Kepuasan Pasien Terhadap Pemakaian Single-Tooth Implant yang Dirawat Dokter Gigi Tahun 2009-2012 di Kelurahan Pahlawan dan Kelurahan Hamdan Kota Medan.

Lampiran 1
DEPARTEMEN PROSTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KUESIONER PENELITIAN

KEPUASAN PASIEN TERHADAP PEMAKAIAN SINGLETOOTH IMPLANT YANG DIRAWAT DOKTER GIGI
TAHUN 2009-2012 DI KELURAHAN PAHLAWAN DAN
KELURAHAN HAMDAN KOTA MEDAN

Responden No :

Tanggal

:

I. Pencatatan Karakteristik Pasien
Nama responden

:

Alamat responden

:

A. Usia

:

1. 15-44 tahun

3. ≥ 65 tahun
A

2. 45-64 tahun

B. Jenis Kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

C. Pendidikan

:

1. SD

3. SMA

2. SMP

4. Perguruan Tinggi

terakhir

B

C

1
Universitas Sumatera Utara

D.

Lokasi

:

1. RA posterior

2. RB posterior

pemasangan

D

E. Lama pemakaian :

1. ≥ 1 tahun, tetapi ˂ 2 tahun
2. ≥ 2 tahun, tetapi ˂ 3 tahun

E

3. ≥ 3 tahun, tetapi ˂ 4 tahun
4. ≥ 4 tahun

II. Pencatatan Kepuasan Pasien Terhadap Pemakaian Single-Tooth Implant
yang Dirawat Dokter Gigi Tahun 2009-2012 Di Kelurahan Pahlawan dan
Kelurahan Hamdan Kota Medan.
PENGUNYAHAN
1.

Apakah anda puas dengan gigitiruan implan anda
ketika mengunyah makanan?

1
Sangat

tidak
puas

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas

1

2
Universitas Sumatera Utara

2.

Apakah anda puas dengan gigitiruan implan anda
ketika

mengunyah

makanan

yang

keras?

(seperti apel, kacang, dll)

1
Sangat

tidak
puas

3.

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas

2

Apakah anda puas dengan gigitiruan implan anda
ketika mengunyah makanan yang lengket?
(seperti permen karet, dodol, dll)

1
Sangat
tidak
puas

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4

Puas

5
Sangat
puas

3

3
Universitas Sumatera Utara

ESTETIK
4.

Apakah anda puas dengan bentuk gigitiruan
implan anda?

1
Sangat
tidak

puas

5.

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas

4

Apakah anda puas dengan ukuran gigitiruan
implan anda?

1
Sangat
tidak
puas

6.

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas

5

Apakah anda puas dengan warna gigitiruan
implan anda?

1
Sangat
tidak
puas

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas

6

4
Universitas Sumatera Utara

FONETIK
7.

Apakah anda puas gigitiruan implan anda ketika
berbicara?

1
Sangat
tidak
puas

8.

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas
7

Apakah anda puas dengan bunyi yang dihasilkan
ketika mengucapkan huruf s ketika berbicara?

1
Sangat
tidak
puas

2
Tidak
puas

3
Biasa
saja

4
Puas

5
Sangat
puas
8

5
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara