Hal hal dalam hal tugas
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2016
Supe
r
Sema
r
Kepada
Yogyakarta, ..............................
*)
PPA
BBM
TPSDP
Ikoma
Toyota
Astra
BI
Gudang
Garam
Djarum
BMU
Salim
Lainnya ........
: Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama lengkap
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
2. Tempat & Tgl. Lahir
: Pemalang, 14 Agustus 1995
3. NIM
: 13505241034
4. Fakultas
: Teknik
5. Program Studi
: Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
6. Semester/Tingkat
: 6/S1
7. IPK
: 3,13
8. Alamat tempat tinggal : Blimbing Sari (Vokasi UGM)
9. Asal SLTA (Propinsi)
: SMA N 2 Pemalang (Jawa Tengah)
10. Jumlah kiriman per bulan: Rp. 300.000,11. Penanggung utama biaya
Pendidikan
: 1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara/Famili *)
Nama
: Subekhi
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta.
13. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/TID lain.
14. Tidak menerima pembebasan SPP.
15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa:
Ingin meringankan beban orang tua, dimana dalam keluarga yang bekerja hanya ayah, dan masih
menanggung biaya saya dan 2 saudara saya (Kakak & Adik)
16. Surat-surat keterangan terlampir
Berminat mengajukan permohonan beasiswa PPA Th. 2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi
keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan
Tinggi.
Pemohon
Moh. Dirgantara N.G
*) coret yang tidak perlu
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT REKOMENDASI/
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa PPA Th. 2016 guna menunjang
keberhasilan studi. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada
waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai:
Sangat baik
Baik
Cukup
Disiplin Akademik
:
(4)
(3)
(2)
Integritas Kepribadian
:
(4)
(3)
(2)
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler
:
(4)
(3)
(2)
Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.
Yogyakarta, ....................................
Mengetahui,
Ketua Jurusan Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Penasehat Akademik
(Drs. Darmono, M.T.)
NIP. 19640805 199101 1 001
(Prof. Slamet PH, MA, M.Ed, MA, MLHR, Ph.D)
NIP. 19481112 1977031 1 001
Mengetahui
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/
ATAU PEMBEBASAN SPP
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam
proses pengusulan TID/Beasiswa atau Pembebasan SPP dari manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti penryataan saya ini tidak benar.
Yogyakarta, ....................................
Membenarkan/mengesahkan,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
Yang membuat pernyataan,
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FRM/BAAKPSI/5100
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT KETERANGAN
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER*)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas, atau unit kegiatan mahasiswa.
Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat, dan piagampiagam sebagaimana tercantum di bawah ini:
No
Nama Kegiatan
Waktu/Frekuensi
Jabatan
Keterangan
.
1 OSPEK
21 – 23 Ags 2013
Peserta
UNY
2 ICT
26 – 31 Ags 2013
Peserta
UNY
3 ESQ
28 – 29 Ags 2013
Peserta
UNY
4 Workshop Penulisan PKM 5 Bidang
30 April 2015
Peserta
FT UNY
5 Research Exploration
14 November 2015
PANITIA
UKMF Matriks
6 PAB Matriks 2015
24 Ags – 20 Okt 2015 PANITIA
UKMF Matriks
Mahasiswa
Berprestasi
7 Penghargaan Mahasiswa Berprestasi
2 Mei 2015
UNY
Bidang
Penalaran
8 LKTIN Agricultural Engineering Event
10 Juni 2015
Finalis
Univ. Brawijaya
Univ.
Negeri
9 LKTIN Indonesian OSH Summit 2015
13 Okttober 2015
Finalis
Surakarta
Univ.
Sultan
10 LKTIN TRACIVAL
12 Oktober 2015
Finalis
Ageng Tirtayasa
Univ.
Sultan
11 Seminar Nasional TRACIVAL
12 Oktober 2015
Peserta
Ageng Tirtayasa
Univ.
Negeri
12 LKTIN Biology Exhibition 2015
25 – 28 Mei 2015
Finalis
Medan
Juara Gagasan Univ.
Negeri
13 LKTIN Biology Exhibition 2015
25 – 28 Mei 2015
Terbaik
Medan
Univ. Nusantara
14 LKTIN Pekan Nusantara
28 – 29 Maret 2015
Juara 1
PGRI Kediri
UKMF Kristal
15 LKTIN Innovation Contest
29 – 31 Mei 2015
Finalis
FE UNY
UKMF Kristal
16 LKTIN Innovation Contest
29 – 31 Mei 2015
Juara 1
FE UNY
Univ.
Negeri
17 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015
25 September 2015
Juara 1
Jakarta
Univ.
Negeri
18 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015
25 September 2015
Juara 3
Jakarta
19 LITM DIY Bd. Energi Terbarukan
28 Maret 2015
Juara 3
Disdikpora DIY
Institut
LKTIN National Maritime Paper and Essay
20
8 – 10 Mei 2015
Peserta
Teknologi
Competition
Surabaya
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
21
22
23
LKTIN OHS EXPO 7
LKTIN FKIP Celebration 2015
LKTIN The 4th Soedirman Science Competition
2015
29 Mei 2015
20 – 25 Mei 2015
Peserta
Peserta
6 Juni 2015
Peserta
24
LKTIN Pekan Ilmiah Fisika XXVI
13 September – 8
November 2015
Peserta
25
Lomba Kewirausahaan
28 November 2015
Juara Harapan
1
26
LKTI IMAHAGI Regional 3
22 November 2015
Juara 2
27
28
LKTIN IMHPT
Dana Hibah PKM – GT
27 November 2015
2015
Finalis
Ketua
29
LKTIN Agrofest Himagrin
12 Februari 2016
Finalis
30
LKTIN Festival Bulan K3
31
LKTIN Pekan Satu
27 – 28 Februari 2016
Finalis
32
LKTIN Innovation & Research Competitio
(KIST)
28 Februari 2016
Peserta
33
LKTI CCF UMY
25 – 26 Maret 2016
Juara 2
34
LITM DIY Bd. Industri & Kerajinan Kreatif
Juara 3
35
LKTI NEON
Finalis
36
37
LKTIM Agrotechs’Fair 2016
Penghargaan Mahasiswa Berprestasi
Finalis
Bd. Penalaran
38
LKTI Indonesia Science Summit 2016
Finalis
39
Finalis
PIMNAS 29 PKM – KC
Finalis
*) Catatan: Piagam/Sertifikat asli harap disertakan untuk bukti pengecekan
Demikian keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum.
Univ. Indonesia
Univ. Riau
Univ. Jendral
Soedirman
Univ. Negeri
Semarang
UMF Matriks
Univ. Negeri
Semarang
Univ. Jember
Dikti
Univ.
Pendidikan
Indonesia
Univ. Jember
Univ. Islam
Sultan Agung
Univ. Sunan
Kalijaga
Univ.
Muahmmadiyah
Yogyakarta
Disdikpora
Teknik Industri
Kimia UII
FORMAT UNS
UNY
BEM FMIPA
IPB
Dikti
Yogyakarta, ..............................
Mengetahui,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP 19620806 198812 1 001
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa Kabunan Kecamatan Taman Kabupaten Pemalang,
menerangan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
: Subekhi
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/Umur
: Pemalang, 14 Agustus 1995/ 50 Tahun
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
Mempunyai penghasilan sebesar Rp. 2.800.000,- (tentukan perkiraan penghasila per bulan/ rata-rata
sebulan)**)
Dan mempunyai tanggngan anak sebanyak 3 orang (di bawah umur 25 tahun dan belum menikah/bekerja)
Nama-nama anak yang menjadi tanggungan:
No
Nama Anak
Tgl. Lahir/Umur
Pendidika Status anak ***)
.
n
1 Dewi Gusti Mentari
21 Juli 1993/ 23 Tahun
Kursus
Kandung
2 Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi 14 Agustus 1995/ 21 Tahun
S1
Kandung
3 Ayatullah Venus Damarwulan
10 Desember 1996/ 19 Tahun
S1
Kandung
*) Coret yang tidak perlu
**) Lampirkan struk gaji pegawai/PNS
***) Tulis anak kandung, anak tiri, atau anak asuh, dsb.
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan Beasiswa PPA tahun 2016
Pemalang, ..............................
Lurah/Kepala Desa Kabunan
Subagyo
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Subekhi
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Untuk mengajukan Beasiswa PPA tahun 2016
Surat ijin ini berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu
penerimaan Beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang
ditetapkan Perguruan Tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku,
maka saya merelakan penerimaan Beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Pemalang, ...............................
Yang memberi ijin,
Materai
Rp.
6.000
Subekhi
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Dengan
ini
menyatakan
bahwa
saya
belum
bekerja
sebagai
Pegawai
Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD.
Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan Beasiswa PPA tahun 2016
Negeri
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yogyakarta, ................................
Yang menyatakan,
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PPA / BBP - PPA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN 2016
Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Program Studi/Fakultas
: Pend. Teknik Sipil & Perencanaan/ Teknik
Tempat/Tanggal Lahir
: Pemalang, 14 Agustus 1995
Alamat Asal
: Pemalang
Alamat Tempat Tinggal
: Blimbingsari Vokasi UGM
Asal Sekolah
: SMA N 2 Pemalang
Telepon/HP
: 089629021101
Email
: glx_dirgantara@yahoo.com
Dalam rangka menunjang program pendidikan di Universitas Negeri Yogyakarta, menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya:
1. Bersedia ditetapkan sebagai penerima Beasiswa PPA / BBP-PPA *) Universitas Negeri Yogyakarta Tahun
2015 dan berjanji menyelesaikan studi selama masa studi normal (maksimal delapan semester untuk S1 dan
enam semester untuk D3).
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan akademik sesuai peraturan yang berlaku pada program studi yang saya
tempuh dengan penuh kesungguhan yang dibuktikan antara lain dengan Indeks Prestasi (IP) minimal 2,75
untuk BBP-PPA dan 3,00 untuk Beasiswa PPA.
3. Bersedia mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh bagian kemahasiswaan Universitas Negeri
Yogyakarta.
4. Tunduk dan taat terhadap peraturan dan
5. ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Yogyakarta, termasuk yang diatur dalam Pedoman
Penyelenggaraan Beasiswa PPA/ Bantuan Biaya Pendidikan (BBP – PPA) tahun 2016.
6. Apabila saya melakukan pelanggaran ataupun kelalaian terhadap ketentuan-ketentuan tersebut di atas, saya
bersedia diberikan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Membenarkan/mengesahkan,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
Yang membuat pernyataan,
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
*) Coret yang tidak perlu
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
Hal
: Permohonan Beasiswa Tahun 2016
Supe
r
Sema
r
Kepada
Yogyakarta, ..............................
*)
PPA
BBM
TPSDP
Ikoma
Toyota
Astra
BI
Gudang
Garam
Djarum
BMU
Salim
Lainnya ........
: Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama lengkap
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
2. Tempat & Tgl. Lahir
: Pemalang, 14 Agustus 1995
3. NIM
: 13505241034
4. Fakultas
: Teknik
5. Program Studi
: Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
6. Semester/Tingkat
: 6/S1
7. IPK
: 3,13
8. Alamat tempat tinggal : Blimbing Sari (Vokasi UGM)
9. Asal SLTA (Propinsi)
: SMA N 2 Pemalang (Jawa Tengah)
10. Jumlah kiriman per bulan: Rp. 300.000,11. Penanggung utama biaya
Pendidikan
: 1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara/Famili *)
Nama
: Subekhi
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta.
13. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/TID lain.
14. Tidak menerima pembebasan SPP.
15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa:
Ingin meringankan beban orang tua, dimana dalam keluarga yang bekerja hanya ayah, dan masih
menanggung biaya saya dan 2 saudara saya (Kakak & Adik)
16. Surat-surat keterangan terlampir
Berminat mengajukan permohonan beasiswa PPA Th. 2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi
keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan
Tinggi.
Pemohon
Moh. Dirgantara N.G
*) coret yang tidak perlu
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT REKOMENDASI/
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa PPA Th. 2016 guna menunjang
keberhasilan studi. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada
waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai:
Sangat baik
Baik
Cukup
Disiplin Akademik
:
(4)
(3)
(2)
Integritas Kepribadian
:
(4)
(3)
(2)
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler
:
(4)
(3)
(2)
Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.
Yogyakarta, ....................................
Mengetahui,
Ketua Jurusan Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Penasehat Akademik
(Drs. Darmono, M.T.)
NIP. 19640805 199101 1 001
(Prof. Slamet PH, MA, M.Ed, MA, MLHR, Ph.D)
NIP. 19481112 1977031 1 001
Mengetahui
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/
ATAU PEMBEBASAN SPP
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam
proses pengusulan TID/Beasiswa atau Pembebasan SPP dari manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti penryataan saya ini tidak benar.
Yogyakarta, ....................................
Membenarkan/mengesahkan,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
Yang membuat pernyataan,
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FRM/BAAKPSI/5100
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT KETERANGAN
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER*)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas, atau unit kegiatan mahasiswa.
Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat, dan piagampiagam sebagaimana tercantum di bawah ini:
No
Nama Kegiatan
Waktu/Frekuensi
Jabatan
Keterangan
.
1 OSPEK
21 – 23 Ags 2013
Peserta
UNY
2 ICT
26 – 31 Ags 2013
Peserta
UNY
3 ESQ
28 – 29 Ags 2013
Peserta
UNY
4 Workshop Penulisan PKM 5 Bidang
30 April 2015
Peserta
FT UNY
5 Research Exploration
14 November 2015
PANITIA
UKMF Matriks
6 PAB Matriks 2015
24 Ags – 20 Okt 2015 PANITIA
UKMF Matriks
Mahasiswa
Berprestasi
7 Penghargaan Mahasiswa Berprestasi
2 Mei 2015
UNY
Bidang
Penalaran
8 LKTIN Agricultural Engineering Event
10 Juni 2015
Finalis
Univ. Brawijaya
Univ.
Negeri
9 LKTIN Indonesian OSH Summit 2015
13 Okttober 2015
Finalis
Surakarta
Univ.
Sultan
10 LKTIN TRACIVAL
12 Oktober 2015
Finalis
Ageng Tirtayasa
Univ.
Sultan
11 Seminar Nasional TRACIVAL
12 Oktober 2015
Peserta
Ageng Tirtayasa
Univ.
Negeri
12 LKTIN Biology Exhibition 2015
25 – 28 Mei 2015
Finalis
Medan
Juara Gagasan Univ.
Negeri
13 LKTIN Biology Exhibition 2015
25 – 28 Mei 2015
Terbaik
Medan
Univ. Nusantara
14 LKTIN Pekan Nusantara
28 – 29 Maret 2015
Juara 1
PGRI Kediri
UKMF Kristal
15 LKTIN Innovation Contest
29 – 31 Mei 2015
Finalis
FE UNY
UKMF Kristal
16 LKTIN Innovation Contest
29 – 31 Mei 2015
Juara 1
FE UNY
Univ.
Negeri
17 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015
25 September 2015
Juara 1
Jakarta
Univ.
Negeri
18 LKTIN Civil EXPO UNJ 2015
25 September 2015
Juara 3
Jakarta
19 LITM DIY Bd. Energi Terbarukan
28 Maret 2015
Juara 3
Disdikpora DIY
Institut
LKTIN National Maritime Paper and Essay
20
8 – 10 Mei 2015
Peserta
Teknologi
Competition
Surabaya
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
21
22
23
LKTIN OHS EXPO 7
LKTIN FKIP Celebration 2015
LKTIN The 4th Soedirman Science Competition
2015
29 Mei 2015
20 – 25 Mei 2015
Peserta
Peserta
6 Juni 2015
Peserta
24
LKTIN Pekan Ilmiah Fisika XXVI
13 September – 8
November 2015
Peserta
25
Lomba Kewirausahaan
28 November 2015
Juara Harapan
1
26
LKTI IMAHAGI Regional 3
22 November 2015
Juara 2
27
28
LKTIN IMHPT
Dana Hibah PKM – GT
27 November 2015
2015
Finalis
Ketua
29
LKTIN Agrofest Himagrin
12 Februari 2016
Finalis
30
LKTIN Festival Bulan K3
31
LKTIN Pekan Satu
27 – 28 Februari 2016
Finalis
32
LKTIN Innovation & Research Competitio
(KIST)
28 Februari 2016
Peserta
33
LKTI CCF UMY
25 – 26 Maret 2016
Juara 2
34
LITM DIY Bd. Industri & Kerajinan Kreatif
Juara 3
35
LKTI NEON
Finalis
36
37
LKTIM Agrotechs’Fair 2016
Penghargaan Mahasiswa Berprestasi
Finalis
Bd. Penalaran
38
LKTI Indonesia Science Summit 2016
Finalis
39
Finalis
PIMNAS 29 PKM – KC
Finalis
*) Catatan: Piagam/Sertifikat asli harap disertakan untuk bukti pengecekan
Demikian keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum.
Univ. Indonesia
Univ. Riau
Univ. Jendral
Soedirman
Univ. Negeri
Semarang
UMF Matriks
Univ. Negeri
Semarang
Univ. Jember
Dikti
Univ.
Pendidikan
Indonesia
Univ. Jember
Univ. Islam
Sultan Agung
Univ. Sunan
Kalijaga
Univ.
Muahmmadiyah
Yogyakarta
Disdikpora
Teknik Industri
Kimia UII
FORMAT UNS
UNY
BEM FMIPA
IPB
Dikti
Yogyakarta, ..............................
Mengetahui,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP 19620806 198812 1 001
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa Kabunan Kecamatan Taman Kabupaten Pemalang,
menerangan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
: Subekhi
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/Umur
: Pemalang, 14 Agustus 1995/ 50 Tahun
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
Mempunyai penghasilan sebesar Rp. 2.800.000,- (tentukan perkiraan penghasila per bulan/ rata-rata
sebulan)**)
Dan mempunyai tanggngan anak sebanyak 3 orang (di bawah umur 25 tahun dan belum menikah/bekerja)
Nama-nama anak yang menjadi tanggungan:
No
Nama Anak
Tgl. Lahir/Umur
Pendidika Status anak ***)
.
n
1 Dewi Gusti Mentari
21 Juli 1993/ 23 Tahun
Kursus
Kandung
2 Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi 14 Agustus 1995/ 21 Tahun
S1
Kandung
3 Ayatullah Venus Damarwulan
10 Desember 1996/ 19 Tahun
S1
Kandung
*) Coret yang tidak perlu
**) Lampirkan struk gaji pegawai/PNS
***) Tulis anak kandung, anak tiri, atau anak asuh, dsb.
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan Beasiswa PPA tahun 2016
Pemalang, ..............................
Lurah/Kepala Desa Kabunan
Subagyo
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Subekhi
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Wora-wari 02 Kabunan, Taman, Pemalang
Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Untuk mengajukan Beasiswa PPA tahun 2016
Surat ijin ini berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu
penerimaan Beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang
ditetapkan Perguruan Tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku,
maka saya merelakan penerimaan Beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Pemalang, ...............................
Yang memberi ijin,
Materai
Rp.
6.000
Subekhi
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Jurusan/Program Studi
: PTSP/Pend. Teknik Sipil & Perencanaan
Fakultas
: Teknik
Dengan
ini
menyatakan
bahwa
saya
belum
bekerja
sebagai
Pegawai
Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD.
Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan Beasiswa PPA tahun 2016
Negeri
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yogyakarta, ................................
Yang menyatakan,
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
FRM/BAAKPSI/5100
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax.
(0274) 565500
SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PPA / BBP - PPA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN 2016
Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Mohamad Dirgantara Nurul Galaxi
NIM
: 13505241034
Program Studi/Fakultas
: Pend. Teknik Sipil & Perencanaan/ Teknik
Tempat/Tanggal Lahir
: Pemalang, 14 Agustus 1995
Alamat Asal
: Pemalang
Alamat Tempat Tinggal
: Blimbingsari Vokasi UGM
Asal Sekolah
: SMA N 2 Pemalang
Telepon/HP
: 089629021101
: glx_dirgantara@yahoo.com
Dalam rangka menunjang program pendidikan di Universitas Negeri Yogyakarta, menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya:
1. Bersedia ditetapkan sebagai penerima Beasiswa PPA / BBP-PPA *) Universitas Negeri Yogyakarta Tahun
2015 dan berjanji menyelesaikan studi selama masa studi normal (maksimal delapan semester untuk S1 dan
enam semester untuk D3).
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan akademik sesuai peraturan yang berlaku pada program studi yang saya
tempuh dengan penuh kesungguhan yang dibuktikan antara lain dengan Indeks Prestasi (IP) minimal 2,75
untuk BBP-PPA dan 3,00 untuk Beasiswa PPA.
3. Bersedia mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh bagian kemahasiswaan Universitas Negeri
Yogyakarta.
4. Tunduk dan taat terhadap peraturan dan
5. ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Yogyakarta, termasuk yang diatur dalam Pedoman
Penyelenggaraan Beasiswa PPA/ Bantuan Biaya Pendidikan (BBP – PPA) tahun 2016.
6. Apabila saya melakukan pelanggaran ataupun kelalaian terhadap ketentuan-ketentuan tersebut di atas, saya
bersedia diberikan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Membenarkan/mengesahkan,
Wakil Dekan III FT
Universitas Negeri Yogyakarta
Yang membuat pernyataan,
(Dr. Giri Wiyono, M.T.)
NIP. 19620806 198812 1 001
(Moh. Dirgantara Nurul Galaxi)
NIM. 13505241034
*) Coret yang tidak perlu