Prevalensi Pasien Kutil Kelamin di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD.Dr. Pirngadi Medan Periode Januari 2010-Desember 2012

39

LAMPIRAN 1
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
Nomor urut penelitian
Nomor catatan medik

:
:
:

IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:

Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3.
Melayu
4. Minangkabau
5. Aceh
6. Tionghoa
6. Lainnya
Agama
:
1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen
Katolik
4. Hindu 5. Budha
Pendidikan

:
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai
swasta 3.Wiraswasta 4. Tidak bekerja 5. Petani
6.Pelajar 7.lain- lain
Status pernikahan
:1. Sudah menikah
2. Belum menikah 3.Duda 4. Janda

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat infeksi menular seksual terdahulu :

Universitas Sumatera Utara

40

Riwayat infeksi menular seksual pasangan seksual :
Riwayat pengobatan terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropomentri
• Tinggi badan
:
• Berat badan

:

• Lingkar pinggang
Status generalisata
Keadaan umum
• Kesadaran

:
:

• Gizi

:

• Tekanan darah

:

• Frekuensi nadi

:

• Suhu

:

• Frekuensi pernafasan
Keadaan Spesifik
• Kepala

:

:
:

• Leher

:

• Toraks

:

• Abdomen
• Genitalia

:

:
:

• Ekstremitas

:

Status dermatologikus
• Lokalisasi

:

Universitas Sumatera Utara

41

Status venerologis
• Lokalisasi
:
• Efloresensi
:
• Pembesaran kelenjar getah bening
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
• Quo ad vitam
• Quo ad functionam

• Quo ad sanactionam :

:1. Ada

2. Tidak

:
:
:
:
:

Universitas Sumatera Utara

42
Lampiran 2
Data Penelitian
No

Tahun

Nama

JK

Umur

Suku

Pekerjaan

Jawa

Status
menikah
Kawin

IRT

Pendidikan
terakhir
SMA

1.

2010

K

P

19

2.

2010

DH

P

22

Batak

Kawin

IRT

SMA

3.

2010

DK

L

34

Melayu

Tdk bekerja

SMA

M

P

28

Melayu

Belum
Kawin
Kawin

4.

2010

IRT

SMA

5.

2010

LDM

P

65

Batak

Kawin

IRT

6.

2010

YC

P

21

Jawa

Pengangguran

SMA

7.

2010

HS

P

28

Batak

Wiraswasta

SMA

8.

2010

B

L

21

Batak

Mahasiswa

SMA

9.

2010

K

L

75

Melayu

Belum
kawin
Belum
kawin
Belum
kawin
Kawin

Pensiunan

SMA

10.

2010

DA

P

22

Aceh

Pengangguran

SMA

11.

2011

A

P

19

Jawa

Wiraswasta

SMA

12

2011

ER

P

25

Melayu

Belum
kawin
Belum
kawin
Kawin

PNS

S1

13.

2011

ZT

L

38

Batak

Kawin

Wiraswasta

SMA

14.

2011

WM

P

23

Melayu

Kawin

IRT

SMA

15.

2011

DH

P

26

Batak

Kawin

IRT

SMA

16.

2011

AS

L

24

Melayu

Mahasiswa

Mahasiswa

17.

2011

AS

P

26

Melayu

Pegawai swasta

SMA

18.

2011

BS

L

21

Batak

Mahasiswa

Mahasiswa

19.

2011

RW

P

26

Jawa

Belum
kawin
Belum
kawin
Belum
kawin
Kawin

IRT

SMA

20.

2011

FP

L

53

Batak

Kawin

PNS

S1

21.

2011

MS

L

45

Batak

Tidak bekerja

SMA

22.

2011

MS

L

39

Batak

Belum
kawin
Duda

Wiraswasta

SMA

23.

2011

TN

P

22

Batak

Wiraswasta

SMA

24.

2011

BH

L

28

Batak

Pengangguran

SMA

25.

2011

DM

P

42

Melayu

Belum
kawin
Belum
kawin
Kawin

Pegawai swata

SMA

26.

2012

GM

L

30

Batak

Tidak bekerja

SMA

27.

2012

AM

L

40

Mandailing

Belum
kawin
Kawin

PNS

SMA

28.

2012

BG

L

24

Batak

Wiraswasta

S1

29.

2012

W

P

22

Melayu

Belum
kawin
Belum
kawin

Pengangguran

SMA

SMA

Universitas Sumatera Utara

43

30.

2012

CA

L

25

Jawa

Wiraswasta

SMA

Batak

Belum
kawin
Kawin

31.

2012

PM

L

43

Wiraswasta

S1

32.

2012

OM

P

41

Batak

Kawin

SMA

L

19

Aceh

Mahasiswa

SJ

P

24

Batak

Belum
kawin
Kawin

Ibu rumah
tangga
Mahasiswa

33.

2012

MA

34.

2012

IRT

SMP

35.

2012

SJH

L

25

Batak

Supir

SMP

36.

2012

M

P

30

Jawa

Belum
kawin
Kawin

IRT

SMP

37.

2012

DA

P

38

Jawa

Kawin

IRT

SMA

38.

2012

AD

L

55

Batak

Kawin

S1

39.

2012

NH

P

58

Aceh

Kawin

Pegawai negeri
sipil
IRT

SD

40.

2012

D

P

28

Melayu

Kawin

Wiraswasta

S1

41.

2012

SK

P

22

Jawa

Mahasiswa

S1

42.

2012

YG

P

26

Batak

IRT

SMP

43.

2012

DS

P

70

Batak

Belum
Kawin
Belum
kawin
Kawin

IRT

SMP

44.

2012

R

P

37

Batak

Kawin

Wiraswasta

S1

45.

2012

B

L

31

India

Wiraswasta

SMA

46.

2012

O

L

20

Batak

Tidak bekerja

SMP

47.

2012

SM

L

38

Melayu

Belum
kawin
Belum
kawin
Kawin

PNS

S1

48.

2012

PBB

L

28

Batak

Pegawai swasta

SMA

49.

2012

KT

L

19

Batak

Mahasiswa

SMA

50

2012

Aa

L

24

Jawa

Tidak bekerja

SMP

Belum
kawin
Belum
kawin
Belum
kawin

Universitas Sumatera Utara

44

Lampiran 3

Hasil Uji statistik

jenis_kelamin
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

laki-laki

24

48.0

48.0

48.0

perempuan

26

52.0

52.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

kategori usia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

< 20 tahhun

4

8.0

8.0

8.0

20 - 40 tahun

36

72.0

72.0

80.0

> 40 tahun

10

20.0

20.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

suku
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Aceh

3

6.0

6.0

6.0

Batak

25

50.0

50.0

56.0

India

1

2.0

2.0

58.0

Jawa

9

18.0

18.0

76.0

Mandai

1

2.0

2.0

78.0

Melayu

11

22.0

22.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

45

suku
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Aceh

3

6.0

6.0

6.0

Batak

25

50.0

50.0

56.0

India

1

2.0

2.0

58.0

Jawa

9

18.0

18.0

76.0

Mandai

1

2.0

2.0

78.0

Melayu

11

22.0

22.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

agama
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Hindu

1

2.0

2.0

2.0

Islam

33

66.0

66.0

68.0

2

4.0

4.0

72.0

Protestan

14

28.0

28.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

Katolik

Universitas Sumatera Utara

46

perkerjaan
Cumulative
Frequency
Valid

Ibu rumah tangga

Percent

Valid Percent

Percent

14

28.0

28.0

28.0

Mahasiswa

6

12.0

12.0

40.0

Pegawai swasta

3

6.0

6.0

46.0

Pengangguran

9

18.0

18.0

64.0

Pensiunan

1

2.0

2.0

66.0

PNS

5

10.0

10.0

76.0

Supir

1

2.0

2.0

78.0

Wiraswasta

11

22.0

22.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

pendidikan
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Mahasiswa

3

6.0

6.0

6.0

S1

9

18.0

18.0

24.0

SD

1

2.0

2.0

26.0

SMA

30

60.0

60.0

86.0

SMP

7

14.0

14.0

100.0

Total

50

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara