Lampiran IV

Lampiran IV
Nomor
: 01/PENG/PANSEL/XI/2017
Tanggal
: 8 November 2017

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
DAN PROSES PERADILAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP

:

Golongan Ruang

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,

hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak sedang
dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Administrasi Pengawas/Administrator di
Badan Kepegawaian Negara

Mengetahui,
Atasan Setingkat Eselon II

………………………,…………..
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

Nama
NIP.

Nama
NIP.

7