Prevalensi Pasien Kutil Kelamin di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD.Dr. Pirngadi Medan Periode Januari 2010-Desember 2012
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Kutil Kelamin
2.1.1
Definisi
Kutil kelamin adalah penyakit kulit dan mukosa yang disebabkan VPH
jenis tertentu , yang ditandai dengan tumor yang tampak seperti kutil berwarna
seperti daging, dapat memberi gambaran bunga kol atau buah anggur yang
berkelompok, dan terdapat pada daerah genital. KK, sebagian besar (90%)
disebabkan oleh VPH tipe 6 atau 11, sedangkan VPH tipe 16, 18 ,31,33, dan 35
hanya kadang – kadang ditemukan pada KK (biasanya ko-infeksi dengan dengan
VPH tipe 6 atau 11) dan berhubungan dengan keganasan terutama pada individu
yang menderita human imunodefeciency virus (HIV) . 7,10,15
2.1.2
Epidemiologi
Insiden KK dilaporkan meningkat di banyak negara termasuk Indonesia.
Di Amerika Serikat (AS), kasus baru KK menyerang 5,5 – 6,2 juta penduduk AS
setiap tahunnya, pada tahun 2005 sebanyak 20 juta penduduk AS terinfeksi KK
dan diperkirakan 80 juta penduduk telah terinfeksi KK pada waktu sebelumnya,
ini berarti 75% penduduk AS dengan umur seksual aktif pernah terinfeksi
16,17
Di
Inggris, tahun 1971 – 1994 terjadi peningkatan prevalensi KK dari 390% menjadi
594% . Peningkatan yang signifikan terjadi sejak tahun 1992 yaitu sebesar 15%.1,3
Di Swedia , insiden kutil kelamin diperkirakan 2,4/1000 populasi pada tahun
1990. Prevalensi KK di Indonesia meningkat dalam 10 tahun terakhir. Bahkan ,
selama tahun 2008 sampai tahun 2011, jumlah kasus KK menduduki peringkat
5
Universitas Sumatera Utara
tertinggi untuk golongan infeksi menular seksual (IMS) di Rumah Sakit Cipto
Mangkusumo (RSCM) Jakarta. Jumlahnya mencapai 20,5 – 26 persen dari seluruh
kasus IMS.10
Penelitian yang dilakukan oleh Chung dkk, di Rochester , Minesotta
menemukan bahwa wanita lebih sering menderita KK dibandingkan laki – laki
dengan perbandingan 1,4 : 1.18 Penelitian yang dilakukan oleh Centre disease for
Control (CDC) dari tahun 1966 – 1981 menemukan bahwa kebanyakan pasien
yang menderita KK adalah wanita dan pada tahun 1978 sebanyak 62% dari
semua kunjungan ke dokter dengan diagnosis KK adalah wanita.19 Penelitian yang
dilakukan oleh Fleischer pada tahun 1998 menyatakan bahwa penderita KK pada
wanita sebanyak 67%.20
Secara keseluruhan sebanyak 10 – 20% laki – laki dan wanita yang
berumur 15 – 49 tahun terbukti menderita infeksi VPH.21 Penelitian yang
dilakukan oleh Alan dkk, menemukan umur yang paling sering terkena KK
adalah umur 20 – 39 tahun.19 Penelitian yang dilakukan oleh
Koutsky pada
tahun 1997 bahwa rerata paling tinggi penderita KK adalah 18 – 28 tahun. 21
Laporan mengenai demografi ras masih mengalami kontroversi. Pada
tahun 1988 Koutsky menyebutkan dari dua penelitian bahwa frekuensi kondiloma
lebih tinggi pada ras kulit putih dibandingkan ras yang tidak berkulit putih.21
Penelitian yang dilakukan oleh Fleischer,dkk pada tahun 1998 menemukan jumlah
kasus KK pada ras kulit putih sebanding dengan ras kulit hitam.20
Pekerjaan merupakan salah satu faktor sosio-demografi yang tidak hanya
berperan sebagai faktor risiko IMS, namun berperan pula dalam hal penyebaran
IMS. Pada suatu penelitian di India didapatkan bahwa pekerjaan yang termasuk
Universitas Sumatera Utara
berisiko tinggi adalah pekerjaan yang sering berpergian keluar daerah, supir,
pengangguran serta pekerja seks komersil (PSK).22
Penelitian yang dilakukan oleh Murugesh dkk, bahwa penyakit menular
seksual terutama terjadi pada wanita yang telah menikah sebesar 72, 87 %.
23
Wahyuli dkk, menyatakan bahwa status menikah tidak menjamin seseorang hanya
memiliki satu pasangan , sedangkan cukup tingginya penderita yang belum
menikah menandakan banyaknya hubungan seksual pranikah.24
Menurut Vijay dkk, pengetahuan dan pemahaman mengenai penyakit
meular seksual tidak mempengaruhi prilaku seksual masyarakat, sehingga
pendidikan yang tinggi tidak menjamin seseorang lebih sedikit menderita penyakit
IMS.23
2.1.3 Etiologi dan patogenesis
Penyebab dari KK adalah VPH, yang merupakan DNA papovavirus yang
bermultiplikasi di inti sel epitel yang terinfeksi.7 VPH tipe 6, 11 yang paling
sering menyebabkan KK, selain kedua tipe ini KK juga dapat disebabkan oleh tipe
16, 18, 31,33 bahkan tipe ini berkaitan erat dengan neoplasia intraepitel dan
karsinoma sel skuamosa (KSS) yang invasif. Infeksi VPH dimulai pada saat
terjadi abrasi di permukaan epitel, luka menyebabkan virus dapat masuk, sel basal
merupakan tempat pertama infeksi VPH sehingga setelah inokulasi melalui
trauma kecil, virion VPH akan masuk sampai sel basal lapisan epitel.7,8 Selama
proses penyembuhan luka, sel – sel suprabasal dan basal dengan cepat membelah
diri dan aliran darah pada tempat abrasi terstimulasi. Hal ini memudahkan
terjadinya replikasi virus, setelah fase inokulasi dimulailah fase inkubasi yang
berlangsung selama 4 minggu sampai 8 bulan. Masa inkubasi diikuti dengan fase
Universitas Sumatera Utara
ekspresi aktif. Fase ini ditandai dengan proliferasi yang cepat dari kapiler epitel
yang biasanya berlangsung selama 3 sampai 6 bulan. Pada fase ini, dapat tejadi
lesi yang tampak secara klinik atau lesi subklinik. Walaupun sel makrofag
intraepitel, dan imunitas humoral muncul terlambat karena adanya virus pada
lokasi intraepitel, akan tetapi 3 bulan setelah fase proliferatif awal dan muncul
lesi KK, imunitas humoral dapat terdeteksi, hal ini dapat menyebabkan supresi
lesi baru. Fase ini disebut juga fase host containment. Hal ini menjelaskan sistem
imunitas memiliki peranan penting dalam proses penyembuhan lesi. Setelah 9
bulan, dimulai fase laten. Fase ini ditandai dengan penyembuhan lesi klinik atau
tetap berlanjutnya fase eksperesi aktif, yang mana hal ini dapat berlanjut menjadi
proses keganasan.7,8,11
2.1.4 Transmisi
Penularannya melalui kontak seksual, baik genital – genital, oral genital
maupun genital anal. Permukaan mukosa yang lebih tipis, lebih rentan untuk
inokulasi virus daripada kulit yang berkeratin yang lebih tebal sehingga
mikroabrasi pada permukaan epitel memungkinkan virion dari pasangan seksual
yang terinfeksi masuk kedalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi .
Selain itu penularannya dapat melalui transmisi perinatal, dari ibu dengan KK ke
neonatus sehingga mengakibatkan KK dan papilomatosis laring.1,7,11
2.1.5 Gambaran klinis
KK
pada
umunya
asimptomatis
tetapi
dapat
menimbulkan
ketidaknyamanan karena mengakibatkan gatal , lembab, perdarahan, dispareunia,
rasa terbakar dan menimbulkan keputihan.1,11 Pada pria, sebagian besar KK
terdapat di penis, skrotum, meatus uretra dan daerah perianal sedangkan pada
Universitas Sumatera Utara
wanita KK pada umumnya terdapat di introitus vagina, vulva, perineum, dan
daerah perianal, dan terkadang dapat dijumpai pada servik, dan dinding vagina .
Serta dapat juga ditemukan pada daerah pubis , paha bagian atas atau lipatan paha
pada pria dan wanita.6,7,11 Manifestasi infesi KK dapat berupa infeksi klinis,
infeksi subklinis dan infeksi laten.7
2.1.5.1 Infeksi klinis
Morfologinya dapat berbentuk6,7,11,17,25 :
1.Kondiloma akuminatum, merupakan bentuk klasik kutil KK seperti bunga
kol yang menonjol.
2. Papular , berwarna seperti daging (smooth papular form) papul kecil,
halus, berwarna seperti daging, dengan diameter 1-4 mm atau papul
hiperpigmentasi yang mungkin bergabung membentuk plak.
3. Keratotik , permukaannya tebal berskuama dan menyerupai kutil pada
kulit lainnya atau keratosis seboroik.
4. Papul flat topped yang biasanya tampak seperti makula atau sedikit
meninggi.
Secara umum, bentuk kondiloma biasanya paling banyak ditemukan pada
daerah yang lembab, bentuk keratotik dan papular biasanya pada daerah epitel
dengan keratinisasi lengkap, sedangkan bentuk papular datar/makula dapat
ditemukan pada epitel dengan keratinisasi lengkap atau sebagian. Didaerah vagina
dan serviks, KK berbentuk flat (datar).7,11,17,25 Jika terjadi infeksi sekunder, warna
kemerahan pada KK akan berubah menjadi ke abu- abuan dan berbau tidak
enak.7,11
Universitas Sumatera Utara
2.1.5.2 Infeksi subklinis
Infeksi subklinis hanya tampak dengan alat bantu misal asam asetat 3-5%,
lensa pembesar , dan kolposkopi, namun secara histopatologi menunjukkan
adanya infeksi VPH.7
2.1.5.3 Infeksi Laten
Tidak tampak infeksi VPH baik secara klinis, dengan alat bantu , maupun
secara histopatologis. DNA VPH dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal
dengan tekhnik biologi molekuler.7
2.1.6 Faktor risiko yang berhubungan dengan infeksi KK
Faktor risiko utama untuk terkena infeksi VPH genital adalah kebiasaan seksual
, yang dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan aktivitas seksual
seperti jumlah patner seksual, frekuensi berhubungan seksual dan adanya KK pada
pasangan seksual .20,21 Kontrasepsi oral juga dikatakan memiliki peranan pada
terjadinya KK, walaupun hal ini masih menimbulkan kontroversi, terdapat anggapan
bahwa kontrasepsi oral dapat meningkatkan risiko infeksi VPH , pada suatu
penelitian, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dikatakan lebih sering
menderita KK dibandingkan yang tidak menggunakan kontrasepsi oral.21,23 Akan
tetapi analisis faktor lainnya gagal menemukan hubungan antara kontrasepsi oral dan
KK. Selain itu kehamilan dan keadaan imunosupresi juga mempengaruhi terjadinya
infeksi VPH genital. Suatu penelitian yang membandingkan insiden infeksi VPH
genital antara penderita imunosupresi penerima transplantasi ginjal dengan kontrol
normal didapatkan bahwa infeksi VPH genital meningkat 17 kali lipat pada penderita
imunosupresi.8,16
Universitas Sumatera Utara
2.1.7 Pemeriksaan penunjang
Disamping pemeriksaan klinis, dapat pula dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, antara lain tes acetowhite,
paps smear, dermatopatologi, deteksi DNA VPH, dan pemeriksaan serologi.7,25,26
2.1.7.1 Tes acetowhite
Tes ini menggunakan larutan asam asetat 3-5% dalam akuades, dapat
menolong mendeteksi infeksi VPH subklinis atau untuk menemukan batas pada
lesi datar.7 Pemeriksaan ini menolong dalam membatasi infeksi VPH ke serviks
dan anus. Sensitivitas acetowhitening pada infeksi VPH cukup baik .7,11
2.1.7.2 Pap Smear
Seluruh wanita seharusnya dimotivasi untuk melakukan pap smear karena
VPH merupakan penyebab utama pada patogenesis kanker serviks. Anal pap
smear test dengan cervical brush dan
larutan
fiksasi membantu
dalam
mendeteksi kelainan pada anus. Oleh karena itu, setiap wanita dengan KK atau
yang merupakan pasangan seksual pria penderita KK sebaiknya dilakukan pap
smear.6,8.7,11
2.1.7.3 Dermatopatologi (biopsi)
Biopsi untuk KK tidak selalu dilakukan, biopsi biasanya di indikasikan
pada keadaan berikut : diagnosis tidak pasti, lesi tidak berespon terhadap terapi
standar, lesi menjadi lebih buruk selama terapi, penderita imunokompromais,
kondiloma berpigmen, indurasi, terinfeksi dan atau timbul ulkus.7,27 Pemeriksaan
biopsi ini juga diindikasikan untuk mengkonfirmasikan dan untuk menyingkirkan
karsinoma sel skuamosa.7 Secara histopatologi, tanda dari sel yang terinfeksi VPH
adalah adanya koilositosis (sel yang membesar dengan nukleus piknotik, esentrik
Universitas Sumatera Utara
yang biasanya dikelilingi oleh halo perinukleus). Secara umum akan tampak
akantosis
dengan
berbagai
derajat
papilomatosis,
hiperkeratosis,
dan
parakeratosis. Dijumpai pemanjangan rete ridges. Pada dermis biasanya
vaskularisasi meningkat, selain itu didapatkan infiltrasi sel radang mononuklear 1,7
2.1.7.4 Deteksi DNA HPV
Adanya DNA HPV dan tipe HPV yang spesifik dapat ditentukan dengan
hibridisasi pada hapusan dan spesimen biopsi. Ada beberapa tekhnik hibridisasi,
antara lain hibridisasi insitu, southern bloth, northern blot, dot blot, filter insitu
hibridization, dan polymerase chain reaction. Ada beberapa pertimbangan dalam
pemilihan metode hibridisasi antara lain : bahan klinis yang dianalisis, kondisi
bahan klinis, ukuran sampel klinis atau hasil DNA selular, sensitivitas, spesifisitas
tipe HPV serta kepraktisan tes. Deteksi VPH tidak begitu memiliki keuntungan
untuk diagnosis dan terapi KK, sehingga
pemeriksaan ini tidak begitu
direkomendasikan.6,7,25
2.1.7.5 Serologi
Kejadian KK merupakan pertanda kegiatan seksual yang tidak aman
sehingga tes serologis untuk sifilis dilakukan pada seluruh
pasien untuk
menyingkirkan koinfeksi dengan treponema palidum, dan seluruh pasien
dilakukan tes HIV.7,25,26
2.1.8 Diagnosis banding
Diagnosis banding KK ialah kondiloma lata, karsinoma sel skuamosa,
keratosis seboroik, moluskum kontangiosum, dan pearly penile papul.6,7,11,17,27
Kondiloma lata ditemukan pada sifilis stadium II, klinisnya berupa papula dengan
permukaan yang lebih halus dan bentuknya lebih bulat daripada KK, terdapat
Universitas Sumatera Utara
pada daerah lipatan yang lembab seperti anus dan vulva. Selain itu ditemukan
treponema pallidum.7,17,27 KSS memiliki vegetasi seperti kembang kol, mudah
berdarah, dan berbau.7,11 Moluskum kontagiosum disebabkan oleh pox-virus,
berupa papula miliar kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk
kubah, ditengahnya terdapat lekukan (delle).7,27 Pada pemeriksaan histopatologi
didapatkan badan moluskum yang mengandung partikel di daerah epidermis.
Pearly penile papul adalah angifibroma yang biasanya terdapat pada korona penis
dan merupakan hal yang normal sehingga tidak memerlukan pengobatan,
sedangkan keratosis seboroik merupakan lesi hiperpigmentasi lokalisata yang
jarang berkaitan dengan malignansi, rasa gatal sering dijumpai, mula – mula
berupa bercak coklat kehitaman makin lama makin besar menjadi papula dengan
permukaan verukosa.7,27
2.1.9 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan KK ialah untuk mengurangi gejala dan menghilangkan
kutil yang simptomatis.8,11 Walaupun pengobatan yang tepat dapat menyebabkan
periode bebas lesi,
tidak terdapat bukti bahwa pengobatan tersebut dapat
menghilangkan infeksi virus.8 Terdapat tiga alasan pengobatan VPH
pertama ialah
yang
kosmetik, karena bentuknya yang terlihat jelek, dan apabila
membesar dapat menyebabkan trauma atau infeksi yang berulang – ulang, bahkan
jika lesinya cukup besar dapat menutup uretra atau vagina. Kedua untuk
mencegah transmisi virus, idealnya pengobatan infeksi VPH adalah mencegah
transmisi virus ke orang lain yang sehat. Ketiga untuk pencegahan kanker, aspek
lain dari infeksi VPH adalah onkogenik potensial dari virus, oleh karena itu
Universitas Sumatera Utara
pengobatan penyakit VPH telah dibenarkan sebagai metode pencegahan
pengembangan kanker. 7
Terdapat berbagai macam pilihan pengobatan KK.30 Walaupun banyak
pilihan pengobatan tidak ada satu pengobatan yang lebih baik dari pengobatan
lainnya.11,15,28 Faktor – faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan adalah
ukuran KK, daerah yang terkena, morfologi KK, pilihan pasien, biaya
pengobatan,
kenyamanan,
efek
samping
dan
ketrampilan
dokter.15,28
Faktor – faktor yang mempengaruhi respon terhadap pengobatan adalah keadaan
imunosupresi, dan kepatuhan terhadap terapi.28 Pada umumnya, kutil yang
terdapat di daerah permukaan yang lembab atau didaerah intertriginosa memiliki
respon yang paling baik terhadap pengobatan topikal.15,2
Modalitas pengobatan harus diganti jika tidak terdapat penyembuhan
yang signifikan setelah masa terapi selesai atau jika terjadi efek samping yang
berat. Regimen pengobatan diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu
modalitas terapi yang dilakukan oleh pasien sendiri dan terapi yang dilakukan
oleh dokter. Pilihan terapi yang dapat dioleskan oleh pasien sendiri adalah larutan
atau gel podofilox 0, 5 %, krim imiquimob, sinecatechins 15% ointment,
sedangkan yang dilakukan oleh dokter adalah krioterapi dengan nitrogen cair,
Resin podofilin 10-25 % dalam campuran tinktur atau benzoin. Pembedahan
dengan eksisi tangensial, eksisi shave tangential, kuretase atau bedah
listrik .11,15,28,30
Universitas Sumatera Utara
2.1.10 Pencegahan
Salah satu cara yang paling praktis untuk menghindari penyakit menular
seksual adalah dengan melakukan hubungan seksual yang lebih aman. Kondom
tidak dapat melindungi dari infeksi VPH karena VPH dapat ditularkan melalui
kontak kulit ke kulit pada area tubuh yang terinfeksi VPH, seperti kulit genetalia
atau anus yang tidak tertutup kondom.7,15
Dua macam vaksin profilaksis VPH telah dikembangkan (vaksin gardasil
melindungi dari VPH tipe 6,11, 16, dan 18, dan cervavik melindungi dari tipe 16
dan 18). Dari empat uji klinik acak dilaporkan
vaksin profilaksis VPH
memberikan perlindungan yang tinggi (90% atau lebih) terhadap infeksi dan
infeksi persisten jika diberikan pada wanita muda umur 15 – 26 tahun.15,30
2.1.11 Prognosis
Walaupun sering residif , prognosisnya baik. Oleh karena itu, faktor
predisposisi perlu dicari, misalnya higiene, adanya fluor albus, kelembaban pada
pria akibat tidak disirkumsisi.7
Universitas Sumatera Utara
2.2 Kerangka Teori
Faktor risiko :
• Aktivitas seksual dengan
jumlah pasangan lebih
dari satu
• Berhubungan seksual
dengan pasangan yang
menderita kutil kelamin
• Penggunaan
kontrasepsi oral
• Kehamilan
• Imunosupresi
• Higiene rendah
Terapi :
•
•
•
•
•
•
•
larutan atau gel
podofilox 0, 5 %,
krim imiquimob,
sinecatechins 15%
ointment,
krioterapi ,
podofilin 10-25 %,
eksisi tangensial,
eksisi shave
tangential, kuretase
bedah listrik
Kutil Kelamin
VPH tipe 6 dan 11
Gambar 2.1 Diagram Kerangka Teori
2.3 Kerangka Konsep
Kutil Kelamin :
• Prevalensi
• Insiden
• Jenis kelamin
• Usia
• Etnis
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Status perkawinan
Gambar 2.2 Diagram Kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Kutil Kelamin
2.1.1
Definisi
Kutil kelamin adalah penyakit kulit dan mukosa yang disebabkan VPH
jenis tertentu , yang ditandai dengan tumor yang tampak seperti kutil berwarna
seperti daging, dapat memberi gambaran bunga kol atau buah anggur yang
berkelompok, dan terdapat pada daerah genital. KK, sebagian besar (90%)
disebabkan oleh VPH tipe 6 atau 11, sedangkan VPH tipe 16, 18 ,31,33, dan 35
hanya kadang – kadang ditemukan pada KK (biasanya ko-infeksi dengan dengan
VPH tipe 6 atau 11) dan berhubungan dengan keganasan terutama pada individu
yang menderita human imunodefeciency virus (HIV) . 7,10,15
2.1.2
Epidemiologi
Insiden KK dilaporkan meningkat di banyak negara termasuk Indonesia.
Di Amerika Serikat (AS), kasus baru KK menyerang 5,5 – 6,2 juta penduduk AS
setiap tahunnya, pada tahun 2005 sebanyak 20 juta penduduk AS terinfeksi KK
dan diperkirakan 80 juta penduduk telah terinfeksi KK pada waktu sebelumnya,
ini berarti 75% penduduk AS dengan umur seksual aktif pernah terinfeksi
16,17
Di
Inggris, tahun 1971 – 1994 terjadi peningkatan prevalensi KK dari 390% menjadi
594% . Peningkatan yang signifikan terjadi sejak tahun 1992 yaitu sebesar 15%.1,3
Di Swedia , insiden kutil kelamin diperkirakan 2,4/1000 populasi pada tahun
1990. Prevalensi KK di Indonesia meningkat dalam 10 tahun terakhir. Bahkan ,
selama tahun 2008 sampai tahun 2011, jumlah kasus KK menduduki peringkat
5
Universitas Sumatera Utara
tertinggi untuk golongan infeksi menular seksual (IMS) di Rumah Sakit Cipto
Mangkusumo (RSCM) Jakarta. Jumlahnya mencapai 20,5 – 26 persen dari seluruh
kasus IMS.10
Penelitian yang dilakukan oleh Chung dkk, di Rochester , Minesotta
menemukan bahwa wanita lebih sering menderita KK dibandingkan laki – laki
dengan perbandingan 1,4 : 1.18 Penelitian yang dilakukan oleh Centre disease for
Control (CDC) dari tahun 1966 – 1981 menemukan bahwa kebanyakan pasien
yang menderita KK adalah wanita dan pada tahun 1978 sebanyak 62% dari
semua kunjungan ke dokter dengan diagnosis KK adalah wanita.19 Penelitian yang
dilakukan oleh Fleischer pada tahun 1998 menyatakan bahwa penderita KK pada
wanita sebanyak 67%.20
Secara keseluruhan sebanyak 10 – 20% laki – laki dan wanita yang
berumur 15 – 49 tahun terbukti menderita infeksi VPH.21 Penelitian yang
dilakukan oleh Alan dkk, menemukan umur yang paling sering terkena KK
adalah umur 20 – 39 tahun.19 Penelitian yang dilakukan oleh
Koutsky pada
tahun 1997 bahwa rerata paling tinggi penderita KK adalah 18 – 28 tahun. 21
Laporan mengenai demografi ras masih mengalami kontroversi. Pada
tahun 1988 Koutsky menyebutkan dari dua penelitian bahwa frekuensi kondiloma
lebih tinggi pada ras kulit putih dibandingkan ras yang tidak berkulit putih.21
Penelitian yang dilakukan oleh Fleischer,dkk pada tahun 1998 menemukan jumlah
kasus KK pada ras kulit putih sebanding dengan ras kulit hitam.20
Pekerjaan merupakan salah satu faktor sosio-demografi yang tidak hanya
berperan sebagai faktor risiko IMS, namun berperan pula dalam hal penyebaran
IMS. Pada suatu penelitian di India didapatkan bahwa pekerjaan yang termasuk
Universitas Sumatera Utara
berisiko tinggi adalah pekerjaan yang sering berpergian keluar daerah, supir,
pengangguran serta pekerja seks komersil (PSK).22
Penelitian yang dilakukan oleh Murugesh dkk, bahwa penyakit menular
seksual terutama terjadi pada wanita yang telah menikah sebesar 72, 87 %.
23
Wahyuli dkk, menyatakan bahwa status menikah tidak menjamin seseorang hanya
memiliki satu pasangan , sedangkan cukup tingginya penderita yang belum
menikah menandakan banyaknya hubungan seksual pranikah.24
Menurut Vijay dkk, pengetahuan dan pemahaman mengenai penyakit
meular seksual tidak mempengaruhi prilaku seksual masyarakat, sehingga
pendidikan yang tinggi tidak menjamin seseorang lebih sedikit menderita penyakit
IMS.23
2.1.3 Etiologi dan patogenesis
Penyebab dari KK adalah VPH, yang merupakan DNA papovavirus yang
bermultiplikasi di inti sel epitel yang terinfeksi.7 VPH tipe 6, 11 yang paling
sering menyebabkan KK, selain kedua tipe ini KK juga dapat disebabkan oleh tipe
16, 18, 31,33 bahkan tipe ini berkaitan erat dengan neoplasia intraepitel dan
karsinoma sel skuamosa (KSS) yang invasif. Infeksi VPH dimulai pada saat
terjadi abrasi di permukaan epitel, luka menyebabkan virus dapat masuk, sel basal
merupakan tempat pertama infeksi VPH sehingga setelah inokulasi melalui
trauma kecil, virion VPH akan masuk sampai sel basal lapisan epitel.7,8 Selama
proses penyembuhan luka, sel – sel suprabasal dan basal dengan cepat membelah
diri dan aliran darah pada tempat abrasi terstimulasi. Hal ini memudahkan
terjadinya replikasi virus, setelah fase inokulasi dimulailah fase inkubasi yang
berlangsung selama 4 minggu sampai 8 bulan. Masa inkubasi diikuti dengan fase
Universitas Sumatera Utara
ekspresi aktif. Fase ini ditandai dengan proliferasi yang cepat dari kapiler epitel
yang biasanya berlangsung selama 3 sampai 6 bulan. Pada fase ini, dapat tejadi
lesi yang tampak secara klinik atau lesi subklinik. Walaupun sel makrofag
intraepitel, dan imunitas humoral muncul terlambat karena adanya virus pada
lokasi intraepitel, akan tetapi 3 bulan setelah fase proliferatif awal dan muncul
lesi KK, imunitas humoral dapat terdeteksi, hal ini dapat menyebabkan supresi
lesi baru. Fase ini disebut juga fase host containment. Hal ini menjelaskan sistem
imunitas memiliki peranan penting dalam proses penyembuhan lesi. Setelah 9
bulan, dimulai fase laten. Fase ini ditandai dengan penyembuhan lesi klinik atau
tetap berlanjutnya fase eksperesi aktif, yang mana hal ini dapat berlanjut menjadi
proses keganasan.7,8,11
2.1.4 Transmisi
Penularannya melalui kontak seksual, baik genital – genital, oral genital
maupun genital anal. Permukaan mukosa yang lebih tipis, lebih rentan untuk
inokulasi virus daripada kulit yang berkeratin yang lebih tebal sehingga
mikroabrasi pada permukaan epitel memungkinkan virion dari pasangan seksual
yang terinfeksi masuk kedalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi .
Selain itu penularannya dapat melalui transmisi perinatal, dari ibu dengan KK ke
neonatus sehingga mengakibatkan KK dan papilomatosis laring.1,7,11
2.1.5 Gambaran klinis
KK
pada
umunya
asimptomatis
tetapi
dapat
menimbulkan
ketidaknyamanan karena mengakibatkan gatal , lembab, perdarahan, dispareunia,
rasa terbakar dan menimbulkan keputihan.1,11 Pada pria, sebagian besar KK
terdapat di penis, skrotum, meatus uretra dan daerah perianal sedangkan pada
Universitas Sumatera Utara
wanita KK pada umumnya terdapat di introitus vagina, vulva, perineum, dan
daerah perianal, dan terkadang dapat dijumpai pada servik, dan dinding vagina .
Serta dapat juga ditemukan pada daerah pubis , paha bagian atas atau lipatan paha
pada pria dan wanita.6,7,11 Manifestasi infesi KK dapat berupa infeksi klinis,
infeksi subklinis dan infeksi laten.7
2.1.5.1 Infeksi klinis
Morfologinya dapat berbentuk6,7,11,17,25 :
1.Kondiloma akuminatum, merupakan bentuk klasik kutil KK seperti bunga
kol yang menonjol.
2. Papular , berwarna seperti daging (smooth papular form) papul kecil,
halus, berwarna seperti daging, dengan diameter 1-4 mm atau papul
hiperpigmentasi yang mungkin bergabung membentuk plak.
3. Keratotik , permukaannya tebal berskuama dan menyerupai kutil pada
kulit lainnya atau keratosis seboroik.
4. Papul flat topped yang biasanya tampak seperti makula atau sedikit
meninggi.
Secara umum, bentuk kondiloma biasanya paling banyak ditemukan pada
daerah yang lembab, bentuk keratotik dan papular biasanya pada daerah epitel
dengan keratinisasi lengkap, sedangkan bentuk papular datar/makula dapat
ditemukan pada epitel dengan keratinisasi lengkap atau sebagian. Didaerah vagina
dan serviks, KK berbentuk flat (datar).7,11,17,25 Jika terjadi infeksi sekunder, warna
kemerahan pada KK akan berubah menjadi ke abu- abuan dan berbau tidak
enak.7,11
Universitas Sumatera Utara
2.1.5.2 Infeksi subklinis
Infeksi subklinis hanya tampak dengan alat bantu misal asam asetat 3-5%,
lensa pembesar , dan kolposkopi, namun secara histopatologi menunjukkan
adanya infeksi VPH.7
2.1.5.3 Infeksi Laten
Tidak tampak infeksi VPH baik secara klinis, dengan alat bantu , maupun
secara histopatologis. DNA VPH dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal
dengan tekhnik biologi molekuler.7
2.1.6 Faktor risiko yang berhubungan dengan infeksi KK
Faktor risiko utama untuk terkena infeksi VPH genital adalah kebiasaan seksual
, yang dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan aktivitas seksual
seperti jumlah patner seksual, frekuensi berhubungan seksual dan adanya KK pada
pasangan seksual .20,21 Kontrasepsi oral juga dikatakan memiliki peranan pada
terjadinya KK, walaupun hal ini masih menimbulkan kontroversi, terdapat anggapan
bahwa kontrasepsi oral dapat meningkatkan risiko infeksi VPH , pada suatu
penelitian, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dikatakan lebih sering
menderita KK dibandingkan yang tidak menggunakan kontrasepsi oral.21,23 Akan
tetapi analisis faktor lainnya gagal menemukan hubungan antara kontrasepsi oral dan
KK. Selain itu kehamilan dan keadaan imunosupresi juga mempengaruhi terjadinya
infeksi VPH genital. Suatu penelitian yang membandingkan insiden infeksi VPH
genital antara penderita imunosupresi penerima transplantasi ginjal dengan kontrol
normal didapatkan bahwa infeksi VPH genital meningkat 17 kali lipat pada penderita
imunosupresi.8,16
Universitas Sumatera Utara
2.1.7 Pemeriksaan penunjang
Disamping pemeriksaan klinis, dapat pula dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, antara lain tes acetowhite,
paps smear, dermatopatologi, deteksi DNA VPH, dan pemeriksaan serologi.7,25,26
2.1.7.1 Tes acetowhite
Tes ini menggunakan larutan asam asetat 3-5% dalam akuades, dapat
menolong mendeteksi infeksi VPH subklinis atau untuk menemukan batas pada
lesi datar.7 Pemeriksaan ini menolong dalam membatasi infeksi VPH ke serviks
dan anus. Sensitivitas acetowhitening pada infeksi VPH cukup baik .7,11
2.1.7.2 Pap Smear
Seluruh wanita seharusnya dimotivasi untuk melakukan pap smear karena
VPH merupakan penyebab utama pada patogenesis kanker serviks. Anal pap
smear test dengan cervical brush dan
larutan
fiksasi membantu
dalam
mendeteksi kelainan pada anus. Oleh karena itu, setiap wanita dengan KK atau
yang merupakan pasangan seksual pria penderita KK sebaiknya dilakukan pap
smear.6,8.7,11
2.1.7.3 Dermatopatologi (biopsi)
Biopsi untuk KK tidak selalu dilakukan, biopsi biasanya di indikasikan
pada keadaan berikut : diagnosis tidak pasti, lesi tidak berespon terhadap terapi
standar, lesi menjadi lebih buruk selama terapi, penderita imunokompromais,
kondiloma berpigmen, indurasi, terinfeksi dan atau timbul ulkus.7,27 Pemeriksaan
biopsi ini juga diindikasikan untuk mengkonfirmasikan dan untuk menyingkirkan
karsinoma sel skuamosa.7 Secara histopatologi, tanda dari sel yang terinfeksi VPH
adalah adanya koilositosis (sel yang membesar dengan nukleus piknotik, esentrik
Universitas Sumatera Utara
yang biasanya dikelilingi oleh halo perinukleus). Secara umum akan tampak
akantosis
dengan
berbagai
derajat
papilomatosis,
hiperkeratosis,
dan
parakeratosis. Dijumpai pemanjangan rete ridges. Pada dermis biasanya
vaskularisasi meningkat, selain itu didapatkan infiltrasi sel radang mononuklear 1,7
2.1.7.4 Deteksi DNA HPV
Adanya DNA HPV dan tipe HPV yang spesifik dapat ditentukan dengan
hibridisasi pada hapusan dan spesimen biopsi. Ada beberapa tekhnik hibridisasi,
antara lain hibridisasi insitu, southern bloth, northern blot, dot blot, filter insitu
hibridization, dan polymerase chain reaction. Ada beberapa pertimbangan dalam
pemilihan metode hibridisasi antara lain : bahan klinis yang dianalisis, kondisi
bahan klinis, ukuran sampel klinis atau hasil DNA selular, sensitivitas, spesifisitas
tipe HPV serta kepraktisan tes. Deteksi VPH tidak begitu memiliki keuntungan
untuk diagnosis dan terapi KK, sehingga
pemeriksaan ini tidak begitu
direkomendasikan.6,7,25
2.1.7.5 Serologi
Kejadian KK merupakan pertanda kegiatan seksual yang tidak aman
sehingga tes serologis untuk sifilis dilakukan pada seluruh
pasien untuk
menyingkirkan koinfeksi dengan treponema palidum, dan seluruh pasien
dilakukan tes HIV.7,25,26
2.1.8 Diagnosis banding
Diagnosis banding KK ialah kondiloma lata, karsinoma sel skuamosa,
keratosis seboroik, moluskum kontangiosum, dan pearly penile papul.6,7,11,17,27
Kondiloma lata ditemukan pada sifilis stadium II, klinisnya berupa papula dengan
permukaan yang lebih halus dan bentuknya lebih bulat daripada KK, terdapat
Universitas Sumatera Utara
pada daerah lipatan yang lembab seperti anus dan vulva. Selain itu ditemukan
treponema pallidum.7,17,27 KSS memiliki vegetasi seperti kembang kol, mudah
berdarah, dan berbau.7,11 Moluskum kontagiosum disebabkan oleh pox-virus,
berupa papula miliar kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk
kubah, ditengahnya terdapat lekukan (delle).7,27 Pada pemeriksaan histopatologi
didapatkan badan moluskum yang mengandung partikel di daerah epidermis.
Pearly penile papul adalah angifibroma yang biasanya terdapat pada korona penis
dan merupakan hal yang normal sehingga tidak memerlukan pengobatan,
sedangkan keratosis seboroik merupakan lesi hiperpigmentasi lokalisata yang
jarang berkaitan dengan malignansi, rasa gatal sering dijumpai, mula – mula
berupa bercak coklat kehitaman makin lama makin besar menjadi papula dengan
permukaan verukosa.7,27
2.1.9 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan KK ialah untuk mengurangi gejala dan menghilangkan
kutil yang simptomatis.8,11 Walaupun pengobatan yang tepat dapat menyebabkan
periode bebas lesi,
tidak terdapat bukti bahwa pengobatan tersebut dapat
menghilangkan infeksi virus.8 Terdapat tiga alasan pengobatan VPH
pertama ialah
yang
kosmetik, karena bentuknya yang terlihat jelek, dan apabila
membesar dapat menyebabkan trauma atau infeksi yang berulang – ulang, bahkan
jika lesinya cukup besar dapat menutup uretra atau vagina. Kedua untuk
mencegah transmisi virus, idealnya pengobatan infeksi VPH adalah mencegah
transmisi virus ke orang lain yang sehat. Ketiga untuk pencegahan kanker, aspek
lain dari infeksi VPH adalah onkogenik potensial dari virus, oleh karena itu
Universitas Sumatera Utara
pengobatan penyakit VPH telah dibenarkan sebagai metode pencegahan
pengembangan kanker. 7
Terdapat berbagai macam pilihan pengobatan KK.30 Walaupun banyak
pilihan pengobatan tidak ada satu pengobatan yang lebih baik dari pengobatan
lainnya.11,15,28 Faktor – faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan adalah
ukuran KK, daerah yang terkena, morfologi KK, pilihan pasien, biaya
pengobatan,
kenyamanan,
efek
samping
dan
ketrampilan
dokter.15,28
Faktor – faktor yang mempengaruhi respon terhadap pengobatan adalah keadaan
imunosupresi, dan kepatuhan terhadap terapi.28 Pada umumnya, kutil yang
terdapat di daerah permukaan yang lembab atau didaerah intertriginosa memiliki
respon yang paling baik terhadap pengobatan topikal.15,2
Modalitas pengobatan harus diganti jika tidak terdapat penyembuhan
yang signifikan setelah masa terapi selesai atau jika terjadi efek samping yang
berat. Regimen pengobatan diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu
modalitas terapi yang dilakukan oleh pasien sendiri dan terapi yang dilakukan
oleh dokter. Pilihan terapi yang dapat dioleskan oleh pasien sendiri adalah larutan
atau gel podofilox 0, 5 %, krim imiquimob, sinecatechins 15% ointment,
sedangkan yang dilakukan oleh dokter adalah krioterapi dengan nitrogen cair,
Resin podofilin 10-25 % dalam campuran tinktur atau benzoin. Pembedahan
dengan eksisi tangensial, eksisi shave tangential, kuretase atau bedah
listrik .11,15,28,30
Universitas Sumatera Utara
2.1.10 Pencegahan
Salah satu cara yang paling praktis untuk menghindari penyakit menular
seksual adalah dengan melakukan hubungan seksual yang lebih aman. Kondom
tidak dapat melindungi dari infeksi VPH karena VPH dapat ditularkan melalui
kontak kulit ke kulit pada area tubuh yang terinfeksi VPH, seperti kulit genetalia
atau anus yang tidak tertutup kondom.7,15
Dua macam vaksin profilaksis VPH telah dikembangkan (vaksin gardasil
melindungi dari VPH tipe 6,11, 16, dan 18, dan cervavik melindungi dari tipe 16
dan 18). Dari empat uji klinik acak dilaporkan
vaksin profilaksis VPH
memberikan perlindungan yang tinggi (90% atau lebih) terhadap infeksi dan
infeksi persisten jika diberikan pada wanita muda umur 15 – 26 tahun.15,30
2.1.11 Prognosis
Walaupun sering residif , prognosisnya baik. Oleh karena itu, faktor
predisposisi perlu dicari, misalnya higiene, adanya fluor albus, kelembaban pada
pria akibat tidak disirkumsisi.7
Universitas Sumatera Utara
2.2 Kerangka Teori
Faktor risiko :
• Aktivitas seksual dengan
jumlah pasangan lebih
dari satu
• Berhubungan seksual
dengan pasangan yang
menderita kutil kelamin
• Penggunaan
kontrasepsi oral
• Kehamilan
• Imunosupresi
• Higiene rendah
Terapi :
•
•
•
•
•
•
•
larutan atau gel
podofilox 0, 5 %,
krim imiquimob,
sinecatechins 15%
ointment,
krioterapi ,
podofilin 10-25 %,
eksisi tangensial,
eksisi shave
tangential, kuretase
bedah listrik
Kutil Kelamin
VPH tipe 6 dan 11
Gambar 2.1 Diagram Kerangka Teori
2.3 Kerangka Konsep
Kutil Kelamin :
• Prevalensi
• Insiden
• Jenis kelamin
• Usia
• Etnis
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Status perkawinan
Gambar 2.2 Diagram Kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara