Angka Kematian Ibu di Indonesia
ANGKA KEMATIAN IBU (AKI)
DI INDONESIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OLEH
KELOMPOK 4
Meiliza Izzatika
MHD Yazid Zuhdey
Marsanelah Jusniany
Widya Naralita
Mawasumi Ayu Andini
Septri Anggraini
10121001013
10121001034
10121001054
10121001073
10121001096
10121001105
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ibu adalah anggota keluarga yang berperan penting dalam mengatur semua
terkait urusan rumah tangga, pendidikan anak dan kesehatan seluruh keluarga.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan, ibu dan anak merupakan anggota
keluarga yang perlu mendapatkan perhatian khusus. Penilaian terhadap status
kesehatan dan kinerja upaya kesehatan ibu penting untuk dilakukan pemantauan.
Hal tersebut dikarenakan Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu
indicator yang peka dalam menggambarkan kesejahteraan masyarakat disuatu
negara.
Kematian Ibu menurut defenisi WHO adalah kematian selama kehamilan
atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab
yang terkait dengana tau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cidera.
Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2012, angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi sebesar 359 per 100.000
kelahiran hidup. Angka ini sedikit menurun jika dibandingkan dengan SDKI tahun
1991, yaitu sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini sedikit menurun
meskipun tidak terlalu signifikan. Target global MDGs (Millenium Development
Goals ke-5 adalah menurunkan angka kematian Ibu (AKI) menjadi 102 per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015.
Pemerintah bersama masyarakat bertanggung jawab untuk menjamin bahwa
setiap ibu memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan Ibu yang berkualitas,
mulai dari saat hamil, pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih, dan
perawatan pasca persalinan bagi ibu dan bayi, perawatan khusus dan rujukan jika
terjadi komplikasi, serta akses terhadap keluarga berencana. Di samping itu,
pentingnya melakukan intervensi lebih kehulu yakni kepada kelompok remaja dan
dewasa muda dalam upaya percepatan penurunan AKI.
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan essay ini adalah untuk mengetahui defenisi dari
kematian ibu, klasifikasi kematian ibu, penyebab dan factor-factor yang
berhubungan dengan kematian ibu. Setelah itu, diharapkan dapat menjadi bahan
untuk evaluasi program yang akan dilakukan untuk intervensi penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kerangka Teori
Angka Kematian Ibu
Faktor
Pelayanan
Kesehatan
Rujukan
Faktor
Reproduksi
Faktor
Antenatal Care
Faktor Sarana
dan Fasilitas
Faktor Sosial
Ekonomi
Faktor
Penolong
Faktor
Lainnya
2.2
Angka Kematian Ibu
2.2.1 Definisi
Pada International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, Tenth Revision, 1992 (ICD-10), WHO mendefinisikan kematian
maternal adalah kematian seorang wanita saat masa hamil atau dalam 42 hari
setelah terminasi kehamilan, terlepas dari durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap
penyebab yang berhubungan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau
pengelolaannya, tetapi bukan dari sebab-sebab kebetulan atau insidental (WHO,
2007).
Tabel 2.1. Definisi alternatif kematian maternal pada ICD-10
Pregnancyrelated death
Late maternal
death
Kematian seorang wanita selama kehamilan atau 42
hari setelah terminasi kehamilan, tanpa mempedulikan
penyebab kematiannya.
Kematian seorang wanita karena penyebab
langsung atau tidak langsung yang lebih dari 42 hari,
namun kurang dari setahun setelah terminasi
kehamilan.
Sumber: WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank
2.2.2 Klasifikasi
Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung.
Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan,
persalinan, atau masa nifas, dan segala intervensi atau penanganan tidak
tepat dari komplikasi tersebut. Kematian ibu tidak langsung adalah
merupakan akibat dari penyakit yang sudah ada atau penyakit yang timbul
sewaktu kehamilan yang berpengaruh terhadap kehamilan, misalnya
malaria, anemia, HIV/AIDS, dan penyakit kardiovaskular (Prawirohardjo,
2008).
Klasifikasi kematian ibu ada tiga, yaitu kematian ibu langsung,
kematian ibu tidak langsung, dan kematian nonmaternal. Kematian ibu
langsung mencakup kematian ibu akibat penyulit obstetri pada kehamilan,
persalinan, atau masa nifas, dan akibat dari intervensi, kelalaian, kesalahan
terapi, atau rangkaian kejadian yang disebabkan oleh faktor-faktor
tersebut. Contohnya adalah kematian ibu akibat perdarahan karena ruptur
uteri. Kematian ibu tidak langsung mencakup kematian ibu yang tidak
secara langsung disebabkan oleh kausa obstetri, melainkan akibat penyakit
yang sudah ada sebelumnya, atau suatu penyakit yang timbul saat hamil,
melahirkan, atau masa nifas, tetapi diperberat oleh adaptasi fisiologis ibu
terhadap kehamilannya. Contohnya adalah kematian ibu akibat penyulit
stenosis mitral. Kematian nonmaternal adalah kematian ibu yang terjadi
akibat kecelakaan atau kausa insidental yang tidak berkaitan dengan
kehamilan. Contohnya adalah kematian akibat kecelakaan lalu lintas
(Cunningham, 2005).
2.2.3 Status Kematian Maternal
Meningkatkan kesehatan ibu merupakan salah satu tujuan Millenium
Development Goals (MDGs). Di bawah MDGs, negara-negara
berkomitmen untuk menurunkan angka kematian ibu hingga tiga per
empat dalam kurun waktu 1990-2015. Sejak tahun 1990, kematian ibu di
seluruh dunia telah turun 47%. Berdasarkan data Maternal Mortality 2005
yang dikeluarkan oleh WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank
(2007), diestimasi terjadi 536.000 kematian maternal di dunia setiap
tahunnya. Antara tahun 1990 dan 2010, rasio kematian ibu sedunia
menurun hanya 3,1% per tahun. Ini jauh dari penurunan tahunan 5,5%
yang dibutuhkan untuk mencapai MDGs (WHO, 2012).
