PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA J
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Nama Lengkap Ketua
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Diusulkan oleh:
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2017
PENGESAHAN PROPOSAL PKM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id
- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan
password yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas , Anggota dan Luaran
(luaran ada di BAB I, sub 1.4)
- Unduh lembar pengesahan
-
Edit
Unduh lembar pengesahan
Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan,
menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III
(WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).
Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf
save as pdf
i
-
Print, lengkapi ttd dan stempel, scan dan gabung ke dalam proposal
(menggantikan halaman ini).
ii
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...........................................................................................
i
Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel ........................................................................................................ iii
Daftar Gambar..................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................
4.1 Anggaran Biaya ..............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.2. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M .................................................
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M...................................................................
x
x
x
x
x
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 xxxxxxx ..........................................................................................
Gambar 2.1 xxxxxxx...........................................................................................
Gambar 3.1 xxxxxxx...........................................................................................
x
x
x
v
1
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.
Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak
sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan
potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini
dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan
sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran
1) Jasa (sebutkan jenis jasanya), atau
2) Desain (sebutkan jenis desainnya), atau
3) Barang (sebutkan jenis barangnya), dan
4) Artikel Ilmiah “tuliskan judul PKM “
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima
kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang
dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari
adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya (pelatihan,
pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa sosial dll), teknik pengumpulan,
pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No.
1
2
3
4
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Lain-lain, administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)
No.
1
2
3
4
5
6
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
Kegiatan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
q
Catatan: Bagian terakhir dari BAB 4, maksimal ada di halaman 10.
Bulan ke-4
5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
6
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
7
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
S1
S2
S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pendamping,
TTD
Nama Lengkap
8
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan
1. Peralatan penunjang ditulis sesuai dengan kebutuhan
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai ditulis sesuai dengan kebutuhanx
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan
Material
Justifikasi
Pemakaian
Volume
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
9
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No
1
2
3
Nama /NIM
Program
Studi
Bidang
Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
(Dicetak di kop surat UMJ)
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat
saya dengan judul …………………………………………………………………..
....................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Mengetahui,
Ketua Program Studi,
Jakarta, ... November 2017
Yang Menyatakan,
Cap dan Tanda tangan
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan
Nama Lengkap Ketua Prodi
NIP.
Nama Lengkap
NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
Pimpinan Mitra
Bidang Kegiatan
Alamat
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pendamping
Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Universitas Muhammadiyah Jakarta
guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ... November 2017
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Nama Lengkap Ketua
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Nama Lengkap Anggota
Diusulkan oleh:
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
NIM: 20xxxxxxxx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
Tahun Angkatan: 20xx
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2017
PENGESAHAN PROPOSAL PKM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id
- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan
password yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas , Anggota dan Luaran
(luaran ada di BAB I, sub 1.4)
- Unduh lembar pengesahan
-
Edit
Unduh lembar pengesahan
Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan,
menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III
(WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).
Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf
save as pdf
i
-
Print, lengkapi ttd dan stempel, scan dan gabung ke dalam proposal
(menggantikan halaman ini).
ii
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...........................................................................................
i
Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel ........................................................................................................ iii
Daftar Gambar..................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................
4.1 Anggaran Biaya ..............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.1. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 2.2. xxxxxxx .............................................................................................
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M .................................................
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M...................................................................
x
x
x
x
x
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 xxxxxxx ..........................................................................................
Gambar 2.1 xxxxxxx...........................................................................................
Gambar 3.1 xxxxxxx...........................................................................................
x
x
x
v
1
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.
Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak
sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan
potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini
dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan
sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran
1) Jasa (sebutkan jenis jasanya), atau
2) Desain (sebutkan jenis desainnya), atau
3) Barang (sebutkan jenis barangnya), dan
4) Artikel Ilmiah “tuliskan judul PKM “
2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima
kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang
dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari
adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.
3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya (pelatihan,
pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa sosial dll), teknik pengumpulan,
pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No.
1
2
3
4
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Lain-lain, administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya sebutkan
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)
No.
1
2
3
4
5
6
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
Kegiatan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
q
Catatan: Bagian terakhir dari BAB 4, maksimal ada di halaman 10.
Bulan ke-4
5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
6
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
7
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP
L/P
B. Riwayat Pendidikan
S1
S2
S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2
Waktu dan
Tempat
D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No.
Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... November 2017
Pendamping,
TTD
Nama Lengkap
8
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan
1. Peralatan penunjang ditulis sesuai dengan kebutuhan
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai ditulis sesuai dengan kebutuhanx
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Justifikasi
Pemakaian
Material
Volume
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan
Material
Justifikasi
Pemakaian
Volume
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah Biaya
(Rp)
9
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No
1
2
3
Nama /NIM
Program
Studi
Bidang
Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
(Dicetak di kop surat UMJ)
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM
Program Studi
Fakultas
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat
saya dengan judul …………………………………………………………………..
....................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Mengetahui,
Ketua Program Studi,
Jakarta, ... November 2017
Yang Menyatakan,
Cap dan Tanda tangan
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan
Nama Lengkap Ketua Prodi
NIP.
Nama Lengkap
NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
Pimpinan Mitra
Bidang Kegiatan
Alamat
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pendamping
Perguruan Tinggi
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
: Universitas Muhammadiyah Jakarta
guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ... November 2017
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja