galen yang ditolak oleh Le
Dran dan peningkatan selanjutnya pada patologi seluler yang didukung oleh
Virchow. Le Dran menyatakan bahwa kanker payudara adalah penyakit lokal yang
menyebar melalui pembuluh getah bening ke kelenjar getah bening aksila. Saat
beroperasi pada wanita dengan kanker payudara, dia secara rutin menyingkirkan
kelenjar getah bening aksila yang membesar.4
Pada abad ke-19, Moore, dari Rumah Sakit Middlesex, London, menekankan
reseksi payudara secara menyeluruh untuk kanker dan menyatakan bahwa kelenjar
getah bening aksila teraba juga harus diangkat.5 Dalam sebuah presentasi di
hadapan British Medical Association pada tahun 1877, Banks mendukung konsep
Moore dan menganjurkan reseksi kelenjar getah bening aksila, bahkan bila
limfadenopati teraba tidak jelas, menyadari bahwa keterlibatan okultisme kelenjar
getah bening aksila sering terjadi. Pada tahun 1894, Halsted dan Meyer melaporkan
operasi mereka untuk pengobatan kanker payudara.6 Dengan menunjukkan tingkat
kontrol lokal-regional yang superior setelah reseksi radikal, ahli bedah ini
membentuk mastektomi radikal sebagai pengobatan mutakhir untuk masa itu.
Halsted dan Meyer menganjurkan pembedahan lengkap tingkat kelenjar
getah bening aksila ke III. Keduanya secara rutin meraba-raba saraf toraks yang
panjang dan bundel neurovaskular toraks dengan isi aksila. Pada tahun 1943,
Haagensen dan Stout menggambarkan tanda-tanda kambuhan kanker payudara,
yang meliputi: (a) edema kulit payudara, (b) ulserasi kulit, (c) fiksasi dinding dada,
(d) kelenjar getah bening aksila> 2,5 cm, dan (e) kelenjar getah bening aksila tetap.
Wanita dengan dua atau lebih tanda memiliki tingkat kekambuhan lokal 42% dan
tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit hanya 2% lima tahun. Berdasarkan
temuan ini, mereka menyatakan bahwa wanita dengan tanda-tanda serius tidak
dapat disembuhkan dengan operasi radikal. Pada tahun 1948, Patey dan Dyson dari
Rumah Sakit Middlesex, London, menganjurkan mastektomi radikal yang
dimodifikasi untuk pengelolaan kanker payudara lanjut yang dapat dioperasi,
menjelaskan, "Sampai agen umum yang efektif untuk perawatan karsinoma
payudara dikembangkan, sebagian besar dari ini kasus ditakdirkan untuk mati. "8
Teknik mereka meliputi pengangkatan kelenjar getah bening payudara dan kelenjar
getah bening dengan pelepasan otot mayor pectoralis. Mereka menunjukkan bahwa
pengangkatan otot minor pectoralis memungkinkan akses dan pembersihan tingkat
kelenjar getah bening aksila ke III.
Selama tahun 1970an, terjadi transisi dari mastektomi radikal Halsted ke
mastektomi radikal yang dimodifikasi sebagai prosedur operasi yang paling sering
digunakan oleh ahli bedah Amerika untuk mengobati kanker payudara. Transisi ini
mengakui bahwa: (a) lebih sedikit pasien yang mempresentasikan penyakit lokal
lanjut dengan atau tanpa tanda-tanda kuburan yang digambarkan oleh Haagensen,
(b) pemusnahan otot mayor pectoralis tidak penting untuk pengendalian daerah
pada kanker payudara stadium I dan II, dan (c) mastektomi radikal yang
dimodifikasi atau mastektomi radikal Halsted secara konsisten mencapai kontrol
regional-regional terhadap kanker payudara stadium III. Terapi radiasi dimasukkan
ke dalam pengelolaan kanker payudara lanjut dan menunjukkan perbaikan pada
kontrol lokal-regional. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)
melakukan uji coba secara acak pada awal tahun 1970 untuk menentukan dampak
perawatan lokal dan regional terhadap kelangsungan hidup kanker payudara yang
dapat dioperasi. Dalam percobaan B-04, 1665 wanita didaftarkan dan
dikelompokkan berdasarkan penilaian klinis kelenjar getah bening aksila. Wanita
nodenegative secara klinis diacak menjadi tiga kelompok perlakuan: (a) mastektomi
radikal Halsted; (b) mastektomi total ditambah terapi radiasi; dan (c) mastektomi
total saja. Secara klinis, wanita dengan nodus positif diacak pada mastektomi
radikal Halsted atau mastektomi total ditambah terapi radiasi. Percobaan ini
menghasilkan pasien antara tahun 1971 dan 1974, sebuah era yang mendahului
tersedianya terapi sistemik yang efektif untuk kanker payudara dan oleh karena itu
mencerminkan kelangsungan hidup yang terkait dengan terapi lokal saja. Tidak ada
perbedaan dalam kelangsungan hidup antara ketiga kelompok wanita negatif-nodus
atau antara dua kelompok wanita simpul-positif. Pola kesetaraan kelangsungan
hidup secara keseluruhan ini bertahan pada 25 tahun masa tindak lanjut.9
Kemajuan besar berikutnya dalam manajemen bedah kanker payudara
adalah pengembangan operasi pembedahan payudara. Operasi pembedahan
payudara dan perawatan radium pertama kali dilaporkan oleh Geoffrey Keynes dari
Rumah Sakit St Bartholomew, London di British Medical Journal pada tahun 1937.10
Beberapa dekade kemudian, NSABP meluncurkan percobaan B-06, sebuah studi
fase III yang mengacak 1851 pasien dengan mastektomi total, lumpektomi saja,
atau lumpektomi dengan iradiasi payudara. Hasilnya menunjukkan tidak ada
perbedaan bebas penyakit, bebas penyakit jauh, dan kelangsungan hidup
keseluruhan di antara ketiga kelompok tersebut; Namun, penghilangan terapi
radiasi menghasilkan tingkat kekambuhan tumor ipsilateral yang secara signifikan
lebih tinggi pada mereka yang menerima lumpektomi sendiri.11 Percobaan B-06
mengecualikan pasien yang memiliki kelenjar getah bening aksila teraba dan pasien
yang diacak untuk operasi pembedahan payudara telah melakukan pembekuan
beku. dan jika pada bagian beku margin itu dilibatkan, ahli bedah melanjutkan
untuk melakukan mastektomi tetapi pasien dimasukkan dalam analisis seolah-olah
mereka menjalani operasi pelunakan payudara. Selanjutnya, pada kelahiran lokal B06, rekurensi di dalam payudara dianggap sebagai "kejadian non-" dalam hal
kelangsungan hidup tanpa penyakit. Percobaan NSABP B-04 dan B-06 diambil untuk
membantah konsep Halstedian bahwa kanker menyebar ke seluruh wilayah
payudara sampai limfatik dan kemudian sampai ke tempat yang jauh. Bernard
Fisher mengusulkan "hipotesis alternatif" bahwa kanker payudara adalah penyakit
sistemik saat diagnosis dan bahwa sel tumor memiliki akses terhadap sistem darah
dan limfatik dan kelenjar getah bening regional merupakan penanda penyakit
sistemik dan bukan penghalang penyebaran kanker. sel. Dia mengusulkan bahwa
faktor inang penting dalam pengembangan metastasis dan variasi pendekatan
regional-regional terhadap kanker payudara tidak dapat secara substansial
mempengaruhi kelangsungan hidup. Gagasan ini dominan selama beberapa tahun
namun telah ditantang oleh analisis ikhtisar kolega kelompok Kanker Payudara Awal
yang melaporkan bahwa "penghindaran kekambuhan pada payudara yang
dilestarikan .... menghindari sekitar satu kematian akibat kanker payudara selama
15 tahun ke depan untuk setiap empat kekambuhan tersebut dihindari. "12
Menunjukkan bahwa tidak semua kanker payudara adalah penyakit sistemik pada
saat presentasi.
Selama tahun 1970an, uji klinis diinisiasi untuk menentukan nilai terapi
sistemik dalam pengaturan pasca operasi sebagai ajuvan untuk operasi. Kelompok
Kolega Trialists 'Kanker Payudara (EBCTCG) didirikan pada tahun 1985 untuk
mengkoordinasikan meta-analisis data dari uji coba klinis secara acak untuk
memeriksa dampak pengobatan adjuvant untuk kanker payudara pada kekambuhan
dan kematian. Gambaran EBCTCG telah menunjukkan bahwa anthracycline
mengandung rejimen lebih unggul daripada CMF, dan baru-baru ini, bahwa
penambahan taxane ke rejimen berbasis anthracycline mengurangi kematian akibat
kanker payudara sebesar sepertiga.11 Ikhtisar tersebut juga menunjukkan bahwa
tamoxifen hanya bermanfaat. pada pasien dengan reseptor estrogen (ER) kanker
payudara positif dan tamoxifen dapat menurunkan angka kematian akibat kanker
payudara sebanyak 50% .13 Yang penting, data EBCTCG menunjukkan bahwa
pengurangan risiko secara proporsional tidak terpengaruh secara signifikan oleh
faktor klinis dan patologis standar. seperti ukuran tumor, status ER, dan status
nodal. 14 Ini menggarisbawahi pentingnya stratifikasi risiko dalam menentukan
keputusan terapi ajuvan untuk meminimalkan toksisitas terapi pada mereka yang
tidak mungkin mendapatkan manfaat, namun menyadari manfaat substansial yang
diperoleh dalam pengendalian dan kelangsungan hidup lokal-regional pada mereka
yang berisiko tinggi.
