Hubungan Kadar Adiponektin Dengan Migren Dan Tension Type Headache

LAMPIRAN 1

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Kelas

:

Alamat


:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN LEVEL ADIPONEKTIN DENGAN
MIGREN DAN TENSION TYPE HEADACHE” dan setelah mendapat
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.

Medan,
2012

1.__________________________

2._______________________

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 2

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
Tanggal Pemeriksaan:
I.

II.

III.

Karakteristik Responden
1. Nama

:

2. Jenis Kelamin

:

3. Umur


:

4. Pendidikan

:

5. Pekerjaan

:

6. Alamat

:

7. MR

:

8. Telp


:

Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
Gangguan fungsi ginjal

:

Hipertensi

:

Stroke

:

Penyakit jantung

:


Arthritis

:

Obat-obat yang dikonsumsi:

Universitas Sumatera Utara

IV.

Hasil pemeriksaan :
Pemeriksaan Umum: TD:

BB:

BMI:
RR:

TB:


RR:

WC

T:

HC:

WHR:

Pemeriksaan Neurologi:

Pemeriksaan Penunjang:
-

Darah rutin:

-

KGD adrandom:


-

RFT:

-

Adiponektin:

-

EEG:

-

Head CT:

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan HIS
Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C)

1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala :

a. Ya

b.

Tidak
2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini :

a. Ya

b.

Tidak
3.

Pertama kali timbul pada umur berapa : . . . . . . tahun


4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali
a. 1 – 4 kali

mengalami sakit kepala :

b. 5 – 9 kali

c. > 10 kali
5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : . .. ....hari/
tahun
a. < 180 hari ( 15 hari/

bulan)
6. Berapa lama nyeri kepala timbul :
a. Beberapa detik

b. < 30 menit

d. 24 jam - 72 iam


e. > 72 iam

c. 30 menit - 24 iam

7. Dimana lokasi nyeri kepala :
a. Leher dan tengkuk (occipital).
d. Sebelah kepala.

b. Bitemporal

c. Bifrontal.

e. Seluruh kepala/puncak kepala

8. Bagaimana sifat nyeri :

Universitas Sumatera Utara

a. Berdenyut


b. Diikat / berat

c. Tajam / tikam / tusuk

jarum.
9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami :
a. Mual

b. Muntah

c. Phonopobia

d. Photopobia

10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala .

1 1.

12.

Emosi

Ya

Tidak

Keletihan fisik

Ya

Tidak

Kurang tidur

Ya

Tidak

Perubahan lingkungan (cahaya, temperatur, bau, debu) Ya

Tidak

Prementruasi / menstruasi (haid)

Ya

Tidak

Penyakit ,

Ya

Tidak

Makanan / minuman mis ......

Ya

Tidak

Dan lain-lain .........

Ya

Tidak

Aktifitas fisik

Ya

Tidak

Menaiki tangga

Ya

Tidak

Apakah nyeri bertambah berat bila :

Bagaimana derajat nyeri kepala :
a. Ringan :

Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari

b. Sedang :

Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari
(masih bekerja tapi terganggu)

c. Berat :
13.

Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)

Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda

Universitas Sumatera Utara

muncul serangan sesaat berupa :
Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwarna
pada penglihatan

Ya

Tidak

Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda Ya

Tidak

Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka

Ya

Tidak

dan lain-lain

Ya

Tidak

Sebutkan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
DATA SAMPEL PENELITIAN
JNS
KELAMIN

USIA
(THN)

P

42

Melayu

SMP

IRT

6.03

P

45

Melayu

SMA

Wiraswasta

6.46

P

41

Batak

S-1

Wiraswasta

5.06

P

21

Jawa

SMA

Wiraswasta

8,31

Yusrizal

L

58

Melayu

SMP

Wiraswasta

4.09

Ita

P

44

Batak

S-1

Wiraswasta

2.89

Ridwan

L

33

Jawa

SMP

Wiraswasta

4.42

Ira devina

P

23

Jawa

SMA

Wiraswasta

8.08

P

22

Jawa

SMK

Wiraswasta

3.91

L

31

Aceh

S-2

Pegawai Swasta

4.30

P

36

Melayu

D-3

Pegawai Swasta

7.35

P

28

Batak

S-2

PNS

20.15

L

23

Jawa

D-3

Pegawai Swasta

13.37

Maria Novalentina

P

26

Batak

S-1

Pegawai Swasta

3.41

Rahmad Desriandi

L

25

Melayu

S-1

PNS

10.10

Nelly Chaidir

P

33

Jawa

S-1

Pegawai Swasta

22.17

P

53

Batak

S-1

PNS

9.43

P

49

Batak

S-1

Wiraswasta

11.16

P

30

Batak

S-1

Pegawai Swasta

8.62

P

31

Jawa

D-3

Pegawai Swasta

8.07

P

30

Batak

S-1

IRT

7.92

Halida Reswana

P

42

Melayu

S-1

Wiraswasta

5.87

Kumala Sari

P

34

Melayu

S-1

IRT

3.29

A. Jahari

L

25

Jawa

S-1

Pegawai Swasta

7.54

P

26

Batak

S-1

Pegawai Swasta

3.16

L

26

Jawa

D-3

Pegawai Swasta

3.04

L

39

Melayu

S-1

Pegawai Swasta

5.69

P

52

Batak

S-1

PNS

7.78

L

32

Melayu

S-1

Pegawai Swasta

6.14

Suroto

L

40

Jawa

SMU

Wiraswasta

3.92

Andansen S

L

23

Batak

S-1

Pegawai Swasta

4.21

Laxmi Julita S

P

33

Batak

S-1

PNS

17.05

P

55

Jawa

S-1

Pegawai Swasta

7.29

NAMA

SUKU

PEKERJAAN

ADIPONEKTIN
(µg/ml)

PENDIDIKAN
Anizar
Netty Marni
Lisa dongoran
Vina apriadi

Arti artika
Ibnu S
Nina Dianita
Riri S. Lubis
M. Kamil

Taing
Fera Chepsy H
Julia Rahmadani Lbs
Dian Novita Saris
Veny Sibuea

Afriani Lubis
Hary Kurniawan
Hendry S
Roslina
Indra Mulyo

Dian Asrini

Universitas Sumatera Utara

ANTROPOMETRI
TB

BB

(cm)

(kg)

151

NYERI KEPALA

OBAT

WC

HC

W/H

BMI

(cm)

(cm)

ratio

Jenis

Intensitas

55

24.12

83.5

99

0.84

Migren dengan aura

berat

natrium diclofenac

156

56

23.01

85.5

103

0.83

Migren dengan aura

sedang

asam mefenamat

152

56

24.24

83

100

0.83

Migren tanpa aura

berat

natrium diclofenac

146

70

32.84

95.6

116

0.82

Migren dengan aura

berat

natrium diclofenac

160

61

23.83

81

94.5

0.86

Migren tanpa aura

berat

natrium diclofenac

158.5

70

27.86

99.7

110.8

0.90

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

165.5

53

19.47

68

85.5

0.80

Migren tanpa aura

berat

natrium diclofenac

149.4

40

17.92

71.6

93.3

0.77

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

151

40

17.54

64.5

84

0.76

Migren tanpa aura

berat

asam mefenamat

168

80

28.35

89

102

0.87

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

156

50

21.93

81

97.6

0.83

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

155

49

20.39

73.4

92.5

0.79

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

170

55

19.03

68.5

86.7

0.79

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

165

62

22.77

83.4

103.5

0.81

Migren dengan aura

sedang

asam mefenamat

172

65

21.97

84.7

101.5

0.83

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

149

49

22.07

74.4

95.5

0.78

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

158

83

33.25

94.6

111.3

0.85

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

157

57.5

23.33

81.7

98

0.83

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

155

60

24.97

83.5

105.5

0.79

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

153

50

21.34

82.2

97.5

0.84

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

163

56

21.08

82.6

98.6

0.84

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

155

59

24.56

84

101

0.83

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

157

70

28.40

87.6

99.5

0.88

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

171

67.6

23.12

73.6

92

0.80

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

175

82

26.78

88

101

0.87

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

168

90

31.89

98.7

107

0.92

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

149

75

33.78

96.7

112.5

0.86

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

157

92

37.32

98.4

115.8

0.85

Migren dengan aura

Berat

natrium diclofenac

170

88

30.42

99.7

115.5

0.86

Migren tanpa aura

sedang

asam mefenamat

162

70

26.67

87.7

106

0.83

Migren dengan aura

sedang

natrium diclofenac

150

54

24

84.6

102.6

0.83

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

170

65

22.49

85

102.5

0.83

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

156

50

21.93

81

95

0.85

Migren tanpa aura

sedang

natrium diclofenac

Universitas Sumatera Utara

P

33

Jawa

SMA

IRT

5.18

Rozana

P

52

Batak

SMA

IRT

3.09

Fitria

P

22

Aceh

SMA

Wiraswasta

1.50

Ernawati

P

44

Melayu

SMP

IRT

2.88

L

26

Aceh

S-1

Pegawai swasta

2.48

L

40

Jawa

S-1

Wiraswasta

4.44

L

25

Jawa

SMA

Pegawai swasta

2.58

Adahasari

Aref
Seriyadi
Rian Novansyah
Andansen
Simananungkalit

23
Batak

D-3

Wiraswasta

4.21

P

26

Melayu

D-3

Wiraswasta

9.87

P

34

Batak

S-1

IRT

5.06

P

31

Jawa

S-1

Wiraswasta

6.69

Khairil Putra

L

25

Jawa

S-1

Wiraswasta

4.47

Isda

P

21

Jawa

S-1

Pegawai swasta

4.21

Mustafa

L

39

Jawa

S-1

Pegawai swasta

6.70

P

33

Batak

S-1

Pegawai swasta

5.44

L

58

Melayu

SMP

Wiraswasta

5.93

P

23

Aceh

D-3

Pegawai swasta

7.55

P

42

Batak

S-1

PNS

11.67

L

32

Melayu

D-3

Pegawai swasta

9.67

Syefrino Hendriko

L

23

Melayu

S-1

Pegawai swasta

9.98

Rusmini

P

45

Jawa

SD

IRT

8.06

Ema Sihombing

P

49

Batak

SMA

IRT

7.21

L

33

Jawa

S-1

Pegawai swasta

4.07

P

53

Jawa

S-1

PNS

2.98

P

42

Jawa

D-3

Wiraswasta

5.76

P

31

Jawa

S-2

Pegawai swasta

2.37

P

55

Jawa

S-1

PNS

2.81

Sari Utami

P

26

Jawa

D-3

Pegawai swasta

2.70

Husnani

P

41

Aceh

SMA

IRT

3.37

Afrita

P

28

Jawa

D-3

Pegawai swasta

3.51

P

30

Batak

S-1

IRT

2.70

P

30

Jawa

S-1

Pegawai swasta

2.39

P

36

Jawa

S-1

IRT

3.15

Defi Alfisyah
Irma Fitriani
Yusni Herlina

Ritani Manurung
Agushar
Sartika Khairani
Sanggeum Silaban
Kus yugo Pamungkas

Andri Supriono
Salmah
Ayu Wijaya
Bayu Winata Putera
Rahmawati

Zuna Nst
Marisa
Windy

L

Universitas Sumatera Utara

153.5

70

29.71

94.5

109.5

0.86

ETTH

Ringan

parasetamol

150.5

51

22.52

75.5

91.5

0.83

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

162

83

31.63

92

102

0.90

ETTH

Ringan

parasetamol

153

40

17.09

61.5

76

0.81

ETTH

Sedang

parasetamol

176

81

26.15

86.8

101.5

0.86

ETTH

Sedang

parasetamol

165

60

22.04

84

102

0.82

ETTH

Ringan

parasetamol

168

58

20.55

77

92.6

0.83

ETTH

Ringan

parasetamol

173

63

20.38

76.6

94.2

0.81

ETTH

Ringan

parasetamol

152

52

22.51

80.5

92.6

0.87

ETTH

Ringan

Asam mefenamat

156

60

24.66

83.6

99.5

0.84

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

163

85

31.99

99

117

0.85

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

170

50

17.30

67.8

84.5

0.80

ETTH

Ringan

parasetamol

151

40

17.54

64.5

84

0.76

ETTH

Ringan

parasetamol

169

64

22.41

82

96

0.85

ETTH

Sedang

parasetamol

165

63

23.14

83.3

98

0.85

ETTH

Sedang

parasetamol

158

52

20.8

84.5

98.5

0.86

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

157

55

22.31

82.6

96.5

0.86

ETTH

Ringan

Asam mefenamat

145

56

26.64

88.3

109

0.81

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

170

89

30.79

94.8

108

0.88

ETTH

Sedang

natrium diclofenac

169

82

28.71

89.7

98.6

0.91

CTTH

Sedang

Asam mefenamat

158

49

19.63

65

81

0.80

CTTH

Ringan

natrium diclofenac

155

60

24.97

83.8

99.8

0.84

CTTH

Ringan

Asam mefenamat

165

71

26.45

88.8

103

0.86

ETTH

Sedang

Asam mefenamat

162

62

23.63

82.5

101.5

0.81

ETTH

Ringan

parasetamol

162

63.5

24.05

86.2

101.3

0.85

ETTH

Sedang

parasetamol

175

85

29.41

88.5

102

0.87

ETTH

Ringan

parasetamol

152

74

32.03

97.4

108

0.90

ETTH

Ringan

parasetamol

150

67.4

29.96

91.5

111

0.82

ETTH

Ringan

parasetamol

150

72

32

99

112

0.88

ETTH

Sedang

natrium diclofenac

158

50

20.03

78.5

96.5

0.81

ETTH

Sedang

natrium diclofenac

156

51

20.96

76

97.5

0.78

ETTH

Sedang

parasetamol

160

73

28.52

88.5

99.5

0.89

ETTH

Ringan

parasetamol

155

61

25.39

86.4

106

0.82

ETTH

Ringan

Asam mefenamat

Universitas Sumatera Utara