Hubungan antara Merokok dengan Kanker Laringdi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
2.1.1. Laring
Struktur laring terdiri dari satu tulang dan beberapa tulang rawan yang
berpasangan ataupun tidak berpasangan. Os hioid yang berbentuk huruf U berada
disebelah superior dan dapat dipalpasi pada leher bagian depan serta dapat juga
dipalpasi melalui mulut pada dinding faring lateral. Dari masing-masing sisi
bagian tengah os atau korpus hioid terdapat prosesus pendek yang mengarah ke
superior dan prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke posterior.Di bawah
os hioid terdapat dua alae atau sayap kartilago tiroidea yang menggantung pada
ligamentum tirohioideum.Kedua alae menyatu di garis tengah lalu membentuk
jakun (Adam’s apple).Pada tepi posterior masing-masing alae terdapat kornu
superior dan inferior (Cohen, 2012).
Kartilago krikoidea yang melekat pada kartilago tiroidea merupakan
struktur penyokong yang berbentuk lingkaran penuh yang tak mampu
mengembang.Di sebelah inferior, terdapat kartilago trakealis pertama yang
melekat pada krikoid melalui ligamentum interkartilaginosa.Pada permukaan
superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea yang masing-masing
memiliki dua prosesus yaitu prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis
lateralis. Dari masing-masing anterior prosesus vokalis akan meluas ligamentum
vokalis. Ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa yaitu bagian pita
suara yang dapat bergetar sedangkan prosesus vokalis membentuk dua perlima
bagian belakang korda vokalis.
Ujung bebas dan permukaan superior dari korda vokalis akan membentuk glotis,
sedangkan bagian atas laring disebut supraglotis dan bagian bawah laring disebut
subglotis. Selain itu juga terdapat dua pasang kartilago yang tidak mempunyai
fungsi yaitu kartilago kornikulata dan kuneiformis (Cohen, 2012).
Universitas Sumatera Utara
Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah yang berfungsi
mendorong makanan yang ditelan kesamping jalan nafas laring.Selain itu,
terdapat juga jaringan elastik yang menyokong laring yaitu membrana
kuadrangularis di sebelah superior dan membrana krikovokalis (konus elastikus)
yang lebih kuat daripada membran kuadrangularis (Cohen, 2012).
Gambar 2.1. Kartilago dan Ligamen Laring
(Sumber :http://apbrwww5.apsu.edu)
2.1.2. Ligamentum dan membran
Ligamentum laring terdiri dari (Woodson& Zaya, 2008):
1. Ligamentum ekstrinsik terdiri atas:
•
•
Membran tirohioid
•
Membran krikotiroid
•
Ligamentum krikotrakeal
•
Ligamentum tirohioid
•
Membran krikotrakeal
•
Ligamentum tiroepiglotis
Ligamentum hioepiglotis
2. Ligamentum intrinsik terdiri atas :
•
•
Membran quadrangularis
Konus elastikus
Universitas Sumatera Utara
•
•
Ligamentum krikotiroid media
Ligamentum vokalis
Gambar 2.2. Membran Laring
(Sumber :https://home.comcast.net)
2.1.3. Otot laring
Otot laring dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu otot ekstrinsik dan
otot intrinsik.Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan,
sedangkan otot intrinsik berfungsi menggerakkan berbagai struktur-struktur laring
sendiri (Cohen, 2012).
A. Otot ekstrinsik
Otot ekstrinsik terdiri dari otot-otot yang menghubungkan laring dengan
struktur disekitarnya. Fungsi dari kelompok otot ini adalah menggerakkan
laring secara keseluruhan (Ballenger, 1993).
Otot ekstrinsik terdiri atas :
1. Otot depresor laring:
- Otot sternohioideus
- Otot tirohioideus
Universitas Sumatera Utara
- Otot omohioideus
Kelompok otot depresor laring dipersarafi oleh ansa hipoglossi C2 dan C3
yang penting untuk proses menelan dan pembentukan suara.
2. Otot elevator laring:
- Otot geniohioideus
- Otot digastrikus
- Otot milohioideus
- Otot stilohioideus
- Otot genioglosus
-Otot hioglosus
Gambar 2.3. Otot Ektrinsik Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
B. Otot intrinsik
Otot intrinsik adalah otot yang menghubungkan kartilago satu dengan
yang lainnya dan berfungsi untuk menggerakkan struktur yang ada di
dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas.Otot-otot pada
Universitas Sumatera Utara
kelompok ini berpasangan kecuali otot interaritenoideus yang serabutnya
berjalan transversal dan oblik (Ballenger, 1993).
Otot intrinsik terdiriatas :
1.
Otot-otot aduktor, berfungsi untuk menutup pita suara, terdiri atas :
- Mm. interaritenoideus transversal dan oblik
- Otot krikotiroideus
- Otot krikotiroideus lateral
2. Otot-otot abduktor, berfungsi untuk membuka pita suara, terdiri atas :
-Otot krikoaritenoideus posterior
3. Otot-otot tensor, berfungsi untuk menegangkan pita suara, terdiri atas :
-Tensor Internus : Otot tiroaritenoideus dan Otot vokalis
-Tensor Eksternus : Otot krikotiroideus
Pada orang tua, suara menjadi lemah dan serak karena otot tensor
internus
kehilangan
sebagian
tonusnya
sehingga
pita
suara
melengkung ke lateral.
- Muskulus aritenoideus transversus
- Muskulus krikoaritenoideus posterior (abduktor) (Snell,1997).
Gambar 2.4. Otot Intrinsik Laring, (A) tampak belakang, setelah
pemotongan faring dan esofagus, (B) tampak samping,
setelah pemotongan sebagian kartilago tiroid.
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Persendian
1. Artikulasio Krikotiroidea
Artikulasio krikotiroidea dibentuk oleh persendian antara kartilago
krikoidea dan kartilago tiroidea. Artikulasio krikotiroidea memungkinkan
kartilago tiroidea dapat berotasi ke arah lateral baik ke atas maupun ke bawah
yang akan mengakibatkan perubahan panjang korda vokalis. Ketika pergerakan
ini terjadi, tegangan korda vokalis akan berubah mengakibatkan perubahan tinggi
nada pada suara manusia (Sieroslawska, n.d.).
2.Artikulasio Krikoaritenoidea
Artikulasio krikoaritenoidea berfungsi menghasilkan pergerakan dari
kartilago aritenoidea terhadap lamina kartilago krikoidea. Kartilago aritenoidea
bergeser menuju dan menjauhi satu sama lain, berotasi pada sumbunya dan
bergerak miring ke depan dan belakang (Sieroslawska, n.d.).
2.1.5. Struktur laring bagian dalam
Cavum laring dapat dibagi dalam 3 bagian yaitu :
a.Supraglotis yaitu ruang diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring.
b.Glotis yaitu ruangan yang memanjang dari ventrikel diantara pita suara palsu
dan pita suara sejati sampai 0,5 cm dibawah pita suara sejati.
c.Subglotis yaitu ruangan diantara glotis dengan tepi bawah kartilago krikoidea
(Concus et al,2008).
2.1.6. Persarafan
Terdapat dua pasang saraf yang merupakan cabang-cabang saraf vagus yang
mempersarafi laring yaitu :
1. Nervus Laringeus Superior
Saraf ini meninggalkan nervus vagus pada ganglion nodosum dan terbagi menjadi
dua cabang yaitu:
• Cabang sensorik interna; memasuki laring dengan menembus membrana
tirohioidea lateralis dan membawa sensasi aferen dan bersifat sensoris,
Universitas Sumatera Utara
mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus piriformis dan seluruh mukosa
bagian dalam laring di atas pita suara sejati (Cohen, 2012).
• Cabang motorik eksterna; membawa suplai motorik untuk muskulus
krikotiroideus (Cohen,2012).
2. Nervus Laringeus Inferior (Nervus Laringeus Rekuren)
Nervus laringeus inferior kiri melewati perjalanan yang lebih panjang
daripada nervus laringeus inferior kanan.Selain itu, nervus laringeus inferior kiri
berjalan dekat dengan aorta.Kedua hal tersebut mengakibatkan nervus laringeus
inferior kiri lebih rentan terkena cedera daripada nervus laringeus inferior kanan.
Inervasi nervus laringeus inferior akan membawa informasi sensoris dari
subglotis dan trakea ke nukleus solitaries melalui ganglion nodosum dan inervasi
motorik ke semua otot intrinsik laring ipsilateral kecuali muskulus krikotiroidea.
(Woodson & Zaya,2008)
2.1.7. Perdarahan
Suplai arteri maupun drainase vena berjalan bersama dengan sarafnya (Cohen,
2012).
A.Sistem arteri :
1. Arteri laringeal superior; berasal dari arteri tiroidea superior yang
merupakan cabang dari arteri karotis eksterna (Woodson & Zaya,2008).
2. Arteri laringeal inferior; berasal dari arteri tiroidea inferior yang
merupakan cabang dari trunkus tirocervikalis. Arteri ini memperdarahi
otot-otot mukosa laring (Woodson & Zaya,2008).
B.Sistem vena :
1. Vena laringeal superior; berfungsi untuk drainase darah ke vena tiroidea
superior berlanjut ke vena jugularis interna (Woodson & Zaya,2008).
2. Vena laringeal inferior; berfungsi untuk drainase darah ke vena tiroidea
inferior menuju ke dalam vena inominata (Woodson & Zaya,2008).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.5 Sistem Arteri dan Vena pada Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
2.1.8. Sistem limfatik
Laring memiliki 3 sistem penyaluran limfe, yaitu (Ballenger, 1993):
1. Pada daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul
membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe
cervical superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle
jugular node.