AKI menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000
kelahiran hidup pada tahun 2007, namun perlu kerja keras dan perhatian
khusus untuk mencapai target MDG sebesar 102 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015 (BAPPENAS, 2010). Dengan kata lain, kematian
ibu masih tinggi. Sekitar 800 wanita di seluruh dunia setiap hari meninggal
karena kehamilan atau persalinan. Pada tahun 2010, 287.000 wanita
meninggal selama dan setelah kehamilan dan persalinan. Hampir semua
kematian terjadi di negara berkembang, dan sebagian besar dapat dicegah.
Tingginya jumlah kematian ibu di beberapa wilayah di dunia
mencerminkan ketidakadilan dalam akses terhadap pelayanan kesehatan,
dan menyoroti kesenjangan antara kaya dan miskin. Hampir semua
kematian ibu (99%) terjadi di negara berkembang. Lebih dari separuh
kematian ini terjadi di sub-Sahara Afrika dan sepertiga terjadi di Asia
Selatan (WHO, 2012).
Rasio kematian ibu di negara berkembang adalah 240 per 100.000
kelahiran, sedangkan di negara maju 16 per 100.000 kelahiran. Ada
perbedaan besar dalam suatu negara, antara masyarakat berpenghasilan
tinggi dan rendah, serta perbedaan antara orang yang tinggal di daerah
pedesaan dan perkotaan (WHO, 2012).
Di negara berkembang jumlah rata-rata wanita hamil lebih banyak
daripada di negara maju, dan lifetime risk karena kehamilan yang juga
lebih tinggi. Risiko kematian ibu tertinggi adalah remaja perempuan di
bawah 15 tahun, 1 dalam 3.800 di negara maju, dibandingkan 1 dalam 150
di negara berkembang. Komplikasi pada kehamilan dan persalinan
merupakan penyebab utama kematian di kalangan remaja perempuan
(WHO, 2012).
2.2.4 Penyebab Kematian Maternal
Menurut Mochtar (1998), penyebab kematian maternal dapat
dikelompokkan menjadi:
a. Sebab Obstetri Langsung
Sebab obstetri langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung
dari penyakit penyulit pada kehamilan, persalinan, dan nifas; misalnya
karena infeksi, eklampsi, perdarahan, emboli air ketuban, trauma anastesi,
trauma operasi, dan sebagainya.
b. Sebab Obstetri Tidak Langsung
Sebab obstetri tidak langsung adalah kematian ibu akibat penyakit
yang timbul selama kehamilan, persalinan, dan nifas. Misalnya anemia,
penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, hepatitis infeksiosa, penyakit
ginjal, dan sebagainya. Termasuk juga penyakit yang sudah ada dan
bertambah berat selama kehamilan.
c. Sebab Bukan Obstetri
Sebab bukan obstetri adalah kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas
akibat kejadian-kejadian yang tidak ada hubungannya dengan proses
reproduksi dan penanganannya. Misalnya karena kecelakaan, kebakaran,
tenggelam, bunuh diri, dan sebagainya.
d. Sebab Tidak Jelas
Sebab tidak jelas adalah kematian ibu yang tidak dapat digolongkan
pada salah satu yang tersebut di atas. Dari penyebab-penyebab di atas,
dapat pula dibagi dalam dua golongan, yaitu:
1) Kematian yang dapat dicegah disebut juga preventable maternal death atau
avoidable factors, adalah kematian ibu yang seharusnya dapat dicegah jika
penderita mendapat pertolongan atau datang pada saat yang tepat sehingga
dapat ditolong secara profesional dengan fasilitas dan sarana yang cukup.
2) Kematian yang tidak dapat dicegah atau unpreventable maternal death, adalah
kematian ibu yang tidak dapat dihindari walaupun telah dilakukan segala daya
upaya yang baik.
Penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, eklampsia atau tekanan
darah tinggi saat kehamilan, infeksi, partus lama, komplikasi aborsi
(Prawirohardjo, 2008).
2.3 Faktor Yang Mempengaruhi Maternal
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu adalah sebagi berikut
(Mochtar, 1998).
1) Faktor Reproduksi
Faktor Umur Ibu
Perkawinan, kehamilan, dan persalinan di luar kurun waktu reproduksi
yang sehat, terutama pada usia muda. Hal ini ditengarai , karena tingginya
kawin muda dan perilaku seksual remaja yang bergeser lebih muda, seperti
umur menstruasi pertama 10-11 tahun, 77 persen perempuan usia 15-24 tahun
sudah punya pacar dan perilaku pacaran semakin membahayakan. Usia ibu
yang terlalu tua untuk melahirkan juga dapat beresiko terhadap kematian ibu.
Risiko kematian pada kelompok umur di bawah 20 tahun dan pada kelompok
di atas 35 tahun adalah tiga kali lebih tinggi dari kelompok umur reproduksi
sehat, yaitu 20-34 tahun.
Faktor Paritas
Ibu dengan riwayat hamil dan bersalin lebih dari enam kali
(grandemultipara) berisiko delapan kali lebih tinggi mengalami kematian.
2) Faktor Pelayanan Kesehatan Rujukan
Infrastruktur dipastikan sebagai penyebab utama sulitnya ibu mencari
pelayanan kesehatan. Dari hasil Riskesdas 2010 mencatat, bahwa 84 persen
ibu meninggal di Rumah dan Rumah Sakit Rujukan pada jam-jam pertama.
