Pengaruh Merokok Terhadap Konversi Sputum Pada Penderita Tb Paru Kategori I Di Kota Medan

63

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “Pengaruh Rokok
Terhadap Konversi Sputum Pada Penderita TB Paru Kategori I di Kota Medan”,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(

2014

)

64

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI
PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN
FASE INTENSIF DI KOTA MEDAN
A. KARAKTERISTIK INDIVIDU
• Nomor Responden

:

• Tanggal wawancara

:

• Nama

:

• Umur

:

Lokasi : RS….. / Klinik Swasta

.
Tahun 0= Muda (18-45 tahun)
1= Tua (>46 tahun)

• Jenis Kelamin

: 0. Laki-laki

• Pendidikan akhir

: 0= Rendah SD/SLTP

1. Perempuan

1= Tinggi SLTA/Diploma/Sarjana
• Berat Badan

:

kg

• Tinggi Badan

:

cm

Indeks Massa Tubuh = TBBB2(kg)
= TB 2BB(m2) =
(m2)

0 : Skor 0 (Normal)
: IMT (18,5-25)
1 : Skor 1 (Tidak normal) : IMT ( ��. 1.500.000

1. Apakah Anda selama dalam pengobatan tahap awal selalu minum obat
secara teratur setiap hari selama 2 bulan?
0) Ya, tidak pernah lupa (selalu)

1) Tidak, pernah tidak minum obat
2. Apakah Anda selalu minum obat sesuai dengan dosis yang telah ditentukan?
0) Ya
1) Tidak
C. KEBIASAAN MEROKOK

65

Kategori pasien berdasarkan kebiasaan merokok :
1. Apakah Anda merokok?
0) Tidak
1) Ya
2. Kalau ya, Jenis Rokok yang dihisap??
0) Rokok Kretek (non filter)
1) Rokok Filter

3. Berapa batang dalam sehari?
0) < 10 batang
1) 10-20 batang
2) > 20 batang

4. Sudah berapa lama anda merokok?
0) < 10 tahun
1) > 10 tahun

D. PERAN PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO)
1. Apakah ada yang mengawasi Anda menelan obat?
0) Tidak ada
1) Ya, ada (kader, keluarga, tetangga, tokoh masyarakat)
2. Apakah PMO tersebut ada memberikan penyuluhan tentang penyakit
Tuberkulosis kepada keluarga Anda?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada
3. Apakah pada penyuluhan ada dianjurkan agar anggota keluarga Anda
apabila mempunyai gejala batuk > 3 minggu untuk segera memeriksakan
diri ke unit pelayanan kesehatan?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada

66

4. Apakah PMO ada memberikan dorongan kepada anda untuk berobat secara
teratur?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada
5. Apakah PMO ada mengingatkan Anda untuk berobat dan memeriksakan
dahak pada waktu yang telah ditentukan?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada
6. Apakah PMO mengawasi Anda dalam menelan obat?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada
7. Apakah petugas PMO secara teratur setiap hari atau seminggu sekali
mengawasi Anda untuk minum obat?
0) Tidak teratur
1) Ya, teratur
8. Apakah PMO ada menganjurkan bila setelah makan OAT ternyata
mempunyai keluhan efek samping obat agar tidak memberhentikan minum
obat dan menganjurkan agar kontrol ke pelayanan kesehatan?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada

9. Apakah PMO mau mendengarkan keluhan Anda tentang kondisi penyakit
Anda dan memberi dukungan selain mengawasi minum obat?
0) Tidak pernah
1) Ya, ada
E. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN
1. Apakah sikap petugas kesehatan ramah dalam melayani Anda?
0) Tidak ramah
1) Ramah
2. Sikap petugas kesehatan terhadap keluhan yang Anda sampaikan :
0) Tidak memperhatikan keluhan Anda
(Lanjutan)
1) Memperhatikan keluhan Anda

67

3. Sikap dan cara petugas kesehatan dalam memberikan penjelasan mengenai
penyakit Anda :
0) Tidak jelas
1) Jelas
4. Sikap dan cara petugas kesehatan dalam memberikan penjelasan tentang

cara memakan obat :
0) Tidak jelas
1) Jelas, yaitu : harus teratur dan obat harus diminum secara benar
5. Apakah petugas kesehatan pernah mengingatkan Anda untuk periksa ulang
dan mengambil obat?
0) Tidak pernah
1) Ya, pernah
6. Apakah petugas kesehatan pernah menanyakan kemajuan yang Anda
peroleh selama berobat?
0) Tidak pernah
1) Pernah
7. Apakah petugas kesehatan pernah menanyakan adanya gejala efek samping
OAT?
0) Tidak pernah
1) Pernah
8. Apakah petugas kesehatan meminta bayaran selama berobat?
0) Pernah
1) Tidak pernah
9. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang perlunya seorang
Pengawas Menelan Obat?

0) Tidak pernah
1) Pernah