Prevalensi trauma gigi sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di TK dan Posyandu Kecamatan Medan Baru dan Medan Johor

55

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
PREVALENSI TRAUMA GIGI SULUNG ANTERIOR PADA ANAK
USIA 1-4 TAHUN DI TK DAN POSYANDU KECAMATAN
MEDAN BARU DAN MEDAN JOHOR
No.Kartu
:
Tanggal
Pemeriksa

:
:

I. Identitas
Nama

:

1. Jenis Kelamin

: 1. Laki-Laki

2. Usia

:

1). 1

2. Perempuan

2). 2

3). 3

4).4

1.
2.

II. Riwayat
3. Apakah anak ibu pernah mengalami trauma gigi sulung anterior ? 3.
1.Ya
2. Tidak
3. Tidak ingat (lupa)
III. Pemeriksaan
4. Etiologi
5. Lokasi
kejadian
53

52

51

61

62

63

83

82

81

71

72

73

Klasifikasi

6. Elemen
7. Usiakejadian
7

Elemen
8.

Klasifikasi
Lokasi
kejadian
Etiologi

9.

Tindakan

Universitas Sumatera Utara

56

Keterangan koding pemeriksaan
Kriteria
Etiologi :
Belajar jalan/terjatuh

Bermain/terjatuh
Kecelakaan
Kekerasan fisik
Tidak diketahui

No. Koding
01
02
03
04
05

Lokasi kejadian :
Dirumah
Disekolah
Diruang bermain
Dijalan
Lain-lain (sebutkan)

06

07
08
09
10

Elemen gigi :
51
52
53
61
62
63
71
72
73
81
82
83

11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Klasifikasi: Kerusakan pada Jaringan Keras
Gigi dan Pulpa dan Kerusakan pada Jaringan
Periodontal
a). Fraktur enamel

23

Universitas Sumatera Utara

57

b). Fraktur enamel-dentin

24

c). Fraktur mahkota yang kompleks

25

d). Luksasi ekstrusi

26

e). Luksasi instrusi

27

Universitas Sumatera Utara

58

f). Avulsi

Tindakan :
Dibiarkan saja
Dibawa ke dokter umum/dokter spesialis anak
Dibawa ke dokter gigi (dilakukan pencabutan)
Dibawa ke dokter gigi (dilakukan tambalan)
Dibawa ke dokter gigi (observasi)
Lain-lain (sebutkan)

28

29
30
31
32
33

34

Universitas Sumatera Utara

59

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
KepadaYth
Ibu …….
Di tempat
Saya adalah Nirwana Dewi SIregar salah satu mahasiswa yang sedang
menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera
Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak
Bapak/Ibu ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “Prevalensi
trauma gigi sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di TK dan Posyandu Kecamatan
Medan Baru dan Medan Johor”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
prevalensi trauma gigi sulung anterior di Kecamatan Medan Baru dan Medan Johor.
Tidak hanya itu, penelitian ini juga dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan
dimana trauma sering terjadi serta bagaimana tindakan orangtua terhadap anak yang
mengalami trauma gigi sulung anterior.

Bapak/Ibu perlu mengetahui bahwa trauma adalah suatu injuri (luka) atau
kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi susu anak-anak. Terlukanya
gigi susu anak memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan
gigi anak selanjutnya, baik pada masa gigi susu maupun gigi tetap anak nantinya.
Saya berharap Bapak/Ibu berkenan ikut serta dalam penelitian saya ini, serta
mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk saya jadikan subjek penelitian saya. Dalam
penelitian ini, anak yang memiliki pengalaman trauma pada gigi susunya akan
dilakukan suatu pemeriksaan untuk melihat trauma yang terjadi pada gigi susu anak.
Pemeriksaan ini akan menggunakan alat berupa senter, sonde dan kaca mulut.
Pemeriksaan ini akan berlangsung sekitar 15 menit. Setelah pemeriksaan, penelitian
akan melakukan wawancara mengenai pengalaman trauma yang menimpa gigi susu
anak, yaitu mengenai penyebab trauma, lokasi trauma, serta tindakan Bapak/Ibu
terhadap anak yang mengalami trauma pada gigi susunya.
Jika bapak/ibu berkenan ikut serta dan mengizinkan anak Bapak/Ibu menjadi
subjek penelitian saya, Bapak/Ibu dan anak Bapak/Ibu akan mendapatkan informasi

Universitas Sumatera Utara

60

mengenai kondisi rongga mulut anak, mengetahui beberapa perawatan dan tindakan
orangtua yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi susu anak. Serta dapat
melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai hal-hal atau
aktivitas yang tidak aman untuk anak Bapak/Ibu. Namun, selama penelitian ini
berlangsung tentulah akan menyita waktu Bapak/Ibu yang mungkin dapat
menghambat jalannya pekerjaan Bapak/Ibu diluar penelitian dan anak sebagai subjek
penelitian tentulah juga akan menyita waktu bermain atau belajarnya selama
penelitian berlangsung, tidak hanya itu anak akan sedikit merasa lelah karena harus
membuka mulut saatdilakukan pemeriksaan trauma pada gigi susunya.
Apabila Bapak/Ibu bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek
penelitian yang terlampir harap ditanda tangani dan dikembalikan kepada peneliti.
Surat kesedian ini tidak bersifat mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri
dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya
tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.

Medan,

Mei 2014

Nirwana Dewi Siregar
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 081260685505

Universitas Sumatera Utara

61

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No. Telpon/HP
:
Nama orang tua
:
Sekolah/Posyandu
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada
bapak/ibu dan anak sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi
sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di TK dan Posyandu Kecamatan Medan
Baru dan Medan Johor”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya
bersedia ikut serta dalam penelitian yang dilakukan oleh Nirwana Dewi Siregar
sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan
catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak
membatalkan persetujuan ini.

Medan, ……………………….
Yang menyetujui,
Orangtua subjek penelitian

( ………………………….)

Universitas Sumatera Utara

62

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nama
Arif
Riza
Ali
Adglan
Gina
Azay
Azizah
Refan
Susi
Ana
Nina
Albiyaqi
Rizi
Ais
Aira
Ziat
Adit
Dika
Nafina
Ginah
Ilham
Nanda
Fani
Naila

JK
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
2

Usia
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Riwayat
2
2
2
2
2
1
1
3
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
2
1

Etiologi
2
2
2
2
2
2
2
2
3

Lokasi
6
7
6
8
7
6
10(pasar)
9
9

Elemen
51,61
61,62
51,61
51,61
51,61
51,61
61
52,62
61,62

Usia
kejadian
4
4
4
4
4
4
4
4
4

Klasifikasi
23,23
23,24
23,25
25,25
23,23
23,24
24
25,25
24,24

Tindakan
29
29
29
33
29
33
29
29
29

Universitas Sumatera Utara

63

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Habib
Sausan
Atun
Raisa
Jihan
Putri
Arif
Shidart
Bobi
Aura
Zoya
Dimas
Akbar
Ridik
Aisyah
Refal
Yolis
Sifa
Andra
Yasmin
Kalila
Dista
Ica
Kinan
Kahfi
Raisa

1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
4

2
2
2
3
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
3
1
2
2
2
1
1
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
-

7
6
10(mobil)
6
6
6
6
6
10(pesawat)
7
6
-

51
51,61
51,61
61
51,61
52,61
52,51
52,62
62
51,61
71
-

4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
-

23
23,23
23,28
23
23,23
24,23
23,24
23,23
23
23,23
23
-

29
29
29
29
29
29
29
29
29
33
29
-

Universitas Sumatera Utara

64

51
52
53
54
55
56
57
58

Valent
Keyko
Icut
Alya
Kacita
Keysha
Faika
Haira

2
2
2
2
2
2
2
2

4
4
4
4
4
4
3
3

2
2
2
2
2
2
1
2

59
60
61
62
63
64
65
66

Mmario
Quinsha
Keysa
Karen
Fahri
Aira
Amelia
Arif
Maulana
Asayifah
Nanda
Triaditya
Reza
Echa
Raiyhan
Ramadhan
Azfar
Rahmiza

1
2
2
1
1
2
2
1

3
3
4
3
4
3
4
4

1
1
1
1
2
1
1
2

67
68
69
70
71
72
73
74

7
-

51,61
-

3
-

24,24
-

29
-

2
2
1
2
2
2
2
1

2
5 (menggigit
besi)
2
5
2

6
7
6
6

61
52,62
51
51,61

3
4
3
4

23
23,23
23
23,24

29
29
29
29

3
4
4
4
4

3
1
3
3
2

2
2
2
2
-

6
6
6
6
-

61,62
51,61
52,62
52,51
-

3
4
4
4
-

24,23
24,24
23,23
23,23
-

29
34
29
29
-

4
4
4

1
2
3

2
2

8
6

52,51
51,61

4
4

25,23
23,23

29
29

Universitas Sumatera Utara

65

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99

Budi
Fauzi p
Karel
Mutiara k
Muhammad
Alfan
Emyiah
Nikolas
Nirvana
Rahmadani
Alfin
Kelvin
Prahel
Nurazurah
Andre Prasetyo
Brema p
Keysha
Rizki p
Herlambang
Muhammad
Hanif
Aliza Julpa
Latifani
Ahamad Ozil
Aqila
Akbar
Azka

1
1
1
2

4
4
4
4

1
2
2
2

2
-

6
-

52
-

4
-

23
-

29
-

1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
1
2
1
1

4
4
4
4
2
4
4
2
3
2
3
2
3
2

2
3
1
2
3
2
2
3
3
1
2
2
3
3

1
2
1
1

6
8
6
6

51
51,61
51,61
51

2
3
2
2

23
23,23
23,23
23

29
29
29
29

1
2
2
1
2
1
1

3
4
2
3
2
2
2

3
2
2
2
2
2
2

2
-

6
-

61
-

3
-

24
-

29
-

Universitas Sumatera Utara

66

100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124

Robi
Anisa
Tamam
Muhammad
Raisa
Musa
Aqila
Amel
Afika
Karin
Novi
Naviz
Shela
Yusuf S.
Fadil
Rud Angel Manik
Alkausar
Ripaldi
Rida
Samuel
Rizi
Ifyan
Sajaliahta
Leoni
Karen
Saleh

1
2
1

4
4
4

2
2
2

2

6

51,61

4

24,23

29

1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1

3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
4
3
2
3
2
4
4
3
3

1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
1
2
2

2
1
1
2
-

6
6
6
6
-

51,61
51
61
51
-

3
2
2
4
-

23,23
23
23
23
-

29
29
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

67

125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143

Nadiah
Dimas
Fitri
Naila
Nabila
Reyhan
Rifki
Amira
Fauzi
Naila
Dinda S
Jidan
Mualana
Dress
Inggrit
Reva
Altaf
Shadik
Anggun

2
1
2
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2
1
1
2

3
3
4
3
2
4
4
2
4
3
2
2
4
4
4
4
4
4
4

2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
-

144
145
146
147
148
149

Rafah
Alfah
Zahran
Dehis
Bili
Yamine

1
1
1
1
1
2

4
4
4
4
4
4

1
2
3
2
2
3

2
2
5

6
10 L.
Merdeka
6
6

51
-

2
-

23
-

29
-

51,61
62
52

4
4
4

25,28
23
23

29
29
29

Universitas Sumatera Utara

68

150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175

Aulia Rasiyd
Aufah
Nadin
Bima
Rinaldi
Ahga
Gazan
Qila
Kanzha
Syhira
Quenbe
Farel
Khalisa
Rasyd
Syifah
Ido
Elma
Darner
Stefani
Endru
Serafin Dita
Deho Filus
Airi
Maribel
Dias
Nabel

1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2
1
2

4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

3
1
2
1
2
1
2
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
3
1
2
2
1
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
-

6
6
7
6
8 ayunan
6
6
6
6
7
6
6
7
-

52,51
51,61
51
52,51
61
61
71
52,51
51,61
62
52
52,51
51
-

4
4
4
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
-

24,24
23,23
27
25,28
24
23
23
24,24
24,24
24
23
23,23
24
-

33
33
29
32
29
29
29
29
29
29
29
29
33
-

Universitas Sumatera Utara

69

176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

Iren
Stefaha
Elena
Theresia
Chintya
Fatriz
Eis
Arles
Atto
Jhonatan
Aira
Dessi
Jesica
Aska
Firza
Wanda
Jaeremy
Ismu
Iyan
Farhan
Germilang
Fiqri
Rayhan
Teguh
Fauzi
Dimas

2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

2
2
2
2
2
2
2
1
3
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
2

2
2
2
2
2
2
4 ortu
2
-

6
7
6
8
6
6
6
7
-

61,62
62
51,61
61
51,61
51
52,51
61
-

4
4
4
4
4
4
4
4
-

24,23
24
23,23
23
25,28
23
24,24
23
-

29
29
29
29
32
29
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

70

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227

Real
Rabbani
Adytya
Adran
Chelsea
Rizki
Ahya
Deflin
Nazwa
Zidan
Wafi
Axska
Ainul
Fachri
Farah
Asri
Farhan
Yumna
Kesha
Iboy
Jehan
Andra
Rara
Putri
Husein
Indih

1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
2

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

2
2
1
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
-

7
6
9
6
6
6
6
8
6
7
-

61,72,73
61
51,61
61,62
61,62
51
61
51
51
52,61
-

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
-

23,24,23
24
23,23
25,25
23,23
25
23
28
23
23,23
-

29
29
33
33
29
29
29
29
29
33
-

Universitas Sumatera Utara

71

228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253

Tya
Galang
Fadli
Hhusama
Arzuna
Resya
Kayla
Altha
Atsila
Amirah
Fauzan
Novi
Kamila Milli
Furqan
Meon
Arif
Iam
Nino
Dika
Kaleo
Doni
Kwelvin
Obi
Siyfra
Leftlin
Naura

2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
4

2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
1
3
1
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
-

6
7
7
6
6
-

61,62
51,62
51,61
62
51,52
-

4
4
4
4
4
-

23,23
24,23
24,24
24
23,23
-

29
29
29
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

72

254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279

Olivia
Alila
Mean
Lala
Tiur
Keysha
Efigel
Aish
Anggrey
Anara
Fevi
Fieral
Titi
Kehvin
Alex
Sisi
Bebi
Nuh
Nataly
Renaldo
Andro
Rahoul
Stefi
Ciara
Lutfhita
Gendis

2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
2

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
1
1
2
2
2
2
2
2
2

2
2
-

6
6
-

62
51
-

3
3
-

23
24
-

29
29
-

Universitas Sumatera Utara

73

280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305

Kika
Zilfa
Malik
Ulfa
Fadil
Rarah
Raihan
Amirah
Alia Fauzi
Nayla
Nurhaifa
Rangga Adit
Anaya
Nino
Baim
Quensha
Embun
Ayu
Tata
Azahra
Amanda
Zaki
Qupro
Anggun
Kehsa
Ade riski

2
2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1

4
4
4
4
3
2
2
2
2
3
3
2
2
2
2
4
3
4
3
2
3
3
2
4
4
4

2
2
2
2
2
2
2
1
2
3
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2

1
2
1
2
-

6
9
6
6
-

51,82
51,61
62
51,61
-

2
3
2
3
-

23,23
23,23
23
24,24
-

29
29
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

74

306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331

Wisnu
Albi
Selvi
Rihyan
Dam
Pratama
Febri
Bisma
Winza
Naira
Nabila
Mutia
Salsa
Nela
Fazar
Cecha
Finsen
Sihsa
Habib
Brio
Ecci
Gigi
Romi
Fitri
Sanna
Ashari

1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1

4
3
4
3
4
3
4
2
3
2
4
4
4
3
4
4
4
3
4
4
4
4
2
3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
3
3

1
2
2
2
2
1
-

6
6
6
8
6
6
-

52
51
62,63
51,62
81,71
51
-

2
4
4
4
4
2
-

23
23
23,23
24,24
24,25
23
-

29
29
29
33
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

75

332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357

Anggi
Widia
Melva
Anwar
Biga
Rian
Parlin
Tasya
Andre
Marni
Misba
Nora
Amri
Sahrul
Ilham
Thyo
Rafli
Hera
Sondang
Yulia
Nur
Saskia
Indra
Rubi
Arpan
Joni

2
2
2
1
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1

2
4
3
4
4
3
3
4
3
3
4
4
2
2
3
3
4
4
4
3
3
3
3
1
1
1

2
1
2
3
3
3
2
2
1
2
3
2
1
1
2
3
3
2
3
1
3
2
3
2
2
2

2
2
1
1
2
-

6
6
6
8
6
-

51
51
61,62
51,61
61,62
-

4
3
2
2
3
-

24
23
23,23
23,24
23,24
-

29
29
29
29
29
-

Universitas Sumatera Utara

76

358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Rora
Ayu
Sofi
Sisi
Randi
Nino
Sandi
Elinda
Ali
Nisa
Andi
Herman
Rofi
Fandi
Riro

2
2
2
2
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

61
61
51
61
51
61
61
51
61
51
61
51
61

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23

29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29

Universitas Sumatera Utara