Perbandingan Outcome Anterior Circulation Stroke Dan Posterior Circulation Stroke Pada Penderita Stroke Akut
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR CIRCULATION STROKE
DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE
AKUT. ”
yang menyangkut prognosis penderita stroke akut baik stroke iskemik maupun
stroke hemoragik.
Stroke merupakan salah satu sindroma neurologi yang merupakan
ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di
Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah
penyakit jantung dan kanker.
Stroke iskemik mencapai 87% dari semua stroke, 13% sisanya stroke
hemoragik. Sekitar tiga perempatnya adalah stroke baru, dan sisanya lagi
adalah stroke berulang. Kematian akibat stroke 1 dari setiap 18 kematian di
tahun 2007.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan outcome atau
prognosis pasien stroke akut dengan menggunakan penilaian / skala Modified
Rankin Scale (mRS) dan Barthel Index (BI).
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua pasien stroke akut (onset 0 – 7 hari), baik iskemik ataupun
hemoragik
yang
ditegakkan
diagnosanya
berdasarkan
anamnese,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan Head CT Scan akan dilakukan
penilaian. Penilaiannya mencakup letak lesi pada pemeriksaan Head CT
Scan, apakah Anterior Circulation Stroke (ACS) atau Posterior Circulation
Stroke (PCS) kemudian penilaian outcome dengan menggunakan mRS dan
BI. Yang dimaksud dengan ACS adalah stroke yang diakibatkan gangguan
pada pembuluh darah bagian anterior sedangkan PCS adalah stroke yang
diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian posterior. Sedangkan
mRS dan BI merupakan skala pengukuran outcome. Penilaian ACS, PCS,
mRS dan BI dilakukan oleh peneliti.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu sekalian. Pada penelitian ini data diambil dari pemeriksaan Head
CT Scan yang dilakukan pada saat Bapak/Ibu masuk ke Rumah Sakit.
Pemeriksaan Head CT Scan tidak dikenakan biaya namun ditanggung oleh
pihak BPJS. Kami juga menjamin kerahasiaan tentang data medis Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp. 081370994455)
untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan,
2015
Peneliti
(dr. Rita Sibarani)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR
CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA
PENDERITA STROKE AKUT. ”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, …………………….2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
Universitas Sumatera Utara
………………………………………
dr. Rita M.H.Sibarani
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I.
Data Pribadi Penderita
Nama
: ………………………………………
Umur
: …… tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Suku
: ………………………………………
Pendidikan
: □ Buta huruf □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi
II.
III.
□ Perguruan tinggi
Pekerjaan
: ......................................................
Status Perkawinan
: Kawin / Tidak kawin
Alamat
: ......................................................
Riwayat Penyakit
Hipertensi
: □ Ada
□ Tidak
Diabetes Melitus
: □ Ada
□ Tidak
Peny. Jantung
: □ Ada
□ Tidak
Merokok
: □ Ada
□ Tidak
Dislipidemia
: □ Ada
□ Tidak
TIA
: □ Ada
□ Tidak
Hasil Head CT Scan
Kesan : ..................................................................................
□ ACS
□ PCS
Universitas Sumatera Utara
IV.
Pemeriksaan Fisik
a. Pada Saat Masuk Rumah Sakit
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
b. Pada hari ke 14
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
c. Pada hari ke 30
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Universitas Sumatera Utara
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
MODIFIED RANKIN SCALE
Nama :
SKOR
DESKRIPSI
0
Tidak ada gangguan neurologik sama sekali
1
Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa
semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan
orang lain.
2
Disabilitas ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk
kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri
sendiri tanpa banyak dibantu.
3
Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk
semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa
pendamping.
4
Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak
mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar
kehidupannya tanpa bantuan orang lain.
5
Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya di tempat tidur,
Universitas Sumatera Utara
mengompol dan membutuhkan perhatian dan perawatan
teratur.
6
Meninggal.
LAMPIRAN 5
BARTHEL INDEX
Nama :
Penilaian meliputi aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari
yaitu :
1. Buang Air Besar
10 Tidak masalah. Bila perlu memakai obat pencahar.
5 Kadang kala bermasalah atau selalu membutuhkan obat pencahar.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
2. Buang Air Kecil
10 Tidak bermasalah. Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan
secara mandiri.
5 Kadang bermasalah atau membutuhkan bantuan orang lain untuk
membersihkan alat bantu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
Universitas Sumatera Utara
3. Kebersihan Diri
5 Membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri.
0 Penampilan buruk, tergntung bantuan orang lain.
4. Penggunaan Kamar Kecil
10 Mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil.
5 Membutuhkan
bantuan
untuk
menyeimbangkan
membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
badan,
5. Makan
10 Dapat melayani segala kebutuhan makan secara mandiri.
5 Membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging,
mengoles mentega.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
6. Pindah Dari Tempat Duduk Ke Tempat Tidur Dan Sebaliknya
15 Mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki.
10 Bantuan minimal, umumnya untuk pendamping.
5 Mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
7. Berjalan
15 Berjalan sendiri dengan jarak sekitar terbatas. Kadang butuh bantuan
kecuali untuk berjalan dengan bertumpu [pada roda untuk berjalan.
10 Butuh bantuan untuk berjalan.
5 Mempergunakan kursi roda untuk jarak tertentu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
8. Berpakaian
10 Mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju.
5 Butuh bantuan, tetapi tidak semuanya dan dikerjakan dengan pelanpelan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
9. Naik Tangga
10 Mandiri. Kadang memerlukan alat seperti tongkat.
5 Perlu bantuan atau pengawasan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
10. Mandi
5 Mandiri tanpa bantuan
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR CIRCULATION STROKE
DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA PENDERITA STROKE
AKUT. ”
yang menyangkut prognosis penderita stroke akut baik stroke iskemik maupun
stroke hemoragik.
Stroke merupakan salah satu sindroma neurologi yang merupakan
ancaman terbesar menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Di
Amerika Serikat, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah
penyakit jantung dan kanker.
Stroke iskemik mencapai 87% dari semua stroke, 13% sisanya stroke
hemoragik. Sekitar tiga perempatnya adalah stroke baru, dan sisanya lagi
adalah stroke berulang. Kematian akibat stroke 1 dari setiap 18 kematian di
tahun 2007.
Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan outcome atau
prognosis pasien stroke akut dengan menggunakan penilaian / skala Modified
Rankin Scale (mRS) dan Barthel Index (BI).
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua pasien stroke akut (onset 0 – 7 hari), baik iskemik ataupun
hemoragik
yang
ditegakkan
diagnosanya
berdasarkan
anamnese,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan Head CT Scan akan dilakukan
penilaian. Penilaiannya mencakup letak lesi pada pemeriksaan Head CT
Scan, apakah Anterior Circulation Stroke (ACS) atau Posterior Circulation
Stroke (PCS) kemudian penilaian outcome dengan menggunakan mRS dan
BI. Yang dimaksud dengan ACS adalah stroke yang diakibatkan gangguan
pada pembuluh darah bagian anterior sedangkan PCS adalah stroke yang
diakibatkan gangguan pada pembuluh darah bagian posterior. Sedangkan
mRS dan BI merupakan skala pengukuran outcome. Penilaian ACS, PCS,
mRS dan BI dilakukan oleh peneliti.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu sekalian. Pada penelitian ini data diambil dari pemeriksaan Head
CT Scan yang dilakukan pada saat Bapak/Ibu masuk ke Rumah Sakit.
Pemeriksaan Head CT Scan tidak dikenakan biaya namun ditanggung oleh
pihak BPJS. Kami juga menjamin kerahasiaan tentang data medis Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,
Universitas Sumatera Utara
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp. 081370994455)
untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan,
2015
Peneliti
(dr. Rita Sibarani)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN OUTCOME ANTERIOR
CIRCULATION STROKE DAN POSTERIOR CIRCULATION STROKE PADA
PENDERITA STROKE AKUT. ”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, …………………….2015
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
Universitas Sumatera Utara
………………………………………
dr. Rita M.H.Sibarani
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I.
Data Pribadi Penderita
Nama
: ………………………………………
Umur
: …… tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Suku
: ………………………………………
Pendidikan
: □ Buta huruf □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi
II.
III.
□ Perguruan tinggi
Pekerjaan
: ......................................................
Status Perkawinan
: Kawin / Tidak kawin
Alamat
: ......................................................
Riwayat Penyakit
Hipertensi
: □ Ada
□ Tidak
Diabetes Melitus
: □ Ada
□ Tidak
Peny. Jantung
: □ Ada
□ Tidak
Merokok
: □ Ada
□ Tidak
Dislipidemia
: □ Ada
□ Tidak
TIA
: □ Ada
□ Tidak
Hasil Head CT Scan
Kesan : ..................................................................................
□ ACS
□ PCS
Universitas Sumatera Utara
IV.
Pemeriksaan Fisik
a. Pada Saat Masuk Rumah Sakit
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
b. Pada hari ke 14
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
c. Pada hari ke 30
Vital Sign
Sensorium
: .......................
SKG ...............
Tekanan Darah
: ……………………………………… mmHg
Universitas Sumatera Utara
Nadi
: ……………………………………… x / menit
Pernafasan
: ……………………………………… x / menit
Temperatur
: ……………………………………… 0C
Penilaian Outcome
mRS
: .............................................................
BI
: .............................................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
MODIFIED RANKIN SCALE
Nama :
SKOR
DESKRIPSI
0
Tidak ada gangguan neurologik sama sekali
1
Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa
semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan
orang lain.
2
Disabilitas ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk
kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri
sendiri tanpa banyak dibantu.
3
Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk
semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa
pendamping.
4
Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak
mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar
kehidupannya tanpa bantuan orang lain.
5
Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya di tempat tidur,
Universitas Sumatera Utara
mengompol dan membutuhkan perhatian dan perawatan
teratur.
6
Meninggal.
LAMPIRAN 5
BARTHEL INDEX
Nama :
Penilaian meliputi aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari
yaitu :
1. Buang Air Besar
10 Tidak masalah. Bila perlu memakai obat pencahar.
5 Kadang kala bermasalah atau selalu membutuhkan obat pencahar.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
2. Buang Air Kecil
10 Tidak bermasalah. Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan
secara mandiri.
5 Kadang bermasalah atau membutuhkan bantuan orang lain untuk
membersihkan alat bantu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
Universitas Sumatera Utara
3. Kebersihan Diri
5 Membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri.
0 Penampilan buruk, tergntung bantuan orang lain.
4. Penggunaan Kamar Kecil
10 Mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil.
5 Membutuhkan
bantuan
untuk
menyeimbangkan
membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
badan,
5. Makan
10 Dapat melayani segala kebutuhan makan secara mandiri.
5 Membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging,
mengoles mentega.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
6. Pindah Dari Tempat Duduk Ke Tempat Tidur Dan Sebaliknya
15 Mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki.
10 Bantuan minimal, umumnya untuk pendamping.
5 Mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
7. Berjalan
15 Berjalan sendiri dengan jarak sekitar terbatas. Kadang butuh bantuan
kecuali untuk berjalan dengan bertumpu [pada roda untuk berjalan.
10 Butuh bantuan untuk berjalan.
5 Mempergunakan kursi roda untuk jarak tertentu.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
8. Berpakaian
10 Mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju.
5 Butuh bantuan, tetapi tidak semuanya dan dikerjakan dengan pelanpelan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
9. Naik Tangga
10 Mandiri. Kadang memerlukan alat seperti tongkat.
5 Perlu bantuan atau pengawasan.
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
10. Mandi
5 Mandiri tanpa bantuan
0 Penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara