Form PAF FMIPA UI

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri
Yth. Wakil Dekan Bidang Pendidikan, Penelitian dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA Universitas Indonesia
Kampus UI Depok

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

……………………………………………………………

NPM

:

…………………………………………………………….

Departemen

:

…………………………………………………………….

Program Studi

:

…………………………………………………………….

No.Telp/HP

:

…………………………………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan pengunduran diri pada semester ……………………………...
tahun akademik………..…………………………………………………………………………………
karena……………………………………………………………………………………………….……
..…………………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan bukti-bukti yang diperlukan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak,
saya mengucapkan terima kasih.
Depok, ……………………20……..
Menyetujui,
Pembimbing Akademik

Hormat saya ,

Materai Rp.6000,(……………………………….)
NIP.

(………………………………………..)
NPM.:

Mengetahui,
Manager Pendidikan FMIPA UI

Menyetujui,
Ketua Dept./Ketua Program Studi

Dr. Dian Lestari, DEA
NIP. 196212271987032001

(……………………………………...)
NIP.