2. Pada daerah bagian bawah pita suara sejati, pembuluh limfe
bergabung
dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node.
3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem
limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase
karsinoma laring dan menentukan terapinya.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6 : Sistem Limfatik pada Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
2.1.9. Histologi
Mukosa laring dilapisi oleh epitel berlapis silindris semu bersilia kecuali
daerah pita suara yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tak bertanduk.Diantara
sel-sel bersilia tersebut terdapat sel goblet.
Mukosa laring dihubungkan dengan jaringan dibawahnya oleh jaringan ikat
longgar sebagai lapisan submukosa.Mukosa laring berwarna merah muda
sedangkan pita suara berwarna keputihan (Ballenger, 1993).
Gambar 2.7 : Histologi Laring
(Sumber :http://faculty.une.edu/com/abell/histo/histolab3c.htm)
Universitas Sumatera Utara
2.1.10. Fisiologi
Fungsi utama laring adalah untuk melindungi jalan napas, respirasi, dan
fonasi. Laring melindungi jalan napas selama menelan dengan cara menutup
auditus laringis oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam plika
aeroepiglotika dan korda vokalis palsu. Selain itu, korda vokalis sejati dan
aritenoid mengalami adduksi. Elevasi laring ke atas dan ke depan disertai
terdorongnya epiglotis dan plika aeripiglotika ke bawah akan mengalihkan
makanan ke arah lateral yaitu menjauhi auditus laringis dan masuk ke introitus
esofagi. Laring juga berperan dalam proses respirasi melalui perubahan tekanan
intratoraks yang dipengaruhi berbagai tingkat penutupan korda vokalis sejati.
Perubahan tekanan ini mempengaruhi pengisian dan pengosongan jantung dan
paru.Selain itu, laring juga berperan dalam terjadinya batuk dikarenakan bentuk
korda vokalis palsu maupun sejati memungkinkan laring berperan sebagai katup
tekanan bila menutup.Hal ini memungkinkan terjadinya peningkatan tekanan
intratorakal. Pelepasan tekanan yang tiba-tiba akan menimbulkan batuk yang
berfungsi untuk membersihkan sekret maupun makanan yang berada dalam
auditus laringis. Fungsi laring sebagai penghasil suara merupakan peristiwa yang
terjadi belakangan. Suara dihasilkan dari getaran pasif korda vokalis oleh udara
yang dihirup (Cohen, 2012;Woodson& Zaya,2008).
2.2. Kanker laring
2.2.1. Definisi
Kanker laring merupakan pertumbuhan sel ganas pada laring dimana lebih
dari 95% dari kanker laring merupakan karsinoma sel skuamous (Vasan, 2008).
2.2.2. Etiologi
Penyebab kanker laring sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perokok dan peminum alkohol memiliki
risiko tinggi terhadap kanker laring. Analisis internasional menunjukkan kurang
lebih 89% terjadinya kanker laring disebabkan dampak kombinasi merokok dan
konsumsi alkohol (Hashibe et al,2008). Beberapa penelitian menunjukkan adanya
Universitas Sumatera Utara
peningkatan risiko terjadinya kanker laring pada pekerja-pekerja yang terpapar
asbes dan debu kayu (Rushton,2010).
2.2.3. Epidemiologi
Kanker laring menempati urutan kedua keganasan yang paling sering
terjadi di bagian kepala dan leher (EA, 2008 dalam Betiol, 2013).Insidensi kanker
laring di dunia pada tahun 2012 mencapai 156.877 kasus atau 1-2% dari seluruh
keganasan di seluruh dunia, sedangkan insidensi kanker laring di Asia pada tahun
2012 adalah 77.505 kasus dan di Indonesia adalah 2.657 kasus (Globocan,2012).
Kanker laring lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
dengan perbandingan 3-5:1 meskipun terdapat peningkatan risiko pada perempuan
dikarenakan meningkatnya jumlah perempuan yang merokok. Insidensi tertinggi
kanker laring ini terjadi pada usia dekade keenam dan ketujuh (Vasan,2008).Lebih
dari 90% kanker laring merupapkan squamous cell carcinoma (Kuper, 2002).
Sekitar 60% keganasan laring dapat terjadi di daerah glotis,sekitar 35% di
daerah supraglotis dan sisanya terjadi di daerah subglotis (American Cancer
Society, 2012).
2.2.4. Gejala
Gejala kanker laring dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi tumor (Vasan,2008).
Gejala yang sering ditemukan adalah :
•
•
Suara serak
•
Nyeri tenggorokan
•
Sesak nafas
•
Batuk dan hemoptysis
Otalagia ipsilateral
2.2.5. Diagnosis
Tanda dan gejala kanker laring adalah suara serak, disfagia, hemoptisis,
massa di leher, nyeri tenggorokan, nyeri telinga, dan sesak nafas. Pada kanker di
daerah glotis perubahan ringan pada kontur, ketebalan atau karakteristik vibrasi
Universitas Sumatera Utara
pada korda vokalis akan segera mengakibatkan perubahan pada suara sehingga
penderita kanker glotis akan memeriksakan diri pada saat stadium awal. Pasien
dengan kanker di daerah supraglotis akan memeriksakan diri pada stadium yang
lebih lanjut dikarenakan gejala dan tanda menjadi jelas setelah tumor berukuran
besar. Selain itu, daerah supraglotis memiliki sistem limfatik yang lebih banyak
mengakibatkan
tumor
yang
berada
di
daerah
supraglotis
cenderung
bermetastasis.Penurunan berat badan sering terjadi pada kanker laring stadium
lanjut dikarenakan keluhan sulit menelan.Nyeri tenggorokan dan nyeri telinga
merupakan gejala pada kanker laring stadium lanjut.Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan melakukan palpasi leher dan menggunakan laringoskopi untuk
dapat melihat lokasi dan karakteristik tumor.Pemeriksaan penunjang yang
diperlukan adalah pemeriksaan laboratorium darah, pemeriksaan radiologi, dan
biopsi.Foto toraks dilakukan untuk menilai apakah terjadi metastasis di paru-paru
yang merupakan tempat dimana metastasis sering terjadi. CT Scan dan MRI
laring dapat memperlihatkan invasi tumor ganas di epiglottis dan paraepiglotis,
erosi kartilago laring, serta metastasis kelenjar getah bening servikal. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi dari bahan biopsi laring
(Concus et al, 2008).
2.2.6. Klasifikasi letak tumor
Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1987 klasifikasi kanker
laring berdasarkan letak tumor adalah (Haryuna, 2004):
1. Supraglotis
Terdiri dari permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid,
lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid,
pitasuara palsu, ventrikel.
2. Glotis
Terdiri dari pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior.
3. Subglotis
Terdiri dari dinding subglotis.
Universitas Sumatera Utara
2.2.7.Klasifikasi dan Stadium
A. Klasifikasi
Klasifikasi tumor ganas laring berdasarkan AJCC adalah (National Cancer
Institute, 2002):
Tabel 2.1 Klasifikasi Kanker Laring
Tumor primer (T)
Supraglottis
T1
Tumor terbatas pada satu sub bagian supraglotis dengan pergerakan pita
suara yang masih normal.
T2
Tumor menginvasi lebih dari satu mukosa pada bagian yang berdekatan
dengan supraglotis atau glotis atau daerah di luar supraglotis (misalnya :
mukosa dasar lidah, vallecula, dinding medial sinus pyriformis) tanpa
fiksasilaring.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/atau menginvasi
area postkrikoid, jaringan pre-epiglotik, ruang paraglotik dan/atau korteks
dalam dari kartilago tiroid.
Tumor menginvasi melalui kartilago tiroid dan/atau jaringan yang jauh dari
T4a laring (misalnya : trakea, jaringan lunak pada leher seperti muskulus
ekstrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus).
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau stuktur
mediastinum.
Glottis
T1
Tumor terbatas pada pita suara (dapat melibatkan komisura anterior
atau komisura posterior) dengan pergerakan yang normal.
Universitas Sumatera Utara
T1a Tumor terbatas pada satu pita suara.
T1b Tumor melibatkan kedua pita suara.
T2
Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis, dan/atau dengan gangguan
pergerakan pita suara.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara asli dan/atau invasi
pada ruang paraglotik dan/atau korteks dalam dari kartilago tiroid.
Tumor menginvasi korteks luar dari kartilago tiroid dan/atau jaringan yang
T4a jauh dari laring (misalnya : trakea, jaringan lunak leher seperti muskulus
eksrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus).
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau struktur
mediastinum.
Subglottis
T1
Tumor terbatas pada subglotis.
T2
Tumor meluas ke pita suara dengan pergerakan yang normal atau
terjadigangguan.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara.
Tumor menginvasi kartilago krikoid atau kartilago tiroid dan/atau jaringan
T4a yang jauh dari laring (misalnya : trakea, jaringan lunak leher seperti
muskulus eksrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus)
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau struktur
mediastinum.
Penyebaran pada kelenjar limfa (N)
N0
Tidak terdapat metastasis kelenjar limfa regional.
N1
Metastasis pada satu kelenjar limfa inspilateral, dengan ukuran diameter ≤ 3
Universitas Sumatera Utara
cm.
N2a Metastasis pada satu kelenjar limfa ipsilateral, dengan ukuran diameter >
3cm namun < 6 cm.
N2b Metastasis ke kelenjar limfa ipsilateral multipel, dengan ukuran
diameter
< 6 cm.
N2c Metastasis ke kelenjar limfa bilateral atau kontralateral, dengan ukuran
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
2.1.1. Laring
Struktur laring terdiri dari satu tulang dan beberapa tulang rawan yang
berpasangan ataupun tidak berpasangan. Os hioid yang berbentuk huruf U berada
disebelah superior dan dapat dipalpasi pada leher bagian depan serta dapat juga
dipalpasi melalui mulut pada dinding faring lateral. Dari masing-masing sisi
bagian tengah os atau korpus hioid terdapat prosesus pendek yang mengarah ke
superior dan prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke posterior.Di bawah
os hioid terdapat dua alae atau sayap kartilago tiroidea yang menggantung pada
ligamentum tirohioideum.Kedua alae menyatu di garis tengah lalu membentuk
jakun (Adam’s apple).Pada tepi posterior masing-masing alae terdapat kornu
superior dan inferior (Cohen, 2012).
Kartilago krikoidea yang melekat pada kartilago tiroidea merupakan
struktur penyokong yang berbentuk lingkaran penuh yang tak mampu
mengembang.Di sebelah inferior, terdapat kartilago trakealis pertama yang
melekat pada krikoid melalui ligamentum interkartilaginosa.Pada permukaan
superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea yang masing-masing
memiliki dua prosesus yaitu prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis
lateralis. Dari masing-masing anterior prosesus vokalis akan meluas ligamentum
vokalis. Ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa yaitu bagian pita
suara yang dapat bergetar sedangkan prosesus vokalis membentuk dua perlima
bagian belakang korda vokalis.
Ujung bebas dan permukaan superior dari korda vokalis akan membentuk glotis,
sedangkan bagian atas laring disebut supraglotis dan bagian bawah laring disebut
subglotis. Selain itu juga terdapat dua pasang kartilago yang tidak mempunyai
fungsi yaitu kartilago kornikulata dan kuneiformis (Cohen, 2012).
Universitas Sumatera Utara
Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah yang berfungsi
mendorong makanan yang ditelan kesamping jalan nafas laring.Selain itu,
terdapat juga jaringan elastik yang menyokong laring yaitu membrana
kuadrangularis di sebelah superior dan membrana krikovokalis (konus elastikus)
yang lebih kuat daripada membran kuadrangularis (Cohen, 2012).
Gambar 2.1. Kartilago dan Ligamen Laring
(Sumber :http://apbrwww5.apsu.edu)
2.1.2. Ligamentum dan membran
Ligamentum laring terdiri dari (Woodson& Zaya, 2008):
1. Ligamentum ekstrinsik terdiri atas:
•
•
Membran tirohioid
•
Membran krikotiroid
•
Ligamentum krikotrakeal
•
Ligamentum tirohioid
•
Membran krikotrakeal
•
Ligamentum tiroepiglotis
Ligamentum hioepiglotis
2. Ligamentum intrinsik terdiri atas :
•
•
Membran quadrangularis
Konus elastikus
Universitas Sumatera Utara
•
•
Ligamentum krikotiroid media
Ligamentum vokalis
Gambar 2.2. Membran Laring
(Sumber :https://home.comcast.net)
2.1.3. Otot laring
Otot laring dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu otot ekstrinsik dan
otot intrinsik.Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan,
sedangkan otot intrinsik berfungsi menggerakkan berbagai struktur-struktur laring
sendiri (Cohen, 2012).
A. Otot ekstrinsik
Otot ekstrinsik terdiri dari otot-otot yang menghubungkan laring dengan
struktur disekitarnya. Fungsi dari kelompok otot ini adalah menggerakkan
laring secara keseluruhan (Ballenger, 1993).
Otot ekstrinsik terdiri atas :
1. Otot depresor laring:
- Otot sternohioideus
- Otot tirohioideus
Universitas Sumatera Utara
- Otot omohioideus
Kelompok otot depresor laring dipersarafi oleh ansa hipoglossi C2 dan C3
yang penting untuk proses menelan dan pembentukan suara.
2. Otot elevator laring:
- Otot geniohioideus
- Otot digastrikus
- Otot milohioideus
- Otot stilohioideus
- Otot genioglosus
-Otot hioglosus
Gambar 2.3. Otot Ektrinsik Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
B. Otot intrinsik
Otot intrinsik adalah otot yang menghubungkan kartilago satu dengan
yang lainnya dan berfungsi untuk menggerakkan struktur yang ada di
dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas.Otot-otot pada
Universitas Sumatera Utara
kelompok ini berpasangan kecuali otot interaritenoideus yang serabutnya
berjalan transversal dan oblik (Ballenger, 1993).
Otot intrinsik terdiriatas :
1.
Otot-otot aduktor, berfungsi untuk menutup pita suara, terdiri atas :
- Mm. interaritenoideus transversal dan oblik
- Otot krikotiroideus
- Otot krikotiroideus lateral
2. Otot-otot abduktor, berfungsi untuk membuka pita suara, terdiri atas :
-Otot krikoaritenoideus posterior
3. Otot-otot tensor, berfungsi untuk menegangkan pita suara, terdiri atas :
-Tensor Internus : Otot tiroaritenoideus dan Otot vokalis
-Tensor Eksternus : Otot krikotiroideus
Pada orang tua, suara menjadi lemah dan serak karena otot tensor
internus
kehilangan
sebagian
tonusnya
sehingga
pita
suara
melengkung ke lateral.
- Muskulus aritenoideus transversus
- Muskulus krikoaritenoideus posterior (abduktor) (Snell,1997).
Gambar 2.4. Otot Intrinsik Laring, (A) tampak belakang, setelah
pemotongan faring dan esofagus, (B) tampak samping,
setelah pemotongan sebagian kartilago tiroid.
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Persendian
1. Artikulasio Krikotiroidea
Artikulasio krikotiroidea dibentuk oleh persendian antara kartilago
krikoidea dan kartilago tiroidea. Artikulasio krikotiroidea memungkinkan
kartilago tiroidea dapat berotasi ke arah lateral baik ke atas maupun ke bawah
yang akan mengakibatkan perubahan panjang korda vokalis. Ketika pergerakan
ini terjadi, tegangan korda vokalis akan berubah mengakibatkan perubahan tinggi
nada pada suara manusia (Sieroslawska, n.d.).
2.Artikulasio Krikoaritenoidea
Artikulasio krikoaritenoidea berfungsi menghasilkan pergerakan dari
kartilago aritenoidea terhadap lamina kartilago krikoidea. Kartilago aritenoidea
bergeser menuju dan menjauhi satu sama lain, berotasi pada sumbunya dan
bergerak miring ke depan dan belakang (Sieroslawska, n.d.).
2.1.5. Struktur laring bagian dalam
Cavum laring dapat dibagi dalam 3 bagian yaitu :
a.Supraglotis yaitu ruang diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring.
b.Glotis yaitu ruangan yang memanjang dari ventrikel diantara pita suara palsu
dan pita suara sejati sampai 0,5 cm dibawah pita suara sejati.
c.Subglotis yaitu ruangan diantara glotis dengan tepi bawah kartilago krikoidea
(Concus et al,2008).
2.1.6. Persarafan
Terdapat dua pasang saraf yang merupakan cabang-cabang saraf vagus yang
mempersarafi laring yaitu :
1. Nervus Laringeus Superior
Saraf ini meninggalkan nervus vagus pada ganglion nodosum dan terbagi menjadi
dua cabang yaitu:
• Cabang sensorik interna; memasuki laring dengan menembus membrana
tirohioidea lateralis dan membawa sensasi aferen dan bersifat sensoris,
Universitas Sumatera Utara
mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus piriformis dan seluruh mukosa
bagian dalam laring di atas pita suara sejati (Cohen, 2012).
• Cabang motorik eksterna; membawa suplai motorik untuk muskulus
krikotiroideus (Cohen,2012).
2. Nervus Laringeus Inferior (Nervus Laringeus Rekuren)
Nervus laringeus inferior kiri melewati perjalanan yang lebih panjang
daripada nervus laringeus inferior kanan.Selain itu, nervus laringeus inferior kiri
berjalan dekat dengan aorta.Kedua hal tersebut mengakibatkan nervus laringeus
inferior kiri lebih rentan terkena cedera daripada nervus laringeus inferior kanan.
Inervasi nervus laringeus inferior akan membawa informasi sensoris dari
subglotis dan trakea ke nukleus solitaries melalui ganglion nodosum dan inervasi
motorik ke semua otot intrinsik laring ipsilateral kecuali muskulus krikotiroidea.
(Woodson & Zaya,2008)
2.1.7. Perdarahan
Suplai arteri maupun drainase vena berjalan bersama dengan sarafnya (Cohen,
2012).
A.Sistem arteri :
1. Arteri laringeal superior; berasal dari arteri tiroidea superior yang
merupakan cabang dari arteri karotis eksterna (Woodson & Zaya,2008).
2. Arteri laringeal inferior; berasal dari arteri tiroidea inferior yang
merupakan cabang dari trunkus tirocervikalis. Arteri ini memperdarahi
otot-otot mukosa laring (Woodson & Zaya,2008).
B.Sistem vena :
1. Vena laringeal superior; berfungsi untuk drainase darah ke vena tiroidea
superior berlanjut ke vena jugularis interna (Woodson & Zaya,2008).
2. Vena laringeal inferior; berfungsi untuk drainase darah ke vena tiroidea
inferior menuju ke dalam vena inominata (Woodson & Zaya,2008).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.5 Sistem Arteri dan Vena pada Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
2.1.8. Sistem limfatik
Laring memiliki 3 sistem penyaluran limfe, yaitu (Ballenger, 1993):
1. Pada daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul
membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe
cervical superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle
jugular node.
2. Pada daerah bagian bawah pita suara sejati, pembuluh limfe
bergabung
dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node.
3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem
limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase
karsinoma laring dan menentukan terapinya.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6 : Sistem Limfatik pada Laring
(Sumber :http://web.uni-plovdiv.bg)
2.1.9. Histologi
Mukosa laring dilapisi oleh epitel berlapis silindris semu bersilia kecuali
daerah pita suara yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tak bertanduk.Diantara
sel-sel bersilia tersebut terdapat sel goblet.
Mukosa laring dihubungkan dengan jaringan dibawahnya oleh jaringan ikat
longgar sebagai lapisan submukosa.Mukosa laring berwarna merah muda
sedangkan pita suara berwarna keputihan (Ballenger, 1993).
Gambar 2.7 : Histologi Laring
(Sumber :http://faculty.une.edu/com/abell/histo/histolab3c.htm)
Universitas Sumatera Utara
2.1.10. Fisiologi
Fungsi utama laring adalah untuk melindungi jalan napas, respirasi, dan
fonasi. Laring melindungi jalan napas selama menelan dengan cara menutup
auditus laringis oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam plika
aeroepiglotika dan korda vokalis palsu. Selain itu, korda vokalis sejati dan
aritenoid mengalami adduksi. Elevasi laring ke atas dan ke depan disertai
terdorongnya epiglotis dan plika aeripiglotika ke bawah akan mengalihkan
makanan ke arah lateral yaitu menjauhi auditus laringis dan masuk ke introitus
esofagi. Laring juga berperan dalam proses respirasi melalui perubahan tekanan
intratoraks yang dipengaruhi berbagai tingkat penutupan korda vokalis sejati.
Perubahan tekanan ini mempengaruhi pengisian dan pengosongan jantung dan
paru.Selain itu, laring juga berperan dalam terjadinya batuk dikarenakan bentuk
korda vokalis palsu maupun sejati memungkinkan laring berperan sebagai katup
tekanan bila menutup.Hal ini memungkinkan terjadinya peningkatan tekanan
intratorakal. Pelepasan tekanan yang tiba-tiba akan menimbulkan batuk yang
berfungsi untuk membersihkan sekret maupun makanan yang berada dalam
auditus laringis. Fungsi laring sebagai penghasil suara merupakan peristiwa yang
terjadi belakangan. Suara dihasilkan dari getaran pasif korda vokalis oleh udara
yang dihirup (Cohen, 2012;Woodson& Zaya,2008).
2.2. Kanker laring
2.2.1. Definisi
Kanker laring merupakan pertumbuhan sel ganas pada laring dimana lebih
dari 95% dari kanker laring merupakan karsinoma sel skuamous (Vasan, 2008).
2.2.2. Etiologi
Penyebab kanker laring sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perokok dan peminum alkohol memiliki
risiko tinggi terhadap kanker laring. Analisis internasional menunjukkan kurang
lebih 89% terjadinya kanker laring disebabkan dampak kombinasi merokok dan
konsumsi alkohol (Hashibe et al,2008). Beberapa penelitian menunjukkan adanya
Universitas Sumatera Utara
peningkatan risiko terjadinya kanker laring pada pekerja-pekerja yang terpapar
asbes dan debu kayu (Rushton,2010).
2.2.3. Epidemiologi
Kanker laring menempati urutan kedua keganasan yang paling sering
terjadi di bagian kepala dan leher (EA, 2008 dalam Betiol, 2013).Insidensi kanker
laring di dunia pada tahun 2012 mencapai 156.877 kasus atau 1-2% dari seluruh
keganasan di seluruh dunia, sedangkan insidensi kanker laring di Asia pada tahun
2012 adalah 77.505 kasus dan di Indonesia adalah 2.657 kasus (Globocan,2012).
Kanker laring lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
dengan perbandingan 3-5:1 meskipun terdapat peningkatan risiko pada perempuan
dikarenakan meningkatnya jumlah perempuan yang merokok. Insidensi tertinggi
kanker laring ini terjadi pada usia dekade keenam dan ketujuh (Vasan,2008).Lebih
dari 90% kanker laring merupapkan squamous cell carcinoma (Kuper, 2002).
Sekitar 60% keganasan laring dapat terjadi di daerah glotis,sekitar 35% di
daerah supraglotis dan sisanya terjadi di daerah subglotis (American Cancer
Society, 2012).
2.2.4. Gejala
Gejala kanker laring dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi tumor (Vasan,2008).
Gejala yang sering ditemukan adalah :
•
•
Suara serak
•
Nyeri tenggorokan
•
Sesak nafas
•
Batuk dan hemoptysis
Otalagia ipsilateral
2.2.5. Diagnosis
Tanda dan gejala kanker laring adalah suara serak, disfagia, hemoptisis,
massa di leher, nyeri tenggorokan, nyeri telinga, dan sesak nafas. Pada kanker di
daerah glotis perubahan ringan pada kontur, ketebalan atau karakteristik vibrasi
Universitas Sumatera Utara
pada korda vokalis akan segera mengakibatkan perubahan pada suara sehingga
penderita kanker glotis akan memeriksakan diri pada saat stadium awal. Pasien
dengan kanker di daerah supraglotis akan memeriksakan diri pada stadium yang
lebih lanjut dikarenakan gejala dan tanda menjadi jelas setelah tumor berukuran
besar. Selain itu, daerah supraglotis memiliki sistem limfatik yang lebih banyak
mengakibatkan
tumor
yang
berada
di
daerah
supraglotis
cenderung
bermetastasis.Penurunan berat badan sering terjadi pada kanker laring stadium
lanjut dikarenakan keluhan sulit menelan.Nyeri tenggorokan dan nyeri telinga
merupakan gejala pada kanker laring stadium lanjut.Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan melakukan palpasi leher dan menggunakan laringoskopi untuk
dapat melihat lokasi dan karakteristik tumor.Pemeriksaan penunjang yang
diperlukan adalah pemeriksaan laboratorium darah, pemeriksaan radiologi, dan
biopsi.Foto toraks dilakukan untuk menilai apakah terjadi metastasis di paru-paru
yang merupakan tempat dimana metastasis sering terjadi. CT Scan dan MRI
laring dapat memperlihatkan invasi tumor ganas di epiglottis dan paraepiglotis,
erosi kartilago laring, serta metastasis kelenjar getah bening servikal. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi dari bahan biopsi laring
(Concus et al, 2008).
2.2.6. Klasifikasi letak tumor
Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1987 klasifikasi kanker
laring berdasarkan letak tumor adalah (Haryuna, 2004):
1. Supraglotis
Terdiri dari permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid,
lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os hioid,
pitasuara palsu, ventrikel.
2. Glotis
Terdiri dari pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior.
3. Subglotis
Terdiri dari dinding subglotis.
Universitas Sumatera Utara
2.2.7.Klasifikasi dan Stadium
A. Klasifikasi
Klasifikasi tumor ganas laring berdasarkan AJCC adalah (National Cancer
Institute, 2002):
Tabel 2.1 Klasifikasi Kanker Laring
Tumor primer (T)
Supraglottis
T1
Tumor terbatas pada satu sub bagian supraglotis dengan pergerakan pita
suara yang masih normal.
T2
Tumor menginvasi lebih dari satu mukosa pada bagian yang berdekatan
dengan supraglotis atau glotis atau daerah di luar supraglotis (misalnya :
mukosa dasar lidah, vallecula, dinding medial sinus pyriformis) tanpa
fiksasilaring.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/atau menginvasi
area postkrikoid, jaringan pre-epiglotik, ruang paraglotik dan/atau korteks
dalam dari kartilago tiroid.
Tumor menginvasi melalui kartilago tiroid dan/atau jaringan yang jauh dari
T4a laring (misalnya : trakea, jaringan lunak pada leher seperti muskulus
ekstrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus).
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau stuktur
mediastinum.
Glottis
T1
Tumor terbatas pada pita suara (dapat melibatkan komisura anterior
atau komisura posterior) dengan pergerakan yang normal.
Universitas Sumatera Utara
T1a Tumor terbatas pada satu pita suara.
T1b Tumor melibatkan kedua pita suara.
T2
Tumor meluas ke supraglotis dan/atau subglotis, dan/atau dengan gangguan
pergerakan pita suara.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara asli dan/atau invasi
pada ruang paraglotik dan/atau korteks dalam dari kartilago tiroid.
Tumor menginvasi korteks luar dari kartilago tiroid dan/atau jaringan yang
T4a jauh dari laring (misalnya : trakea, jaringan lunak leher seperti muskulus
eksrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus).
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau struktur
mediastinum.
Subglottis
T1
Tumor terbatas pada subglotis.
T2
Tumor meluas ke pita suara dengan pergerakan yang normal atau
terjadigangguan.
T3
Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara.
Tumor menginvasi kartilago krikoid atau kartilago tiroid dan/atau jaringan
T4a yang jauh dari laring (misalnya : trakea, jaringan lunak leher seperti
muskulus eksrinsik profunda lidah, strap muscle, tiroid atau esofagus)
T4b
Tumor menginvasi ruang prevertebra, arteri karotis atau struktur
mediastinum.
Penyebaran pada kelenjar limfa (N)
N0
Tidak terdapat metastasis kelenjar limfa regional.
N1
Metastasis pada satu kelenjar limfa inspilateral, dengan ukuran diameter ≤ 3
Universitas Sumatera Utara
cm.
N2a Metastasis pada satu kelenjar limfa ipsilateral, dengan ukuran diameter >
3cm namun < 6 cm.
N2b Metastasis ke kelenjar limfa ipsilateral multipel, dengan ukuran
diameter
< 6 cm.
N2c Metastasis ke kelenjar limfa bilateral atau kontralateral, dengan ukuran