Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak Dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan Dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. M. Syukri
Hamonangan akan melakukan penelitian yang berjudul “Kejadian Edema
Sistoid Makula Paska Operasi Katarak dengan Pemeriksaan Optical
Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr.
Pirngadi Medan.”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui timbulnya pembengkakan
berbentuk kista di pusat retina yang timbul setelah operasi katarak dengan
pemeriksaan alat optical coherence tomography di RSUP. H. Adam Malik
Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan, serta memberikan gambaran
faktor resiko jenis operasi katarak, letak lensa tanam, kehilangan cairan isi
bola mata, trauma iris, sisa korteks lensa, peradangan setelah operasi,
umur, riwayat darah tinggi, riwayat sakit gula terhadap timbulnya
pembengkakan berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di
RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan. Manfaat
penelitian untuk memberikan informasi tentang kejadian pembengkakan
berbentuk kista di pusat retina setelah operasi katarak di RSUP. H. Adam
Malik Medan dan RSUD. Dr Pirngadi Medan sehingga dapat diambil
kebijakan yang berhubungan dengan penatalaksanaan serta memberikan

referensi data tentang penderita pembengkakan berbentuk kista di pusat
retina setelah operasi katarak untuk penelitian selanjutnya.
Penelitian yang akan dilakukan berupa pemeriksaan ketebalan
retina dengan menggunakan alat stratus optical coherence tomography
merek Zeiss buatan Jerman. Alat ini merupakan alat yang aman serta
tidak menimbulkan efek samping. Pada pemeriksaan ini, Bapak/Ibu
dipersilakan duduk senyaman mungkin pada bangku yang telah
disediakan di depan alat. Selanjutnya Bapak/Ibu agar menempatkan dahi
dan dagu pada sandaran alat yang ada. Bapak/Ibu kemudian melihat

Universitas Sumatera Utara

lurus ke objek (titik merah) yang terlihat di dalam alat. Selanjutnya
pemeriksa

akan

memfoto

retina

Bapak/Ibu

dan

menganalisa

ketebalan/pembengkakan retina dengan alat tersebut. Pemeriksaan
dengan alat ini akan dilakukan pada minggu 1, 2, 4, 8 dan 12 setelah
operasi katarak yang Bapak/Ibu jalani.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya
akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,
mengikuti wawancara, dan pemeriksaan ketebalan retina dengan
menggunakan alat optical coherence tomography.
Bapak/Ibu berhak untuk menolak dan tidak ikut serta dalam
penelitian ini. Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian juga berhak
apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu ingin mengundurkan diri dari penelitian
ini dan tidak akan dituntut apapun.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak
dibebankan pada Bapak/Ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka

Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama

: dr. M. Syukri Hamonangan

Alamat

: Jl. Karya Wisata Gg. Karya Bersama No. 7A Medan.

Telepon/ HP : 081264336323

Medan,………………..2015

(dr. M. Syukri Hamonangan)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: ………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………...

Umur

: ………… Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan
keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta

dalam penelitian“Kejadian Edema Sistoid Makula Paska Operasi Katarak
dengan Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Di RSUP. H. Adam
Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan.” Apabila sewaktu-waktu
saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut
apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,………………..2015

(……………………………)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
DATA PENELITIAN
NO

Nama

Umur

Sex

At Pb
Bn P
Shn
Hyt
Pnt Htb
OD

67 thn

Lk

Shr
Akn
Smh

1

2
3
4

Fako
54 thn
37 thn

Lk
Lk

64 thn

Lk

70 thn

Lk

5

6

58 thn

Lk
Fako

An Slf

21 thn

Pr
Fako

Hrm Srt

54 thn

Pr

9

Fako
M Shl

66 thn

Lk

10

Fako
Nrm Trg

64 thn

Pr

11

Fako
Nkj
Pnt Htb
OS

75 thn

Pr
Fako

64 thn

Lk

13

Visus
minggu 2

Visus

minggu 4

Visus
minggu 8

Visus
minggu 12

5/6 PH 5/6
5/10 PH 5/8
5/33 PH
5/10

5/10 PH 5/6
5/5,5 PH
5/5,5
5/6 PH 5/6
5/12 PH
5/10

5/6 PH 5/5
5/5,5 PH
5/5,5
5/6 PH 5/6
5/12 PH
5/10

5/6 PH 5/5
5/5,5 PH
5/5,5
5/6 PH 5/6
5/12 PH
5/10

1/60 PH -

5/8 PH 5/6

5/7 PH 5/6

5/5

5/5

1/60 PH 2/60 PH
5/60
5/60 PH
5/25
3/60 PH
5/50
2/60 PH
5/16
5/25 PH
5/10
1/60 PH
5/60

5/12 PH 5/8
5/12 PH
5/10

5/8 PH 5/6
5/12 PH
5/10

5/6 PH 5/5
5/5,5 PH
5/5,5
5/6 PH 5/6
5/12 PH
5/10
5/5,5 PH
5/5
5/5,5 PH
5/5,5

5/5

5/5

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8
5/8 PH
5/5,5
5/12 PH
5/10

5/8 PH 5/7

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/8 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/12 PH 5/8

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/7 PH 5/5

5/8 PH 5/6
5/25 PH
5/10
5/50 PH
5/12
5/25 PH 5/8
5/33 PH
5/10
5/60 PH
5/16
5/60 PH
5/25
5/25 PH
5/16
5/50 PH
5/25
2/60 PH
5/50
5/50 PH
5/25
5/50 PH
5/10
5/50 PH
5/16

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/16 PH 5/6
5/33 PH
5/10
5/16 PH 5/7

5/16 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/8 PH 5/6

5/12 PH 5/7
5/10 PH 5/6

5/10 PH 5/7
5/10 PH 5/6

5/10 PH 5/7
5/10 PH 5/6

5/25 PH 5/8
5/25 PH
5/12
5/33 PH
5/10

5/16 PH 5/7
5/25 PH
5/12

5/12 PH 5/7
5/12 PH
5/10

5/12 PH 5/7
5/12 PH
5/10

5/25 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/25 PH 5/8

5/25 PH 5/7

5/12 PH 5/7

5/12 PH 5/7

5/25 PH 5/8
5/33 PH
5/10
5/50 PH
5/10
5/25 PH
5/10
5/50 PH
5/16

5/12 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/10 PH 5/8

5/16 PH 5/7
5/50 PH
5/10

5/10 PH 5/7

5/10 PH 5/7

5/25 PH 5/8

5/25 PH 5/8

5/10 PH 5/7
5/33 PH
5/16

5/10 PH 5/7
5/33 PH
5/16

5/10 PH 5/7
5/33 PH
5/16

ECCE
Abd azs

57 thn

Lk

14

1/60 PH ECCE

Ftm
Sgt Kr

60 thn
69 thn

Pr
Lk

Sgp Sbk

66 thn

Pr

17

ECCE
ECCE

1/300 PH 1/300 PH LP PH -

ECCE
St Jrh

68 thn

Pr

18

1/300 PH ECCE

Tmb Rj

72 thn

Lk

19

1/300 PH ECCE

Jnd Lmb

63 thn

Lk

20

1/60 PH ECCE

Ksb Smj

64 thn

Lk

21

1/60 PH ECCE

Lls Sry

44 thn

Pr

22
23

Visus
minggu 1
5/25 PH
5/10

Fako

8

15
16

Fako
Fako

Visus Pre
operasi
2/60 PH
5/50
2/60 PH
5/25
2/60 PH 2/60 PH
5/60

Fako

7

12

Jenis
Operasi
Fako

1/300 PH ECCE

Mdn Efd
M Nr
Jmb

68 thn

Lk

1/300 PH ECCE

64 thn

Lk

24

1/60 PH ECCE

Slm Npt

85 thn

Lk

1/60 PH -

Universitas Sumatera Utara

NO

CME

Peradangan
COA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Robekan
Kapsul
Posterior
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Letak IOL

Traum
a iris

posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber
posterior chamber

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
ada
tidak
ada
ada
ada
tidak
tidak
ada
tidak
tidak
tidak
tidak

Sisa
korteks
lensa
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak
ada
ada
ada
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Riwayat
DM

Riwayat
Hipertensi

tidak
3 tahun
1 tahun
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
2tahun
4 tahun
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
5 tahun
3 tahun
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
3 tahun
5 tahun
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Universitas Sumatera Utara

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Rata-rata
ketebalan makula
minggu 1
200
218
215
224
183
219
206
197
225
228
222
207
240
237
232
235
260
245
232
242
229
227
231
237

Rata-rata
ketebalan makula
minggu 2
192
231
216
226
211
215
223
227
228
232
224
228
239
239
245
235
262
240
235
258
239
232
237
240

Rata-rata
ketebalan makula
minggu 4
210
223
223
234
214
229
231
230
223
232
231
233
259
253
247
246
255
239
244
254
237
235
234
240

Rata-rata
ketebalan makula
minggu 8
220
227
227
227
228
226
232
235
229
234
231
236
265
266
249
250
273
246
262
260
237
236
235
262

Rata-rata
ketebalan makula
minggu 12
205
222
217
227
219
224
227
233
229
233
233
230
239
253
244
246
270
244
263
251
236
236
238
252

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

Identitas
Nama

: dr. M. Syukri Hamonangan

Tempat/tanggal lahir

: Padangsidimpuan/ 23 Oktober 1979

Suku/bangsa

: Mandailing/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Karya Wisata Gg. Karya Bersama
No. 7A Medan

II.

III.

Keluarga
Istri

: drg. Eva Dian Sari Siregar

Anak

: Rivandri Alimu Faiq Daulay

Pendidikan
SD Negeri 142417 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1992
SMP Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1995
SMU Negeri 1 Padangsidimpuan, Tamat Tahun 1998
Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004

IV.

Riwayat Pekerjaan
PNS di Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Tapanuli Selatan tahun
2005 s/d sekarang.

V.

Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Anggota Muda Persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)

VI.

Journal Reading

Universitas Sumatera Utara

1. Outdoor Activity and Myopia in Singapore Teenage Children.
2. Management of Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction: External
and Endonasal Dacryocystorhinostomy. Is There a Third Way?
3. CNS Metastasis From Malignant Uveal Melanoma: a Clinical and
Histopatological.
4. Neuro-ophthalmologic Aspect of Multiple Sclerosis: Using Eye
Movement As a Clinical and Experimental Tool.
5. Risk Factors for Progression to Blindness in High Tension Primary
Open Angle Glaucoma: Comparison of Blind and Non Blind Subjects.
6. Normative Data for Macular Thicness by High Definition Spectral
Domain Optical Coherence Tomography (Spectralis).
7. Retinoscopic (Refractive) Estimation of Axial Length In Pediatric
Aphakia: a Comparison With Ultrasonic Measurement.
VII.

Tulisan
1. Sikloplegia dan Non Sikloplegia Refraksi dan Over Refraksi.
2. Konsep Dasar Imunologi.
3. Melanoma Maligna.

VIII.

Karya Ilmiah

1. M. Syukri Hamonangan, Suratmin. Orbital Prostese for Recurrent
Socket Problem. Poster. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting,
Palembang, 9 - 11 Maret 2012.
2. M. Syukri Hamonangan, Nurchaliza H. Siregar, Syaiful Bahri,
Masang Sitepu, Aslim D. Sihotang. Karakteristik Penderita Kelainan
Refraksi Di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2013. Penelitian.
The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist
Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.
IX.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, 1113 Maret 2011.
2. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 11 Maret 2012.

Universitas Sumatera Utara

3. Peserta, Ministry of Health HMDP Visiting Expert, Prof. David B.
Granet's Programme, Singapura, 7 – 9 Mei 2012.
4. Peserta, The 37th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Surabaya, 5 - 7 Juli 2012
5. Peserta, Daily Practice In Pediatric Ophthalmology, Medan, 25 Mei
2013.
6. Peserta, The 39th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Yogyakarta, 30 Oktober -1 November
2014.
7. Peserta, The 40th Annual Scientific Meeting of Indonesian
Ophthalmologist Association, Bandung, 13 – 15 Agustus 2015.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

STATUS PASIEN EDEMA SISTOID MAKULA
PASKA OPERASI KATARAK
I. Data Demografi
Nama

: …………………………………………………………….

No. MR

: …………………………………………………………….

Alamat lengkap

: …………………………………………………………….

Telepon

: …………………………………………………………….

Umur

: ………. tahun

Jenis kelamin

: laki-laki/Perempuan

Suku

: …………………………………………………………….

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: …………………………………………………………….

II. Pemeriksaan Pre Operasi Katarak





Tanggal pemeriksaan

: …………………… 2015

Anamnesis:

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (+/-) …….. tahun, terkontrol / tidak
HT (+/-) ……... tahun, terkontrol / tidak

Universitas Sumatera Utara



Status Oftalmikus:
Mata Kanan
Visus

VOD:

PH:

Mata Kiri
VOS:

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal
Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa

III. Proses Operasi Katarak
Tanggal operasi : ………………………2015
Jenis Operasi

: Fakoemulsifikasi

Operator

:

Proses operasi

:

/ ECCE



Letak IOL

: in the bag / sulcus / anterior chamber



Kehilangan vitreous

: ada / tidak



Trauma iris

: ada / tidak



Sisa korteks lensa

: banyak / sedikit / tidak ada

Universitas Sumatera Utara

IV. Pemeriksaan Post Operasi Katarak


Minggu I
Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015
Status Oftalmikus
Visus

Mata Kanan / Kiri
VO :

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media
Papil
Retina
Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea
Temporal Inner Makula
Superior Inner Makula
Nasal Inner Makula
Inferior Inner Makula
Temporal Outer Makula

Universitas Sumatera Utara

Superior Outer Makula
Nasal Outer Makula
Inferior Outer Makula
CME : ada / tidak


Minggu II
Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015
Status Oftalmikus
Visus

Mata Kanan / Kiri
VO :

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media
Papil
Retina
Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea

Universitas Sumatera Utara

Temporal Inner Makula
Superior Inner Makula
Nasal Inner Makula
Inferior Inner Makula
Temporal Outer Makula
Superior Outer Makula
Nasal Outer Makula
Inferior Outer Makula
CME : ada / tidak


Minggu IV
Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015
Status Oftalmikus
Visus

Mata Kanan / Kiri
VO :

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media
Papil
Retina

Universitas Sumatera Utara

Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea
Temporal Inner Makula
Superior Inner Makula
Nasal Inner Makula
Inferior Inner Makula
Temporal Outer Makula
Superior Outer Makula
Nasal Outer Makula
Inferior Outer Makula
CME : ada / tidak


Minggu VIII
Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015
Status Oftalmikus
Visus

Mata Kanan / Kiri
VO :

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil

Universitas Sumatera Utara

Lensa
Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media
Papil
Retina
Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea
Temporal Inner Makula
Superior Inner Makula
Nasal Inner Makula
Inferior Inner Makula
Temporal Outer Makula
Superior Outer Makula
Nasal Outer Makula
Inferior Outer Makula
CME : ada / tidak


Minggu XII
Tanggal Pemeriksaan: …………………..2015
Status Oftalmikus
Visus

Mata Kanan / Kiri
VO :

PH:

Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva Tarsal Sup
Konjungtiva Tarsal Inf
Konjungtiva Bulbi

Universitas Sumatera Utara

Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Funduskopi

Mata Kanan / Kiri

Media
Papil
Retina
Makula

OCT

Mata Kanan / Kiri

Fovea
Temporal Inner Makula
Superior Inner Makula
Nasal Inner Makula
Inferior Inner Makula
Temporal Outer Makula
Superior Outer Makula
Nasal Outer Makula
Inferior Outer Makula
CME : ada / tidak

Universitas Sumatera Utara