Perlu ada gerakan Nasional untuk melindungi kaum Ibu, agar tingkat
Kematian Ibu menurun. Agar pelayanan kebidanan mudah dicapai,
pemerintah telah menetapkan seorang ahli kebidanan di setiap ibu kota
kabupaten, namun belum sempurna.
3) Faktor Perawatan Antenatal
Kesadaran ibu hamil untuk memeriksakan kandungannya masih rendah.
Hal ini menyebabkan faktor risiko yang sebenarnya dapat dicegah menjadi
meningkat atau memperburuk keadaan ibu.
4) Faktor Penolong
Sekitar 70-80% persalinan masih ditolong oleh dukun beranak. Setelah
persalinan terlantar dan tidak dapat maju dengan disertai komplikasi
kemudian dikirim ke fasilitas kebidanan yang memadai.
5) Faktor Sarana dan fasilitas
Sarana dan fasilitas rumah sakit, penyediaan darah dan obat-obatan yang
murah masih ada yang belum terjangkau oleh masyarakat.
6) Faktor Lainnya
Yaitu faktor sosial ekonomi, kepercayaan, budaya. Pendidikan, ketidaktahuan,
dan sebagainya.
Faktor-faktor berpengaruh terhadap akses yankes ibu dan reproduksi adalah
sebagai berikut:
a) Geografi
b) Ekonomi keluarga
c) Health seeking care behaviour
d) SDM kesehatan
e) Ketersediaan obat & alat kesehatan
f) Kebijakan Pemda
Terjadinya kematian ibu terkait dengan faktor penyebab langsung dan
penyebab tidak langsung. Faktor penyebab langsung kematian ibu di Indonesia
masih didominasi oleh perdarahan, eklampsia, dan infeksi. Sedangkan faktor tidak
langsung penyebab kematian ibu karena masih banyaknya kasus 3 Terlambat dan
4 Terlalu, yang terkait dengan faktor akses, sosial budaya, pendidikan, dan
ekonomi. Kasus 3 Terlambat meliputi:
1) Terlambat mengenali tanda bahaya persalinan dan mengambil keputusan
2) Terlambat dirujuk
3) Terlambat ditangani oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
Berdasarkan Riskesdas 2010, masih cukup banyak ibu hamil dengan
faktor risiko 4 Terlalu, yaitu:
1) Terlalu tua hamil (hamil di atas usia 35 tahun) sebanyak 27%
2) Terlalu muda untuk hamil (hamil di bawah usia 20 tahun) sebanyak 2,6%
3) Terlalu banyak (jumlah anak lebih dari 4) sebanyak 11,8%
4) Terlalu dekat (jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun)
Hasil Riskesdas juga menunjukkan bahwa cakupan program kesehatan ibu
dan reproduksi umumnya rendah pada ibu-ibu di pedesaan dengan tingkat
pendidikan dan ekonomi rendah. Secara umum, posisi perempuan juga masih
relatif kurang menguntungkan sebagai pengambil keputusan dalam mencari
pertolongan untuk dirinya sendiri dan anaknya. Ada budaya dan kepercayaan di
daerah tertentu yang tidak mendukung kesehatan ibu dan anak. Rendahnya tingkat
pendidikan dan ekonomi keluarga berpengaruh terhadap masih banyaknya kasus 3
Terlambat dan 4 Terlalu, yang pada akhirnya terkait dengan kematian ibu dan bayi
(Kemkes, 2011).
BAB III
UPAYA – UPAYA PERBAIKAN
3.1 Upaya Perbaikan
Pemerintah harus mengambil tindakan untuk segera meningkatkan
pelayanan kesehatan reproduksi perempuan. Kebijakan untuk memberikan
fasilitas pelayanan kesehatan reproduksi bagi perempuan dan remaja harus segera
diberikan. Selain itu, kebijakan anggaran kesehatan, khususnya kesehatan
perempuan pun harus menjadi komitmen pemerintah untuk menjalankan amanah
Undang-Undang Kesehatan. Semakin lambat kebijakan tersebut diberikan dapat
dipastikan angka KTD dan AKI di Indonesia akan terus meningkat. Rekomendasi
untuk pelayanan kesehatan pasca 2015 di Indonesia antara lain:
1.
Memiliki persepsi bahwa kesehatan merupakan hak asasi setiap warga
negara
2.
Pemerintah berkomitmen mengalokasikan dana kesehatan 5% APBN
2013 serta memastikan daerah-daerah untuk menganggarkan 10% APBD
untuk kesehatan diluar gaji
3.
Memastikan bahwa 2/3 dari total anggaran kesehatan untuk kepentingan
pelayanan kesehatan dan bukan untuk insfrastruktur seperti yang selama ini
banyak dilakukan pemerintah daerah
4.
Pemerintah membuat kebijakan mengenai anggaran untuk meningkatkan
kesehatan perempuan, misalnya dengan mengharuskan 20% anggaran
kesehatan untuk kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan memastikan
anggaran tersebut tepat sasaran
5.
Penyediaan fasilitas pelayanan obstetrik neonatal emergensi
komprehensif (PONEK), pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar
(PONED), posyandu dan unit transfusi darah yang belum merata dan belum
seluruhnya terjangkau oleh seluruh penduduk
6.
Menjamin kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terpencil, untuk
mendukung kinerja mereka sebagai ujung tombak pemberi pelayanan
kesehatan untuk ibu hamil dan melahirkan
7.
Memastikan sistem rujukan dari rumah ke puskesmas dan ke rumah sakit
berjalan optimal
8.
Memperbaiki infrastruktur jalan dan fasilitas kesehatan sebagai upaya
multisektor
9.
Memperbaiki sistem pencatatan terkait upaya penurunan AKI di
Indonesia sehingga data yang ditampilkan menggambarkan kondisi
kesehatan perempuan Indonesia saat ini.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Memasukkan fasilitas pelayanan kesehatan reproduksi (melalui
pendidikan kesehatan reproduksi) untuk remaja dan perempuan ke dalam
indikator SPM serta mengupayakan tersedianya layanan kesehatan
reproduksi remaja di Puskesmas yang secara aktif juga memberikan
pendidikan kesehatan reproduksi di sekolah-sekolah sesuai jenjang
pendidikan
Membentuk peer conseling untuk remaja terkait kesehatan reproduksi
Menyediakan fasilitas konsultasi KTD hingga pelayanan aman untuk
pemulihan haid
Menghapus praktik aborsi tidak aman yang berpotensi menyebabkan
AKI di Indonesia
Melakukan pendekatan budaya kepada masyarakat untuk mengubah pola
pikir agar permasalahan kesehatan reproduksi, khususnya kesehatan
reproduksi remaja, merupakan masalah bersama dan tidak lagi
menganggapnya sebagai hal yang tabu untuk dibicarakan
Pemerintah tidak hanya menggunakan indikator angka sebagai target
tetapi juga indikator input dan proses seperti penetapan anggaran kesehatan
perempuan, pemerataan jumlah tenaga kesehatan yang terjangkau, serta
pendidikan kesehatan reproduksi untuk perempuan.
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
WHO mendefinisikan kematian maternal adalah kematian seorang wanita
saat masa hamil atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan, terlepas dari
durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap penyebab yang berhubungan dengan atau
diperburuk oleh kehamilan atau pengelolaannya, tetapi bukan dari sebab-sebab
kebetulan atau incidental.
Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung
(Prawirohardjo, 2008). Sedangkan menurut sumber dari (Cunningham,
2005) klasifikasi kematian ibu ada tiga, yaitu kematian ibu langsung,
kematian ibu tidak langsung, dan kematian nonmaternal.
Negara-negara berkomitmen untuk menurunkan angka kematian ibu
hingga tiga per empat dalam kurun waktu 1990-2015. Sejak tahun 1990,
kematian ibu di seluruh dunia telah turun 47%. Antara tahun 1990 dan
2010, rasio kematian ibu sedunia menurun hanya 3,1% per tahun. AKI
menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2007, namun perlu kerja keras dan perhatian khusus
untuk mencapai target MDG sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada
tahun 2015 (BAPPENAS, 2010).
Menurut Mochtar (1998), penyebab kematian maternal dapat
dikelompokkan menjadi: Sebab Obstetri Langsung, Sebab Obstetri Tidak
Langsung, Sebab Bukan Obstetr dan Sebab Tidak Jelas. Penyebab
kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, eklampsia atau tekanan darah
tinggi saat kehamilan, infeksi, partus lama, komplikasi aborsi
(Prawirohardjo, 2008).
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi kematian maternal,
antara lain faktor reproduksi, faktor pelayanan kesehatan rujukan, faktor
perawatan antenatal, faktor penolong, faktor sarana dan fasilitas serta
faktor lainnya.
Rekomendasi untuk pelayanan kesehatan pasca 2015 antara lain
berkaitan dengan persepsi bahwa kesehatan merupakan hak asasi, alokasi
dana, kebijakan pemerintah tentang anggaran untuk meningkatkan
kesehatan perempuan, Penyediaan fasilitas pelayanan obstetrik neonatal
emergensi, menjamin kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terpencil,
memastikan sistem rujukan, dan lain sebagainya.
4.2 Saran
1.
2.
3.
4.
5.
Adapun saran yang dapat kami berikan yang mungkin dapat
digunakan dan diperlukan dalam upaya menurunkan angka kematian ibu
di Indonesia adalah sebagai berikut :
Kepada para pemegang kebijakan dalam hal ini pemerintah hendaknya
mengeluarkan kebijakan – kebijakan yang terkait atau yang dapat membantu
penurunan angka kematian ibu di Indonesia.
Melakukan pelatihan dan memberikan pendidikan kepada tenaga kesehatan
yang berhubungan dengan persalinan ibu ataupun ibu hamil, dalam hal ini
bidan, dokter dan perawat.
Perlu juga adanya peningkatan akses pelayanan kesehatan dan sarana
prasarana serta fasilitas yang baik dan distribusinya yang merata.
Memberikan KIE kepada seluruh elemen masyarakat tidak hanya ibu tetapi
seluruh orang yang berada disekitarnya agar dapat mendukung upaya
penurunan angka kematian ibu.
Melakukan pengadaan dan pendistribusian tenaga kesehatan ke daerah
terpencil yang akses pelayanan kesehatannya sulit dijangkau.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Bab 2 Tinjauan Pustaka. [On Line]
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35226/4/Chapter%20II.pdf.
Diakses tanggal 20 Oktober 2015
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu. Ayo, Tekan Angka Kematian Ibu. [On Line]
http://dinkes.bengkuluprov.go.id/ver1/index.php/86-ayo-tekan-angkakematian-ibu-melahirkan. Diakses tanggal 20 Oktober 2015
Fibriana, Arulita. 2010. Faktor – faktor Risiko yang Mempengaruhi Kematian
Maternal (Studi Kasus di Kabupaten Cilacap). Jurnal Epidemiologi.
Haryono. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Ibu Pada
Penderita Preeklampsia dan Eklampsia. [On Line]
http://library.usu.ac.id/download/e-book/Haryono.pdf Diakses tanggal 20
Oktober 2015
RH Roeshadi. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Ibu
pada Penderita Preelamsia dan Eklamsi. Disampaikan dalam acara
pengukuhan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kebiidanan dan Penyakit
Kandungan Fakultas Kedokteran, Diucapkan di Hadapan Rapat Terbuka
Universitas Sumater Utara. 2006. Sumber www.library.usu.ac.id
Setyowati, Titiek. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kematian Ibu di Indonesia.
[On
Line] http://lib.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-71605.pdf Diakses
tanggal 20 Oktober 2015
DI INDONESIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OLEH
KELOMPOK 4
Meiliza Izzatika
MHD Yazid Zuhdey
Marsanelah Jusniany
Widya Naralita
Mawasumi Ayu Andini
Septri Anggraini
10121001013
10121001034
10121001054
10121001073
10121001096
10121001105
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ibu adalah anggota keluarga yang berperan penting dalam mengatur semua
terkait urusan rumah tangga, pendidikan anak dan kesehatan seluruh keluarga.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan, ibu dan anak merupakan anggota
keluarga yang perlu mendapatkan perhatian khusus. Penilaian terhadap status
kesehatan dan kinerja upaya kesehatan ibu penting untuk dilakukan pemantauan.
Hal tersebut dikarenakan Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu
indicator yang peka dalam menggambarkan kesejahteraan masyarakat disuatu
negara.
Kematian Ibu menurut defenisi WHO adalah kematian selama kehamilan
atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat semua sebab
yang terkait dengana tau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cidera.
Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2012, angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi sebesar 359 per 100.000
kelahiran hidup. Angka ini sedikit menurun jika dibandingkan dengan SDKI tahun
1991, yaitu sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini sedikit menurun
meskipun tidak terlalu signifikan. Target global MDGs (Millenium Development
Goals ke-5 adalah menurunkan angka kematian Ibu (AKI) menjadi 102 per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015.
Pemerintah bersama masyarakat bertanggung jawab untuk menjamin bahwa
setiap ibu memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan Ibu yang berkualitas,
mulai dari saat hamil, pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih, dan
perawatan pasca persalinan bagi ibu dan bayi, perawatan khusus dan rujukan jika
terjadi komplikasi, serta akses terhadap keluarga berencana. Di samping itu,
pentingnya melakukan intervensi lebih kehulu yakni kepada kelompok remaja dan
dewasa muda dalam upaya percepatan penurunan AKI.
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan essay ini adalah untuk mengetahui defenisi dari
kematian ibu, klasifikasi kematian ibu, penyebab dan factor-factor yang
berhubungan dengan kematian ibu. Setelah itu, diharapkan dapat menjadi bahan
untuk evaluasi program yang akan dilakukan untuk intervensi penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kerangka Teori
Angka Kematian Ibu
Faktor
Pelayanan
Kesehatan
Rujukan
Faktor
Reproduksi
Faktor
Antenatal Care
Faktor Sarana
dan Fasilitas
Faktor Sosial
Ekonomi
Faktor
Penolong
Faktor
Lainnya
2.2
Angka Kematian Ibu
2.2.1 Definisi
Pada International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, Tenth Revision, 1992 (ICD-10), WHO mendefinisikan kematian
maternal adalah kematian seorang wanita saat masa hamil atau dalam 42 hari
setelah terminasi kehamilan, terlepas dari durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap
penyebab yang berhubungan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau
pengelolaannya, tetapi bukan dari sebab-sebab kebetulan atau insidental (WHO,
2007).
Tabel 2.1. Definisi alternatif kematian maternal pada ICD-10
Pregnancyrelated death
Late maternal
death
Kematian seorang wanita selama kehamilan atau 42
hari setelah terminasi kehamilan, tanpa mempedulikan
penyebab kematiannya.
Kematian seorang wanita karena penyebab
langsung atau tidak langsung yang lebih dari 42 hari,
namun kurang dari setahun setelah terminasi
kehamilan.
Sumber: WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank
2.2.2 Klasifikasi
Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung.
Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan,
persalinan, atau masa nifas, dan segala intervensi atau penanganan tidak
tepat dari komplikasi tersebut. Kematian ibu tidak langsung adalah
merupakan akibat dari penyakit yang sudah ada atau penyakit yang timbul
sewaktu kehamilan yang berpengaruh terhadap kehamilan, misalnya
malaria, anemia, HIV/AIDS, dan penyakit kardiovaskular (Prawirohardjo,
2008).
Klasifikasi kematian ibu ada tiga, yaitu kematian ibu langsung,
kematian ibu tidak langsung, dan kematian nonmaternal. Kematian ibu
langsung mencakup kematian ibu akibat penyulit obstetri pada kehamilan,
persalinan, atau masa nifas, dan akibat dari intervensi, kelalaian, kesalahan
terapi, atau rangkaian kejadian yang disebabkan oleh faktor-faktor
tersebut. Contohnya adalah kematian ibu akibat perdarahan karena ruptur
uteri. Kematian ibu tidak langsung mencakup kematian ibu yang tidak
secara langsung disebabkan oleh kausa obstetri, melainkan akibat penyakit
yang sudah ada sebelumnya, atau suatu penyakit yang timbul saat hamil,
melahirkan, atau masa nifas, tetapi diperberat oleh adaptasi fisiologis ibu
terhadap kehamilannya. Contohnya adalah kematian ibu akibat penyulit
stenosis mitral. Kematian nonmaternal adalah kematian ibu yang terjadi
akibat kecelakaan atau kausa insidental yang tidak berkaitan dengan
kehamilan. Contohnya adalah kematian akibat kecelakaan lalu lintas
(Cunningham, 2005).
2.2.3 Status Kematian Maternal
Meningkatkan kesehatan ibu merupakan salah satu tujuan Millenium
Development Goals (MDGs). Di bawah MDGs, negara-negara
berkomitmen untuk menurunkan angka kematian ibu hingga tiga per
empat dalam kurun waktu 1990-2015. Sejak tahun 1990, kematian ibu di
seluruh dunia telah turun 47%. Berdasarkan data Maternal Mortality 2005
yang dikeluarkan oleh WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank
(2007), diestimasi terjadi 536.000 kematian maternal di dunia setiap
tahunnya. Antara tahun 1990 dan 2010, rasio kematian ibu sedunia
menurun hanya 3,1% per tahun. Ini jauh dari penurunan tahunan 5,5%
yang dibutuhkan untuk mencapai MDGs (WHO, 2012).
AKI menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000
kelahiran hidup pada tahun 2007, namun perlu kerja keras dan perhatian
khusus untuk mencapai target MDG sebesar 102 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015 (BAPPENAS, 2010). Dengan kata lain, kematian
ibu masih tinggi. Sekitar 800 wanita di seluruh dunia setiap hari meninggal
karena kehamilan atau persalinan. Pada tahun 2010, 287.000 wanita
meninggal selama dan setelah kehamilan dan persalinan. Hampir semua
kematian terjadi di negara berkembang, dan sebagian besar dapat dicegah.
Tingginya jumlah kematian ibu di beberapa wilayah di dunia
mencerminkan ketidakadilan dalam akses terhadap pelayanan kesehatan,
dan menyoroti kesenjangan antara kaya dan miskin. Hampir semua
kematian ibu (99%) terjadi di negara berkembang. Lebih dari separuh
kematian ini terjadi di sub-Sahara Afrika dan sepertiga terjadi di Asia
Selatan (WHO, 2012).
Rasio kematian ibu di negara berkembang adalah 240 per 100.000
kelahiran, sedangkan di negara maju 16 per 100.000 kelahiran. Ada
perbedaan besar dalam suatu negara, antara masyarakat berpenghasilan
tinggi dan rendah, serta perbedaan antara orang yang tinggal di daerah
pedesaan dan perkotaan (WHO, 2012).
Di negara berkembang jumlah rata-rata wanita hamil lebih banyak
daripada di negara maju, dan lifetime risk karena kehamilan yang juga
lebih tinggi. Risiko kematian ibu tertinggi adalah remaja perempuan di
bawah 15 tahun, 1 dalam 3.800 di negara maju, dibandingkan 1 dalam 150
di negara berkembang. Komplikasi pada kehamilan dan persalinan
merupakan penyebab utama kematian di kalangan remaja perempuan
(WHO, 2012).
2.2.4 Penyebab Kematian Maternal
Menurut Mochtar (1998), penyebab kematian maternal dapat
dikelompokkan menjadi:
a. Sebab Obstetri Langsung
Sebab obstetri langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung
dari penyakit penyulit pada kehamilan, persalinan, dan nifas; misalnya
karena infeksi, eklampsi, perdarahan, emboli air ketuban, trauma anastesi,
trauma operasi, dan sebagainya.
b. Sebab Obstetri Tidak Langsung
Sebab obstetri tidak langsung adalah kematian ibu akibat penyakit
yang timbul selama kehamilan, persalinan, dan nifas. Misalnya anemia,
penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, hepatitis infeksiosa, penyakit
ginjal, dan sebagainya. Termasuk juga penyakit yang sudah ada dan
bertambah berat selama kehamilan.
c. Sebab Bukan Obstetri
Sebab bukan obstetri adalah kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas
akibat kejadian-kejadian yang tidak ada hubungannya dengan proses
reproduksi dan penanganannya. Misalnya karena kecelakaan, kebakaran,
tenggelam, bunuh diri, dan sebagainya.
d. Sebab Tidak Jelas
Sebab tidak jelas adalah kematian ibu yang tidak dapat digolongkan
pada salah satu yang tersebut di atas. Dari penyebab-penyebab di atas,
dapat pula dibagi dalam dua golongan, yaitu:
1) Kematian yang dapat dicegah disebut juga preventable maternal death atau
avoidable factors, adalah kematian ibu yang seharusnya dapat dicegah jika
penderita mendapat pertolongan atau datang pada saat yang tepat sehingga
dapat ditolong secara profesional dengan fasilitas dan sarana yang cukup.
2) Kematian yang tidak dapat dicegah atau unpreventable maternal death, adalah
kematian ibu yang tidak dapat dihindari walaupun telah dilakukan segala daya
upaya yang baik.
Penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, eklampsia atau tekanan
darah tinggi saat kehamilan, infeksi, partus lama, komplikasi aborsi
(Prawirohardjo, 2008).
2.3 Faktor Yang Mempengaruhi Maternal
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu adalah sebagi berikut
(Mochtar, 1998).
1) Faktor Reproduksi
Faktor Umur Ibu
Perkawinan, kehamilan, dan persalinan di luar kurun waktu reproduksi
yang sehat, terutama pada usia muda. Hal ini ditengarai , karena tingginya
kawin muda dan perilaku seksual remaja yang bergeser lebih muda, seperti
umur menstruasi pertama 10-11 tahun, 77 persen perempuan usia 15-24 tahun
sudah punya pacar dan perilaku pacaran semakin membahayakan. Usia ibu
yang terlalu tua untuk melahirkan juga dapat beresiko terhadap kematian ibu.
Risiko kematian pada kelompok umur di bawah 20 tahun dan pada kelompok
di atas 35 tahun adalah tiga kali lebih tinggi dari kelompok umur reproduksi
sehat, yaitu 20-34 tahun.
Faktor Paritas
Ibu dengan riwayat hamil dan bersalin lebih dari enam kali
(grandemultipara) berisiko delapan kali lebih tinggi mengalami kematian.
2) Faktor Pelayanan Kesehatan Rujukan
Infrastruktur dipastikan sebagai penyebab utama sulitnya ibu mencari
pelayanan kesehatan. Dari hasil Riskesdas 2010 mencatat, bahwa 84 persen
ibu meninggal di Rumah dan Rumah Sakit Rujukan pada jam-jam pertama.
Perlu ada gerakan Nasional untuk melindungi kaum Ibu, agar tingkat
Kematian Ibu menurun. Agar pelayanan kebidanan mudah dicapai,
pemerintah telah menetapkan seorang ahli kebidanan di setiap ibu kota
kabupaten, namun belum sempurna.
3) Faktor Perawatan Antenatal
Kesadaran ibu hamil untuk memeriksakan kandungannya masih rendah.
Hal ini menyebabkan faktor risiko yang sebenarnya dapat dicegah menjadi
meningkat atau memperburuk keadaan ibu.
4) Faktor Penolong
Sekitar 70-80% persalinan masih ditolong oleh dukun beranak. Setelah
persalinan terlantar dan tidak dapat maju dengan disertai komplikasi
kemudian dikirim ke fasilitas kebidanan yang memadai.
5) Faktor Sarana dan fasilitas
Sarana dan fasilitas rumah sakit, penyediaan darah dan obat-obatan yang
murah masih ada yang belum terjangkau oleh masyarakat.
6) Faktor Lainnya
Yaitu faktor sosial ekonomi, kepercayaan, budaya. Pendidikan, ketidaktahuan,
dan sebagainya.
Faktor-faktor berpengaruh terhadap akses yankes ibu dan reproduksi adalah
sebagai berikut:
a) Geografi
b) Ekonomi keluarga
c) Health seeking care behaviour
d) SDM kesehatan
e) Ketersediaan obat & alat kesehatan
f) Kebijakan Pemda
Terjadinya kematian ibu terkait dengan faktor penyebab langsung dan
penyebab tidak langsung. Faktor penyebab langsung kematian ibu di Indonesia
masih didominasi oleh perdarahan, eklampsia, dan infeksi. Sedangkan faktor tidak
langsung penyebab kematian ibu karena masih banyaknya kasus 3 Terlambat dan
4 Terlalu, yang terkait dengan faktor akses, sosial budaya, pendidikan, dan
ekonomi. Kasus 3 Terlambat meliputi:
1) Terlambat mengenali tanda bahaya persalinan dan mengambil keputusan
2) Terlambat dirujuk
3) Terlambat ditangani oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
Berdasarkan Riskesdas 2010, masih cukup banyak ibu hamil dengan
faktor risiko 4 Terlalu, yaitu:
1) Terlalu tua hamil (hamil di atas usia 35 tahun) sebanyak 27%
2) Terlalu muda untuk hamil (hamil di bawah usia 20 tahun) sebanyak 2,6%
3) Terlalu banyak (jumlah anak lebih dari 4) sebanyak 11,8%
4) Terlalu dekat (jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun)
Hasil Riskesdas juga menunjukkan bahwa cakupan program kesehatan ibu
dan reproduksi umumnya rendah pada ibu-ibu di pedesaan dengan tingkat
pendidikan dan ekonomi rendah. Secara umum, posisi perempuan juga masih
relatif kurang menguntungkan sebagai pengambil keputusan dalam mencari
pertolongan untuk dirinya sendiri dan anaknya. Ada budaya dan kepercayaan di
daerah tertentu yang tidak mendukung kesehatan ibu dan anak. Rendahnya tingkat
pendidikan dan ekonomi keluarga berpengaruh terhadap masih banyaknya kasus 3
Terlambat dan 4 Terlalu, yang pada akhirnya terkait dengan kematian ibu dan bayi
(Kemkes, 2011).
BAB III
UPAYA – UPAYA PERBAIKAN
3.1 Upaya Perbaikan
Pemerintah harus mengambil tindakan untuk segera meningkatkan
pelayanan kesehatan reproduksi perempuan. Kebijakan untuk memberikan
fasilitas pelayanan kesehatan reproduksi bagi perempuan dan remaja harus segera
diberikan. Selain itu, kebijakan anggaran kesehatan, khususnya kesehatan
perempuan pun harus menjadi komitmen pemerintah untuk menjalankan amanah
Undang-Undang Kesehatan. Semakin lambat kebijakan tersebut diberikan dapat
dipastikan angka KTD dan AKI di Indonesia akan terus meningkat. Rekomendasi
untuk pelayanan kesehatan pasca 2015 di Indonesia antara lain:
1.
Memiliki persepsi bahwa kesehatan merupakan hak asasi setiap warga
negara
2.
Pemerintah berkomitmen mengalokasikan dana kesehatan 5% APBN
2013 serta memastikan daerah-daerah untuk menganggarkan 10% APBD
untuk kesehatan diluar gaji
3.
Memastikan bahwa 2/3 dari total anggaran kesehatan untuk kepentingan
pelayanan kesehatan dan bukan untuk insfrastruktur seperti yang selama ini
banyak dilakukan pemerintah daerah
4.
Pemerintah membuat kebijakan mengenai anggaran untuk meningkatkan
kesehatan perempuan, misalnya dengan mengharuskan 20% anggaran
kesehatan untuk kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan memastikan
anggaran tersebut tepat sasaran
5.
Penyediaan fasilitas pelayanan obstetrik neonatal emergensi
komprehensif (PONEK), pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar
(PONED), posyandu dan unit transfusi darah yang belum merata dan belum
seluruhnya terjangkau oleh seluruh penduduk
6.
Menjamin kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terpencil, untuk
mendukung kinerja mereka sebagai ujung tombak pemberi pelayanan
kesehatan untuk ibu hamil dan melahirkan
7.
Memastikan sistem rujukan dari rumah ke puskesmas dan ke rumah sakit
berjalan optimal
8.
Memperbaiki infrastruktur jalan dan fasilitas kesehatan sebagai upaya
multisektor
9.
Memperbaiki sistem pencatatan terkait upaya penurunan AKI di
Indonesia sehingga data yang ditampilkan menggambarkan kondisi
kesehatan perempuan Indonesia saat ini.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Memasukkan fasilitas pelayanan kesehatan reproduksi (melalui
pendidikan kesehatan reproduksi) untuk remaja dan perempuan ke dalam
indikator SPM serta mengupayakan tersedianya layanan kesehatan
reproduksi remaja di Puskesmas yang secara aktif juga memberikan
pendidikan kesehatan reproduksi di sekolah-sekolah sesuai jenjang
pendidikan
Membentuk peer conseling untuk remaja terkait kesehatan reproduksi
Menyediakan fasilitas konsultasi KTD hingga pelayanan aman untuk
pemulihan haid
Menghapus praktik aborsi tidak aman yang berpotensi menyebabkan
AKI di Indonesia
Melakukan pendekatan budaya kepada masyarakat untuk mengubah pola
pikir agar permasalahan kesehatan reproduksi, khususnya kesehatan
reproduksi remaja, merupakan masalah bersama dan tidak lagi
menganggapnya sebagai hal yang tabu untuk dibicarakan
Pemerintah tidak hanya menggunakan indikator angka sebagai target
tetapi juga indikator input dan proses seperti penetapan anggaran kesehatan
perempuan, pemerataan jumlah tenaga kesehatan yang terjangkau, serta
pendidikan kesehatan reproduksi untuk perempuan.
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
WHO mendefinisikan kematian maternal adalah kematian seorang wanita
saat masa hamil atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan, terlepas dari
durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap penyebab yang berhubungan dengan atau
diperburuk oleh kehamilan atau pengelolaannya, tetapi bukan dari sebab-sebab
kebetulan atau incidental.
Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung
(Prawirohardjo, 2008). Sedangkan menurut sumber dari (Cunningham,
2005) klasifikasi kematian ibu ada tiga, yaitu kematian ibu langsung,
kematian ibu tidak langsung, dan kematian nonmaternal.
Negara-negara berkomitmen untuk menurunkan angka kematian ibu
hingga tiga per empat dalam kurun waktu 1990-2015. Sejak tahun 1990,
kematian ibu di seluruh dunia telah turun 47%. Antara tahun 1990 dan
2010, rasio kematian ibu sedunia menurun hanya 3,1% per tahun. AKI
menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2007, namun perlu kerja keras dan perhatian khusus
untuk mencapai target MDG sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup pada
tahun 2015 (BAPPENAS, 2010).
Menurut Mochtar (1998), penyebab kematian maternal dapat
dikelompokkan menjadi: Sebab Obstetri Langsung, Sebab Obstetri Tidak
Langsung, Sebab Bukan Obstetr dan Sebab Tidak Jelas. Penyebab
kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, eklampsia atau tekanan darah
tinggi saat kehamilan, infeksi, partus lama, komplikasi aborsi
(Prawirohardjo, 2008).
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi kematian maternal,
antara lain faktor reproduksi, faktor pelayanan kesehatan rujukan, faktor
perawatan antenatal, faktor penolong, faktor sarana dan fasilitas serta
faktor lainnya.
Rekomendasi untuk pelayanan kesehatan pasca 2015 antara lain
berkaitan dengan persepsi bahwa kesehatan merupakan hak asasi, alokasi
dana, kebijakan pemerintah tentang anggaran untuk meningkatkan
kesehatan perempuan, Penyediaan fasilitas pelayanan obstetrik neonatal
emergensi, menjamin kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terpencil,
memastikan sistem rujukan, dan lain sebagainya.
4.2 Saran
1.
2.
3.
4.
5.
Adapun saran yang dapat kami berikan yang mungkin dapat
digunakan dan diperlukan dalam upaya menurunkan angka kematian ibu
di Indonesia adalah sebagai berikut :
Kepada para pemegang kebijakan dalam hal ini pemerintah hendaknya
mengeluarkan kebijakan – kebijakan yang terkait atau yang dapat membantu
penurunan angka kematian ibu di Indonesia.
Melakukan pelatihan dan memberikan pendidikan kepada tenaga kesehatan
yang berhubungan dengan persalinan ibu ataupun ibu hamil, dalam hal ini
bidan, dokter dan perawat.
Perlu juga adanya peningkatan akses pelayanan kesehatan dan sarana
prasarana serta fasilitas yang baik dan distribusinya yang merata.
Memberikan KIE kepada seluruh elemen masyarakat tidak hanya ibu tetapi
seluruh orang yang berada disekitarnya agar dapat mendukung upaya
penurunan angka kematian ibu.
Melakukan pengadaan dan pendistribusian tenaga kesehatan ke daerah
terpencil yang akses pelayanan kesehatannya sulit dijangkau.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Bab 2 Tinjauan Pustaka. [On Line]
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/35226/4/Chapter%20II.pdf.
Diakses tanggal 20 Oktober 2015
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu. Ayo, Tekan Angka Kematian Ibu. [On Line]
http://dinkes.bengkuluprov.go.id/ver1/index.php/86-ayo-tekan-angkakematian-ibu-melahirkan. Diakses tanggal 20 Oktober 2015
Fibriana, Arulita. 2010. Faktor – faktor Risiko yang Mempengaruhi Kematian
Maternal (Studi Kasus di Kabupaten Cilacap). Jurnal Epidemiologi.
Haryono. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Ibu Pada
Penderita Preeklampsia dan Eklampsia. [On Line]
http://library.usu.ac.id/download/e-book/Haryono.pdf Diakses tanggal 20
Oktober 2015
RH Roeshadi. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Ibu
pada Penderita Preelamsia dan Eklamsi. Disampaikan dalam acara
pengukuhan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kebiidanan dan Penyakit
Kandungan Fakultas Kedokteran, Diucapkan di Hadapan Rapat Terbuka
Universitas Sumater Utara. 2006. Sumber www.library.usu.ac.id
Setyowati, Titiek. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kematian Ibu di Indonesia.
[On
Line] http://lib.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-71605.pdf Diakses
tanggal 20 Oktober 2015