Banyak percobaan klinis acak awal mempertimbangkan semua pasien
dengan cara yang sama dalam hal penanganan kanker payudara karena lebih
banyak penyakit homogen. Kanker payudara secara tradisional didefinisikan oleh
faktor-faktor penentu patologis dengan menggunakan mikroskop cahaya
konvensional dan teknik histologis dasar. Pada tahun 1980 imunohistokimia
memungkinkan penilaian ekspresi penanda tumor individual (paling umum protein)
sementara DNA pada awalnya dinilai berdasarkan status ploidinya. Kemudian,
spesimen kanker payudara telah diinterogasi pada tingkat DNA dengan memberi
label gen yang menarik dan memungkinkan pewarna fluorescent untuk mengukur
kelimpahan gen tertentu dan membandingkan sejumlah besar gen secara
bersamaan dalam spesimen kanker payudara tunggal. Gene expression arrays telah
menunjukkan bahwa kanker payudara berkelompok sesuai dengan pola ekspresi
gen intrinsik mereka menjadi setidaknya lima subtipe intrinsik dan subtipe intrinsik
ini berkorelasi dengan hasil kanker payudara.15 Kanker payudara sekarang
dikelompokkan berdasarkan subtipe molekuler dan ini digunakan untuk stratifikasi
risiko dan pengambilan keputusan dalam hal terapi regional dan sistemik.
Saat ini, 50% wanita Amerika akan berkonsultasi dengan ahli bedah
mengenai penyakit payudara, 25% akan menjalani biopsi payudara untuk diagnosis
kelainan, dan 12% akan mengembangkan beberapa varian kanker payudara.
Kemajuan yang cukup berarti telah dicapai dalam integrasi operasi, terapi radiasi,
dan terapi sistemik untuk mengendalikan penyakit lokal-regional, meningkatkan
kelangsungan hidup, dan meningkatkan kualitas hidup penderita kanker payudara.
Ahli bedah secara tradisional adalah dokter pertama yang berkonsultasi untuk
perawatan payudara dan sangat penting bagi mereka untuk dilatih dengan baik di
semua aspek payudara dari perkembangan embriologis, hingga pertumbuhan dan
perkembangan, dan proses penyakit jinak dan ganas. Ini akan memungkinkan
kesempatan terbesar untuk mencapai hasil optimal bagi pasien dan keluarga
mereka.
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI FUNGSIONAL PAYUDARA
Embriologi
Pada minggu kelima atau keenam perkembangan janin, dua pita ventral dari
ektoderm yang menebal (pegunungan susu, garis susu) terlihat jelas di embrio. 16
Pada kebanyakan mamalia, payudara berpasangan berkembang di sepanjang
punggung bukit ini, yang meluas dari dasar kaki depan ( axilla masa depan) ke
daerah anggota badan belakang (daerah inguinal). Bukit ini tidak menonjol dalam
embrio manusia dan hilang setelah beberapa saat, kecuali sebagian kecil yang
mungkin bertahan di daerah dada. Payudara aksesori (polymastia) atau puting
aksesori (polythelia) dapat terjadi di sepanjang garis susu (Gambar 17-1) saat
regresi normal gagal. Setiap payudara berkembang saat ingrowth ektoderm
membentuk tunas jaringan primer di mesenkim. Kuncup utama, pada gilirannya,
memulai pengembangan 15 sampai 20 kuncup sekunder. Tali epitel berkembang
dari kuncup sekunder dan meluas ke mesenkim sekitarnya. Saluran utama
(lactiferous) berkembang, yang membuka lubang mammae dangkal. Selama masa
kanak-kanak, berkembangnya mesenkim mengubah lubang mammae menjadi
puting susu. Jika terjadi kegagalan lubang untuk naik di atas tingkat kulit, hasil
puting terbalik. Malformasi kongenital ini terjadi pada 4% bayi. Saat lahir, payudara
identik pada pria dan wanita, hanya menunjukkan adanya saluran utama.
Pembesaran payudara bisa jadi jelas dan sekresi, yang secara historis disebut
sebagai susu penyihir, bisa diproduksi. Kejadian sementara ini terjadi sebagai
respons terhadap hormon ibu yang melewati plasenta.
Payudara tetap tidak berkembang pada wanita sampai pubertas, saat
membesar sebagai respons terhadap estrogen ovarium dan progesteron, yang
memulai proliferasi elemen jaringan epitel dan ikat. Namun, payudara tetap belum
berkembang sampai terjadi kehamilan. Tidak adanya payudara (amastia) jarang
terjadi dan akibat penangkapan pada perkembangan radang paru-paru yang terjadi
selama minggu keenam janin. Sindrom Polandia terdiri dari hipoplasia atau tidak
adanya payudara, tulang rawan kosta dan tulang rusuk, hipoplasia jaringan
subkutan dinding dada, dan secara brachysyndactyly. Hipoplasia payudara juga
dapat diobati secara iatrogenik sebelum pubertas oleh trauma, infeksi, atau terapi
radiasi. Symmastia adalah anomali langka yang dikenal sebagai anyaman antara
payudara di garis tengah. Puting aksesori (polythelia) terjadi pada