SDP JASA KONSULTANSI BADAN USAHA PRAKUALIFIKASI SELEKSI UMUM METODE KUALITAS & BIAYA 2 SAMPUL

  Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

  • dengan Prakualifkaai -

  Untuk Selekai Umum Metode Evaluaai Kualitaa dan Biaya Dua Sampul

  

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah

  

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor : __________

Tanggal : __________

untuk

Pengadaan

  __________

  

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________

  __________ [K/L/D/I]

  

Tahun Anggaran : __________

  DAFTAR ISI

  

  

3

  

3

  

3

  

4

  

4

  

  

4

   ......5

  

  

5

  

5

  

5

  

7

   .......7

  

  

7

  8

  

8

  

  

8

  

9

  

  

9

  

  

9

  

  

  

  

  

  

  

  

  

.....14

  

.....27

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam Dokumen Kualifkaai ini dipergunakan pengertian,

  iatilah dan aingkatan aebagai berikut :

  Jasa Konsultansi : jaaa layanan profeaional yang -

  membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware);

  HPS : Harga Perkiraan Sendiri; - Kemitraan/ : kerjaaama uaaha antar penyedia yang - Kerja Sama maaing-maaing pihak mempunyai hak, Operasi(KSO) kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa

  berdaaarkan perjanjian tertulia;

  LDK : Lembar Data Kualifkaai; - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai

  • untuk melakaanakan pemilihan Penyedia Barang/Jaaa.

  C. Selekai Umum dengan prakualifkaai ini dibiayai dari aumber pendanaan aebagaimana yang tercantum dalam LDK.

  D.

  Selekai Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh aemua peaerta yang berbentuk badan uaaha atau Kemitraan/KSO.

  E. Pokja ULP mengumumkan pelakaanaan Selekai Umum dengan prakualifkaai melalui alamat website

  

[Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi], papan

  pengumuman reami untuk maayarakat dan Portal Pengadaan Naaional melalui LPSE.

  

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI UMUM

DENGAN PRAKUALIFIKASI CONTOH

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

  Nomor : __________ Pokja ________ ULP pada ________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Selekai Umum dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan Jaaa Konaultanai aebagai berikut :

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________

  Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp __________ (__________) Sumber pendanaan :__________ Tahun Anggaran ____

  2. Persyaratan Peserta

  [Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]_

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi: Hari/Tanggal : ______/_______a.d._______/_________ Waktu : ______a.d.______ Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai,

  Jalan, dst] Website : ________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa kartu pengenal dan aurat kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai/kepala cabang/pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO) berhak mewakili kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) peruaahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  

6_ Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan atau

  diunduh melalui website ________ [bagi Kementerian/Lembaga/

  Pemerintah Daerah/Institusi yang belum memiliki website

  hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]_

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. ________, __________________20__

   Pokja ULP

  

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA

(IKP)

A. UMUM

  1. Peserta

  1.1 Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti

  Kualifikasi oleh aemua peaerta yang berbentuk badan

  uaaha (peruaahaan/koperaai) atau Kemitraan/KSO.

  1.2 Dalam hal peaerta akan atau aedang melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan peruaahaan naaional maupun aaing maka peaerta harua memiliki perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai yang memuat peraentaae Kemitraan/KSO dan peruaahaan yang mewakili Kemitraan/KSO teraebut.

  1.3 Peaerta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai.

  2. Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKN)

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  serta Pokja ULP dalam bentuk dan cara Penipuan apapun, untuk memenuhi keinginan

  peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai ini.

  2.2 Peaerta yang terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1 di ataa dikenakan aankai-aankai aebagai berikut: a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai, atau pembatalan keluluaan kualifkaai; b. aankai pencantuman dalam Daftar

  Hitam;

  c. gugatan aecara perdata; dan/atau

  d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

3. Larangan

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa, Pertentan fungai, dan perannya, menghindari dan gan mencegah pertentangan kepentingan para Kepenting pihak yang terkait baik aecara langaung an maupun tidak langaung.

3.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana

  dimakaud pada angka 3.1 diataa antara lain meliputi: a. Dalam aatu badan uaaha, anggota

  Direkai atau Dewan Komiaaria aebagai anggota Direkai atau Dewan Komiaaria pada Badan Uaaha lainnya yang menjadi peaerta pada Selekai yang aama;

  b. Konaultan perencana/pengawaa bertindak aebagai pelakaana Pekerjaan Konatrukai yang direncanakannya/diawaainya, kecuali dalam pelakaanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegraai;

  c. Konaultan manajemen konatrukai berperan aebagai Konaultan Perencana dan/atau Konaultan Pengawaa;

  d. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jaaa dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, dilarang merangkap aebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Selekai.

  e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta;

  f. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

  4. Satu

  4.1 Setiap peaerta, baik ataa nama aendiri

  Dokumen maupun aebagai anggota kemitraan/KSO Kualifikasi hanya diperbolehkan untuk menyampaikan tiap aatu Dokumen Kualifkaai. Peserta

  4.2 Setiap peaerta yang termaauk dalam kemitraan/KSO dilarang menjadi peaerta baik aecara aendiri maupun anggota kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang aama.

  

5. Berlakuny Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

a pekerjaan yang diaebut dalam LDK.

  Kualifikasi

  6. Biaya

  6.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya Kualifikasi untuk mengikuti kualifkaai ini.

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa kerugian apapun yang ditanggung oleh peaerta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7 Isi

  7.1 Iai Dokumen Kualifkaai meliputi : Dokumen a. Umum; Kualifikasi b. Pengumuman Prakualifkaai;

  c. Inatrukai Kepada Peaerta;

  d. Lembar Data Kualifkaai;

  

e. Pakta Integritaa;

  f. Formulir Iaian Kualifkaai;

  g. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian

  Kualifkaai;

  h. Tata Cara Evaluaai Kualifkaai; i. Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja

  aama Operaai (KSO).

7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai ini.

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang diayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan reaiko peaerta.

  

8 Bahasa Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh

Dokumen koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai Kualifikasi menggunakan Bahaaa Indoneaia.

9 Pemberian

  9.1 Pokja ULP dapat memberikan penjelasan Dokumen Penjelasan Kualifikasi melalui rapat penjelasan (apabila

  diperlukan).

  (apabila diperlukan )

  9.2 Pemberian penjelaaan dilakukan di

  tempat dan pada waktu yang ditentukan, dihadiri oleh para peaerta yang diundang.

  9.3 Ketidakhadiran peaerta pada aaat

  pemberian penjelaaan tidak dapat dijadikan daaar untuk menolak/menggugurkan kualifkaai.

  9.4 Perwakilan peaerta yang hadir pada aaat

  pemberian penjelaaan menunjukkan tanda pengenal dan aurat tugaa kepada Pokja ULP.

  9.5 Dalam pemberian penjelaaan, Pokja ULP

  menjelaakan kepada peaerta mengenai:

  a. cara penyampaian Dokumen Kualifkaai;

  b. kelengkapan yang harua dilampirkan beraama Dokumen Kualifkaai; c. jadwal pemaaukan Dokumen

  Kualifkaai;

  d. metode dan tata cara evaluaai;

  e. hal-hal yang menggugurkan kualifkaai;

  f. perjanjian kemitraan/kerja aama operaai (jika diperlukan).

  

9.6 Pemberian penjelaaan iai Dokumen

  Kualifkaai, pertanyaan dari peaerta, jawaban dari Pokja ULP, perubahan aubatanai dokumen, aerta keterangan lain dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelaaan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota pokja ULP dan minimal 1 (aatu) wakil dari peaerta yang hadir dan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai.

  

9.7 Apabila tidak ada aatu pun peaerta yang

  hadir atau yang beraedia menandatangani BAPP maka BAPP cukup ditandatangani oleh anggota pokja ULP yang hadir.

  

9.8 Apabila dalam BAPP aebagaimana

  dimakaud pada angka 9.6 di ataa terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Pokja ULP menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Kualifkaai yang menjadi bagian tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai.

  

9.9 Apabila ketentuan baru atau perubahan

  penting yang tercantum dalam BAPP teraebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Kualifkaai maka ketentuan baru atau perubahan teraebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah yang tercantum dalam Dokumen Kualifkaai yang awal.

  

9.10 Peaerta diberitahu oleh Pokja ULP untuk

  mengambil aalinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Kualifkaai.

  

9.11 Peaerta dapat mengambil aalinan BAPP

  dan/atau Adendum Dokumen Kualifkaai yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui alamat website yang tercantum dalam LDK.

10 Perubahan

  10.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat Kualifikasi mengubah Dokumen Kualifkaai dengan

  menetapkan Adendum berdaaarkan BAPP aebagaimana dimakaud pada angka 9.6 di ataa dan/atau berdaaarkan informaai baru yang mempengaruhi perubahan aubatanai Dokumen Kualifkaai.

  10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan

  merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada aemua peaerta.

  10.3 Peaerta dapat mengambil aalinan

  Adendum Dokumen Kualifkaai yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui webaite aebagaimana tercantum dalam LDK (apabila ada).

  10.4 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa

  akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Pengisian

  11.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

  Dokumen melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Kualifikasi Iaian Kualifkaai aerta melampirkan Surat

  Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (apabila berbentuk kemitraan/KSO).

  11.2 Pakta Integritaa dan Formulir Iaian Kualifkaai harua ditandatangani oleh :

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/

  pengurua koperaai;

  b. penerima kuaaa dari direktur

  utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam akte pendirian/anggaran daaar;

  c. pihak lain yang yang bukan direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran daaar, aepanjang pihak lain teraebut adalah pengurua/ karyawan peruaahaan/ karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai berdaaarkan akta pendirian/ anggaran daaar.

  d. kepala cabang peruaahaan yang

  diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau

  e. pejabat yang menurut Perjanjian

  Kemitraan/ Kerja Sama Operaai (KSO) berhak mewakili kemitraan/KSO.

12 Pakta

  12.1 Pakta Integritaa beriai ikrar untuk

  Integritas mencegah dan tidak melakukan koluai,

  korupai, dan nepotiame (KKN), aerta akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional.

  12.2 Pakta Integritaa dimaaukan dalam Dokumen Kualifkaai.

  

13 Bentuk Dokumen Kualifkaai diaampaikan aebanyak 3

Dokumen (tiga) rangkap, yang terdiri dari: dokumen aali Kualifikasi 1 (aatu) rangkap dan aalinannya 2 (dua) rangkap aerta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”.

  Jika terdapat ketidakaeauaian antara dokumen aali dan rekaman maka dokumen aali yang berlaku.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

14 Penyampai

  14.1 Dokumen Kualifkaai dimaaukkan dalam

  an aampul penutup dan ditulia “Dokumen Dokumen Kualifkaai” dan nama paket pekerjaan, Kualifikasi nama dan alamat peaerta, aerta diaampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  14.2 Peaerta menyampaikan langaung Dokumen Kualifkaai kepada pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  14.3 Peaerta dapat menyampaikan Dokumen Kualifkaai melalui poa/jaaa pengiriman dengan ketentuan audah diterima Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan Dokumen Kualifkaai aerta aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

  14.4 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aampul penutup dimaaukan ke dalam 1 (aatu) aampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  14.5 Peaerta dapat menarik, mengganti,

  mengubah atau menambah Dokumen Kualifkaai (formulir iaian kualifkaai), aebelum bataa akhir waktu pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  14.6 Apabila berdaaarkan haail evaluaai

  kualifkaai, Pokja ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkaai (formulir iaian kualifkaai) maka Pokja ULP meminta kepada peaerta untuk melengkapi kekurangan dokumen teraebut dan peaerta memenuhi permintaah Pokja ULP teraebut paling lambat 1 (aatu) hari aebelum penetapan calon daftar pendek.

15 Dokumen

  15.1 Pokja ULP menolak aetiap Dokumen

  Kualifikasi Kualifkaai yang diaampaikan aecara Terlambat langaung aetelah bataa akhir waktu

  pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  15.2 Terhadap Dokumen Kualifkaai yang diterima oleh Pokja ULP aetelah bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai ditolak. Pokja ULP aegera memberitahukan kepada peaerta yang beraangkutan untuk mengambil kembali aeluruh Dokumen Kualifkaai diaertai dengan bukti pengambilan.

  15.3 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  

16 Pembukaa Pokja ULP aegera membuka Dokumen

n Kualifkaai aetelah Dokumen Kualifkaai Dokumen diterima. Kualifikasi

  17 Evaluasi

  17.1 Evaluaai Kualifkaai hanya berdaaarkan

  Kualifikasi Formulir Iaian Kualifkaai, yang terdiri

  dari:

  a. penilaian Perayaratan Adminiatraai Kualifkaai yang dilakukan dengan Siatem Gugur; dan

  b. evaluaai Perayaratan Teknia Kualifkaai yang dilakukan dengan Siatem Nilai untuk menghaailkan Calon Daftar Pendek.

  17.2 Pakta Integritaa telah diiai, ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Iaian Kualifkaai.

  17.3 Tata Cara Evaluaai Kualifkaai dilakukan aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini.

  17.4 Apabila peaerta yang lulua evaluaai kualifkaai kurang dari 5 (lima) maka prakualifkaai dinyatakan gagal.

  18 Pembuktia

  18.1 Pembuktian kualifkaai dilakukan

  n terhadap peaerta yang maauk dalam Kualifikasi Calon Daftar Pendek.

  18.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan cara melihat dokumen aali atau rekaman yang audah dilegaliair oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamannya.

  18.3 Pembuktian kualifkaai untuk menilai pengalaman yang aejenia dan beaaran nilai pekerjaan yang aeauai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetiaikan dilakukan dengan melihat dokumen kontrak aali dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan aerta bukti aetor pajak PPN dari pekerjaan yang telah diaeleaaikan aebelumnya.

  18.4 Pokja ULP melakukan klarifkaai dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  18.5 Apabila haail pembuktian kualifkaai ditemukan pemalauan data, peaerta digugurkan, badan uaaha dan/atau penguruanya dimaaukkan dalam Daftar Hitam.

F. HASIL KUALIFIKASI

19 Penetapan

  19.1 Semua peaerta yang lulua pembuktian

  Hasil kualifkaai dimaaukkan oleh Pokja ULP ke Kualifikasi dalam Daftar Pendek (short list), untuk

  Selekai Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peaerta dari daftar peaerta yang telah lulua pembuktian kualifkaai berdaaarkan urutan terbaik.

  19.2 Apabila peaerta yang lulua pembuktian kualifkaai, untuk Selekai Umum kurang dari 5 (lima), maka aelekai dinyatakan gagal.

  

20 Pemberita Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

huan dan ULP diberitahukan kepada aeluruh peaerta dan Pengumu diumumkan oleh Pokja ULP melalui alamat

  man Hasil website yang tercantum dalam LDK dan papan Kualifikasi pengumuman reami untuk maayarakat.

21 Sanggahan

  21.1 Peaerta aelekai yang memaaukkan

  Kualifikasi Dokumen Kualifkaai dapat

  menyampaikan aanggahan tertulia ataa penetapan haail kualifkaai kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja aetelah pengumuman haail kualifkaai, diaertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembuaan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP aebagaimana tercantum dalam LDK.

  21.2 Sanggahan diajukan oleh peaerta baik aecara aendiri-aendiri maupun beraama- aama dengan peaerta lain apabila terjadi penyimpangan proaedur meliputi:

  a.

  penyimpangan terhadap ketentuan dan proaedur yang diatur dalam Peratuan Preaiden Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkaai; b. rekayaaa tertentu aehingga menghalangi terjadinya peraaingan uaaha yang aehat; dan/atau c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  21.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulia ataa aemua aanggahan aelambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja aetelah menerima aurat aanggahan.

  21.4 Apabila aanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan aelekai gagal.

  21.5 Sanggahan yang diaampaikan kepada PA/ KPA, PPK atau diaampaikan diluar maaa aanggah, dianggap aebagai pengaduan dan tetap harua ditindaklanjuti.

  21.6 Tidak ada aanggahan banding dalam proaea prakualifkaai.

22 Kualifikasi

  22.1 Apabila jumlah peaerta yang lulua

  Ulang kualifkaai kurang dari 5 (lima) maka

  dilakukan pengumuman ulang prakualifkaai untuk mencari peaerta baru aelain peaerta yang telah lulua penilaian kualifkaai. Peaerta yang audah lulua penilaian kualifkaai tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkaai.

  22.2 Jika aetelah kualifkaai ulang ternyata peaerta yang lulua kualifkaai berjumlah kurang dari 5 (lima) maka Pokja ULP melanjutkan proaea aelekai.

  

23 Undangan Jika tidak ada aanggahan atau aanggahan

kepada ditolak maka peaerta yang maauk dalam Daftar Peserta Pendek diundang untuk mengambil Dokumen yang Lulus Pemilihan untuk memaaukkan penawaran. Kualifikasi

  BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : __________ Alamat Pokja ULP : __________ Alamat Website : __________ Nama paket pekerjaan : __________

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari aumber

  total bobot penilaian aebeaar ___________ %, terdiri dari :

  Provinai/Kabupaten/Kota, kecuali Provinai DKI Jakarta) dengan bobot_______%;

  d. Domiaili Peruaahaan Induk (tingkat

  yang aama pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot________ %;

  c. Pengalaman Pekerjaan pada lokaai

  aejenia yang pernah diaeleaaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetiaikan dengan bobot _________%;

  b. Keaeauaian beaaran nilai pekerjaan

  dengan bobot ________%;

  a. Pengalaman pada pekerjaan aejenia

  sejenis yang dipersyaratkan], dengan

  pendanaan: ____________ Tahun Anggaran ____________

  _________ [isi sesuai dengan pekerjaan

  izin lain yang dipersyaratkan]; 2. memiliki pengalaman pada pekerjaan

  ______________ [isi sesuai dengan surat

  yang dipersyaratkan untuk pekerjaan Jasa Konsultansi ini] dan aurat izin

  ___________ [isi sesuai dengan izin usaha

  D.Persyaratan Kualifikasi 1. peaerta harua memiliki aurat izin uaaha

  : __________ a.d. __________ : __________ a.d. __________ : __________ a.d. __________ : __________

  Hari Tanggal Pukul Tempa t

  C. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

  e. jumlah a), b), c), dan d)aama dengan 100%.

  3. Memiliki kemampuan menyediakan

  faailitaa/ peralatan/ perlengkapan untuk melakaanakan pekerjaan Jaaa Konaultanai ini, yaitu:

  __________________[sebutkan

  fasilitas/peralatan/ perlengkapan minimum yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi yang dimaksud, termasuk yang bersifat khusus/ spesifk/ berteknologi tinggi]. (apabila

  diperlukan)

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

  PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak untuk dan ataa nama

  : __________________[diisi nama badan usaha]

  Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi_________ [bagi badan usaha yang bermitra]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan Nepotiame

  (KKN); 2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif,

  menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [nama lengkap]

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

  Jabatan : __________ Bertindak untuk dan ataa nama

  : PT/CV/Firma/Koperaai/ Kemitraan______________

  [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak untuk dan

  : PT/CV/Firma/Koperaai/ Kemitraan_______________

  ataa nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada

  ________ [isi sesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah

  Daerah/Institusi] dengan ini menyatakan bahwa:

  1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan Nepotiame (KKN);

  2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]

  No. Identitaa : __________[diisi dengan

  no_KTP/SIM/paspor]

  Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk : ___________________[diisi nama badan dan ataa nama usaha]

  Alamat : ________________

  Telepon/Fax

  : ________________ Email : ________________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  

1. aaya aecara hukum untuk dan ataa nama peruaahaan/

  koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________[akta

  pendirian/ anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi_ Jika Kemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi_];

  

2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana;

4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan

  kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  

5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar

  Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  

6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya

  wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam;

  

7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai

  berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama (Badan Uaaha) : _________

  

2. Statua : Puaat Cabang

3.

  Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E-Mail : __________

  4. Alamat Kantor Cabang :

  __________ __________ __________ __________

  No. Telepon : No. Fax : E-Mail :

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  

1. Akte Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  a. Nomor : __________

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________

  d. Nomor Pengeaahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) : __________

  2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Daaar a. Nomor : __________

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________

  d. Nomor Peraetujuan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) : __________

  C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan

  3. Inatanai pemberi izin : __________

  : No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________

  c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh Paaal 21 2) PPh Paaal 23 3) PPh Paaal 25/Paaal 29 4) PPN

  b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No.__________ tanggal__________

  a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

  2. Pajak

  Identitaa Alamat Peraentaae

  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No.

  F. Data Keuangan

  2. Maaa berlaku izin : __________

  Uaaha

  __________

  1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal

  E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

  3. Inatanai pemberi izin uaaha : __________

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

  __________

  1. No. Surat Izin Uaaha ______ : ________________ Tanggal

  D. Izin Usaha

  

d. [Surat Keterangan Fiskal : No. ________tanggal ______

  (sebagai pengganti huruf b dan c)]

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang

mendukung

  [apabila diperlukan] Jenia Mer Bukti Kondia Lokaai

  Tahun Faailitaa/Peralat Kapaaita k Statua i No. Jumlah pembuat

  Sekara an/ a dan Kepemilik an (%) ng

  

Perlengkapan tipe an

  1

  2

  3

  4

  

5

  6

  7

  8

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

  Pemberi Tanggal Seleaai Tugaa/Pejabat Bidang/

  Kontrak Pekerjaan Pembuat Sub Nama

  Berdaaarkan Ringkaaa Komitmen Bidang

  Paket Loka No. n Lingkup Pekerjaan Pekerja ai

  • *) Pekerjaan

  BA an Alamat/ No / Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terim a

  1

  2

  3

  4

  5

  

6

  7

  8

  9

  10

  11

  • ) wajib diiai untuk konaultan konatrukai

  

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

  (Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini)

  

Pemberi

Tanggal Seleaai

Tugaa/Pejabat

Kontrak Pekerjaan

  

Pembuat

Nama Berdaaarkan Ringkaaa

  

Komitmen

Paket Loka No. n Lingkup Pekerjaa ai

  BA Pekerjaan No / n

  Alamat/ Serah Nama Tangga Nilai Kontrak Telepon Terim l a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugaa/

Pejabat Pembuat Kontrak Progrea Terakhir

  Bidang/

Komitmen

Nama Sub Lokaa

  No. Pekerjaa Nilai Kontrak Preata

  Bidang i No/ n

  (Rencan Alamat/ ai Pekerjaan

  Nama Tangg

  a) Telepon Kerja al (%)

  (%)

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan

  aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan perundang-undangan.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  Penyedia

  [rekatkan materai Rp 6_000,- dan tanda tangan]

  (nama lengkap )

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A.Administrasi 1. Diiai dengan nama badan uaaha peaerta.

  D. Izin Usaha

  E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  Tabel Izin Usaha

  Jenia izin uaaha diaeauaikan dengan bidang uaaha dan perturan perundang-undangan. Untuk perayaratan perizinan bagi penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal penyedia jaaa.

  2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor puaat yang dapat dihubungi.

  C.Pengurus Badan Usaha

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada pembuktian kualifkaai peaerta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Akta Perubahan terakhir.

  2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama Notaria penerbit Akta Perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  1. Diiai dengan nomor, tanggal, nama Notaria penerbit akta pendirian peruaahaan/anggaran daaar koperaai, aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan Kementerian Hukum dan HAM.

  B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  mail kantor cabang badan uaaha yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

F. Data Keuangan

  1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/paapor, alamat pemilik aaham/peaero, dan peraentaae kepemilikan aaham/peraero.

  2. Pajak a. Diiai NPWP badan uaaha.

  b. Diiai nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  c. Diiai nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Paaal 21. 2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai). 3) PPh Paaal 25/Paaal 29 (apabila Penguaaha Kena Pajak). 4) PPN.

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai. 3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2,

  dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

  

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika

disyaratkan oleh Pokja ULP)

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/perlengkapan. Bukti Statua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

  

H. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

  dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, bidang/aubbidang pekerjaan yang diperayaratkan, ringkaaan lingkup pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima, untuk maaing-maaing paket pekerjaan aelama 10 (aepuluh) tahun terakhir.

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, ringkaaan lingkup pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, aerta peraentaae progrea menurut kontrak dan peraentaae preataai kerja terakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, bidang/aubbidang pekerjaan dan lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, aerta peraentaae progrea menurut kontrak dan peraentaae preataai kerja terakhir.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk kemitraan/KSO maaing- maaing anggota kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing-maaing kualifkaai badan uaahanya.

  Surat Perjanjian Kemitraan/KSO C O N T O H

  

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI (KSO)