Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
PEMERIKSAAN LEUKOSIT ESTERASE
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINI
PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
TESIS
MAWAR AFRIDA
12111010/PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
PEMERIKSAAN LEUKOSIT ESTERASE
Universitas Sumatera Utara
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINI
PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
MAWAR AFRIDA
127111010 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites
untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada
Sirosis Hati
Nama Mahasiswa
: Mawar Afrida
Nomor Induk Mahasiswa
: 127111010
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Patologi Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing
dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K
Pembimbing I
DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH
Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Medan
Ketua Program Studi Departemen
Patologi Klinik FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001
NIP. 1948711 1979 03 2 001
Tanggal Lulus
: 23 Juni 2016
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada
Tanggal
: 23 Juni 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH
..............................
Anggota
: 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH
..............................
2. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH
..............................
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN, KGEH……….…………..
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ..............................
5. DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH
…………………….
Tanggal Lulus : 23 Juni 2016
Universitas Sumatera Utara
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan
tesis yang berjudul Pemeriksan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk
Deteksi dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati . Tesis ini disusun
untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister
Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian
untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan
dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga
penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan
dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Yth, Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, sebagai Ketua Departemen
Patologi Klinik dimana beliau telah memberikan kesempatan kepada saya sebagai
peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik dan telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan
kepada saya selama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian ini
sampai selesai, hanya doa yang dapat saya berikan semoga kiranya Allah SWT
memberikan kesehatan dan membalas kebaikan beliau serta keluarga dengan
surga-Nya.
Universitas Sumatera Utara
2. Yth, Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua Program
Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program
Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah
banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan
sampai selesai..
3. Yth, Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, selaku Sekretaris
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai
pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, Dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK-K, selaku Sekretaris
Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera dan sebagai pembimbing I saya yang telah bersusah payah setiap saat
bersedia meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan bimbingan,
petunjuk serta pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama
menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai terselesaikannya
tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua
kebaikannya.
5. Yth, DR,dr.Juwita Sembiring, SpPD-KGEH sebagai pembimbing II dari
Departmen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang
sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai
dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis
ini.
6. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution,
SpPK-KN,KGEH, yang banyak
memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan
penulisan tesis ini.
7. Yth, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, Dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr.
Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr Nelly Elfrida SpPK, Dr. Ida Adhayanti,
SpPK, dr. Malayana Nasution,M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, dr. Nindia Sugih
Arto
M.Ked(Clin-Path)Sp.PK,
dr.Ranti
Pertama
Sari,
M.Ked(Clin-
Universitas Sumatera Utara
Path)Sp.PK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk,
arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama
penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada Ibu Evi dan
Pak Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi
Klinik.
8. Yth, Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan bimbingan,
arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai
selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
9.
Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabat-sahabatku dr. Rusli, dr.
Syahfitri, dr. Nurbaiti, dr. Endang, dr. Emy Memori, dr.Efilona, dr. Endang,
dr.Mawardi, dr.Hendra, dr. Enny Mardziah
lainnya, terima kasih atas
dukungannya serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama Kak Masri
dan Nancy. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya,
sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera
Utara dan Direktur Rumah Sakit umum Pusat H. Adam Malik yang telah
memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam
menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan
keahlian.
12. Hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Walikota Langsa
dan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa yang telah memberikan izin
tugas belajar kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Universitas Sumatera Utara
13. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda
Drs.H.Anwar Hasan dan ibunda Hj. Farida M.Syam yang telah membesarkan,
mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada
ananda selama ini. Tanpa beliau berdua mungkin ananda tidak dapat menjadi
seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas
cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam
lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua
saya H. Hazli dan Hj. Kasihani terima kasih atas dukungannya selama saya
menjalani pendidikan.
14. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya tercinta
Zulfikar, Amd. yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian,
perhatian, kesetiaan, kesabaran, memberikan motivasi dan pengorbanan selama
saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
15. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adik-adik saya,
Muhajir Muhammad, SE dan keluarga, Liza Chairani, SPsi, dr.Asiah
Magdalena dan keluarga, Fachrur Razi,ST dn keluarga, Muhammad Rafi, SE
dan Khairul Fahmi Alkhalil,SE. Adik-adik ipar saya, Zulfahmi, ST dan
keluarga, Kasianova Linanda, SE dan keluarga.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan keterbatasan dan
kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan tingkah laku yang kurang berkenan
di hati, maka pada kesempatan ini saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dan
semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal Allamin.
Medan,
Juni 2016
Penulis,
dr.Mawar Afrida
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI
viii
DAFTAR GAMBAR
xii
DAFTAR TABEL
xiii
DAFTAR SINGKATAN
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
1
1.2.
Perumusan Masalah
6
1.3.
Hipotesa Penelitian
6
1.4.
Tujuan Penelitian
7
1.4.1. Tujuan Umum
7
1.4.2. Tujuan Khusus
7
Manfaat Penelitian
7
1.5.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1.
Sirosis Hati
2.1.1. Definisi
9
2.1.2. Anatomi dan Fungsi Hati
9
2.1.3. Epidemiologi
11
2.1.4. Klasifikasi
12
2.1.5. Patogenesis
14
2.1.6. Manifestasi Klinis
15
2.1.7. Gambaran Laboratoris
17
2.2.
Hipertensi Portal
18
2.3.
Asites
20
2.3.1. Patogenesis Asites
21
Universitas Sumatera Utara
2.3.2. Etiologi Asites
22
2.3.3. Gambaran Klinis Asites
23
2.2.4. Diagnosa Asites pada pasien
Sirosis Hati
2.4.
2.5.
BAB III
24
Peritonitis Bakterial Spontan
2.4.1. Definisi Peritonitis Bakterial Spontan
27
2.4.2. Prevalensi Peritonitis Bakterial Spontan
27
2.4.3. Patofisiologi Peritonitis Bakterial Spontan
28
2.4.4. Etiologi Peritonitis Bakterial Spontan
31
2.4.5. Diagnosa Peritonitis Bakterial Spontan
32
Kerangka Teori
35
METODE PENELITIAN
3.1.
Rancangan Penelitian
36
3.2.
Lokasi dan Waktu Penelitian
36
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
36
3.3.1. Populasi
36
3.3.2. Sampel Penelitian
37
3.3.2.1. Kriteria Inklusi
37
3.3.2.2. Kriteria Eksklusi
37
3.4.
Perkiraan Besar Sampel
37
3.5.
Variabel Penelitian
38
3.5.1. Definisi Operasional Variabel
38
Bahan dan Cara Kerja
40
3.6.1. Bahan
40
3.6.2. Cara Pengambilan Sampel
40
3.6.3. Cara Pemeriksaan
41
3.6.
Universitas Sumatera Utara
3.6.3.1. Leukosit Esterase
41
Carik celup urine
3.6.3.2. Kultur Aerob Cairan Asites
42
3.6.3.4. Pewarnaan Gram
44
3.6.3.5. Tes Katalase
45
3.6.3.6. Tes Koagulase
46
3.6.3.7. Tes Manitol Salt Agar
47
3.6.4. Identifikasi dengan API 20E
(BiomerieuxR SA FRANCE)
3.7.
47
3.6.5. Uji Kepekaan
49
Pemantapan Kwalitas
53
3.7.1. Pemantapan Kualitas Carik Celup urine
Combur 10M®
53
3.7.2. Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram
54
3.7.3. Pemantapan Kualitas Media Kultur
54
3.7.3.1. Pemantapan Kualitas Manitol
Salt Agar
54
3.7.3.2. Pemantapan Kualitas Media
Blood Agar
54
3.7.3.3. Pemantapan Kualitas Media
Mueller Hinton Agar
55
3.7.4. Pemantapan Kualitas untuk identifikasi
Kuman
55
3.7.5. Pemantapan Kualitas Bactec
55
3.8.
Ethical Clearance dan Informed Consent
55
3.9.
Pengolahan dan Analisis data
55
Universitas Sumatera Utara
3.10.
Kerangka Alur Penelitian
56
BAB IV
HASIL
57
BAB V
PEMBAHASAN
62
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
66
6.1.
Kesimpulan
66
6.2.
Saran
66
DAFTAR PUSTAKA
68
LAMPIRAN
72
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
83
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.
Anatomi Hati
10
Gambar 2.2.
Struktur Lobulus Hati
11
Gambar 2.3.
Manifestasi Klinis Sirosis Hati
16
Gambar 2.4.
Sistem Vena Portal
20
Gambar 2.5.
Patogenese ascites pada Sirosis Hati
22
Gambar 2.6.
Mekanisme terjadinya Peritonitis Bakterial Spontan
pada Sirosis Hati
29
Gambar 2.7.
Kerangka Teori
35
Gambar 3.1.
Stik Combur10 test
42
Gambar 3.2.
Hasil tes Katalase
46
Gambar 3.3.
Hasil tes Biokimia API 20E
49
Gambar 3.4.
Uji Kepekaan pada Media Muller Hinton Agar48
52
Gambar 3.5.
Alur Penelitian
56
Gambar 4.1.
Diagram pie yang menggambarkan pola
60
pertumbuhan mikroorganisme dari 28 sampel
cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1.
Penyebab Sirosis Hati
14
Tabel 2.2.
Penyakit Penyebab Asites
23
Tabel 2.3.
Klasifikasi Asites Berdasarkan SAAG
26
Tabel 2.4.
Skor Child-Pugh
30
Tabel 2.5.
Bakteri Penyebab Peritonitis Bakterial Spontan
31
Tabel 2.6.
Tanda dan gejala klinis Peritonitis Bakterial Spontan
33
Tabel 3.1.
Interpretasi ukuran zona untuk bakteri yang
52
49
cepat tumbuh menggunakan teknik Kirby-Bauer
Tabel 4.1.
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis
57
kelamin dan umur (n=28).
Tabel 4.2.
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis
58
kelamin dan umur (n=28)
Tabel 4.3.
Pola mikroorganisme yang diisolasi dari kultur
59
cairan asites
Tabel 4.4.
Karakteristik perfoma tes Leukosit esterase
60
dengan menggunakan 3 nilai cut-off yang berbeda
Tabel 4.5.
Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap
61
bakteri Gram negatif yang tumbuh pada kultur
cairan asites.
Tabel 4.6.
Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri
61
Gram positif yang tumbuh pada kultur cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
CTX
:
Cefotaxime
OXA
:
Oxacilin
TKA
:
Test Kepekaan Antibiotik
NCCLS
:
National Committee for Clinical Laboratory Standards
CLSI
:
Clinical and Laboratory Standards Institute
CLED
:
Cystine Lactose Electrolyte Deficient
MSA
:
Mannitor Salt Agar
CIT
:
Citrate
VP
:
Voges Proskauer
GEL
:
Gelatinase
ADH
:
Arginine Dihydrolase
ODC
:
Ornithine Decarboxylase
URE
:
Urease
SOP
:
Standard Operational Prosedure
FK USU
:
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP
:
Rumah Sakit Umum Pusat
TAP
:
Tidak Ada Pertumbuhan
DKK
:
Dan Kawan-kawan
ATCC
:
American Type Culture Collection
AMC
:
Amoxicillin Clavulanic Acid
Universitas Sumatera Utara
AM
:
Ampicillin
TZP
:
Piperacillin/tazobactam
CXM
:
Ceforoxime
CTX
:
Cefotaxime
CAZ
:
Ceftazidime
CRO
:
Ceftriaxone
CPD
:
Cefpodoxime
IMP
:
Imipenem
MEM
:
Meropenem
AN
:
Amikasin
GM
:
Gentamycin
ATM
:
Aztreonam
TE
:
Tetracyclin
CIP
:
Ciprofloxacin
SXT
:
Trimethoprim / Sulfamethoxazol
PBS
:
Peritonitis Bakterial Spontan
HBV
:
Hepatitis B Virus
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini
Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
Mawar Afrida1, Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2
1
Departemen Patologi Klinik
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Gastro-Hepatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Latar belakang : Peritonitis bakterial spontan adalah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien sirosis hati oleh karena keterlambatan diagnosis. Tes carik celup Leukosit
esterase yang awalnya dikembangkan untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear
dalam urine ternyata juga sensitive dan akurat untuk mendeteksi adanya sel
polimorfonuklear didalam cairan asites sehingga dapat dipakai untuk deteksi dini
Peritonitis bakterial spontan.
Tujuan: Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV)
dan NegativePredictive Value (NPV) tes carik celup Leukosit Esterase dalam
mendeteksi secara dini Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Metode : Penelitian ini menggunakan tes carik celup leukosit esterase merek
Combur 10 Test®M terhadap 28 sampel cairan asites dan dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan kultur cairan asites.
Hasil : Kemampuan tes leukosit esterase sebagai uji diagnostik sangat baik pada cutoff +2 dengan spesifisitas 94,1% tetapi sensitivitas hanya 63.6 %. Nilai Positive
predictive value 35% dan Negative predictive value 80%
Kesimpulan Periksaan leukosit esterase dalam cairan asites dapat di gunakan untuk
deteksi dini dugaan Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Kata Kunci : Pemeriksaan Leukosit esterase, Deteksi Dini, Peritonitis bakterial
spontan, Kultur cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
EXAMINATION LEUKOCYTE ESTERASE IN THE ASCITES FLUID FOR
EARLY DETECTION OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN
CIRRHOSIS
1
Mawar Afrida , Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2
1
Department of Clinical Pathology
2
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology-Hepatology
Faculty of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Central Hospital
Medan
ABSTRACT
Background : Spontaneous bacterial peritonitis is a frequent complication in
patients with cirrhosis of the liver due to late diagnosis. Leukocyte esterase strip
reagenwas originally develop to detect the presence of polymorphonuclear cell in the
urine was also sensitive and accurate for detecting the presence of
polymorphonuclear cells in the ascites fluid so that can be used for early detection
Spontaneous bacterial peritonitis.
The aim of study : Aim was to evaluate the diagnostic utility of leukocyte esterase
(LE) reagent strip for rapid diagnosis of SBP in patients who underwent abdominal
paracentesis and to calculate the sensitivity, specificity, positive predictive value, and
negative predictive value.
Methods : The study uses a test strip dye leukocyte esterase Combur10 Test M to 28
ascites fluid sample dan compared with the result of ascitic fluid culture.
Results : The ability of leukocyte esterase test as a diagnostic test is very good at the
cut-off +2 with a specificity of 94.1%, but sensitivity of only 63.6%. Values of
Positive predictive value 34% and Negative predictive value 80%.
Conclusion : Examination leukocyte esterase in the ascites fluid can be used for early
detection of Spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis.
Keywords : Leukocyte esterase Test, Early Detection, Spontaneous bacterial
peritonitis, Ascites fluid culture
Universitas Sumatera Utara
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINI
PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
TESIS
MAWAR AFRIDA
12111010/PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
PEMERIKSAAN LEUKOSIT ESTERASE
Universitas Sumatera Utara
PADA CAIRAN ASITES UNTUK DETEKSI DINI
PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN
PADA SIROSIS HATI
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
MAWAR AFRIDA
127111010 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK
SPESIALIS ILMU PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites
untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada
Sirosis Hati
Nama Mahasiswa
: Mawar Afrida
Nomor Induk Mahasiswa
: 127111010
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Patologi Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing
dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K
Pembimbing I
DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH
Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Medan
Ketua Program Studi Departemen
Patologi Klinik FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001
NIP. 1948711 1979 03 2 001
Tanggal Lulus
: 23 Juni 2016
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada
Tanggal
: 23 Juni 2016
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
: Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH
..............................
Anggota
: 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH
..............................
2. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH
..............................
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution,SpPK-KN, KGEH……….…………..
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ..............................
5. DR.dr. Juwita Sembiring,Sp.PD, KGEH
…………………….
Tanggal Lulus : 23 Juni 2016
Universitas Sumatera Utara
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan
tesis yang berjudul Pemeriksan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk
Deteksi dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati . Tesis ini disusun
untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister
Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian
untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan
dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga
penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak
untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan
dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Yth, Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, sebagai Ketua Departemen
Patologi Klinik dimana beliau telah memberikan kesempatan kepada saya sebagai
peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik dan telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan
kepada saya selama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian ini
sampai selesai, hanya doa yang dapat saya berikan semoga kiranya Allah SWT
memberikan kesehatan dan membalas kebaikan beliau serta keluarga dengan
surga-Nya.
Universitas Sumatera Utara
2. Yth, Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua Program
Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program
Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah
banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan
sampai selesai..
3. Yth, Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, selaku Sekretaris
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai
pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, Dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK-K, selaku Sekretaris
Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera dan sebagai pembimbing I saya yang telah bersusah payah setiap saat
bersedia meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan bimbingan,
petunjuk serta pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama
menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai terselesaikannya
tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua
kebaikannya.
5. Yth, DR,dr.Juwita Sembiring, SpPD-KGEH sebagai pembimbing II dari
Departmen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang
sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk, pengarahan dan bantuan mulai
dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis
ini.
6. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution,
SpPK-KN,KGEH, yang banyak
memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan
penulisan tesis ini.
7. Yth, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, Dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr.
Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr Nelly Elfrida SpPK, Dr. Ida Adhayanti,
SpPK, dr. Malayana Nasution,M.Ked(Clin-Path)Sp.PK, dr. Nindia Sugih
Arto
M.Ked(Clin-Path)Sp.PK,
dr.Ranti
Pertama
Sari,
M.Ked(Clin-
Universitas Sumatera Utara
Path)Sp.PK, semuanya guru-guru saya yang telah banyak memberikan petunjuk,
arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama
penyelesaian tesis ini. Hormat dan terimakasih saya ucapkan kepada Ibu Evi dan
Pak Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi
Klinik.
8. Yth, Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah memberikan bimbingan,
arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai
selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
9.
Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabat-sahabatku dr. Rusli, dr.
Syahfitri, dr. Nurbaiti, dr. Endang, dr. Emy Memori, dr.Efilona, dr. Endang,
dr.Mawardi, dr.Hendra, dr. Enny Mardziah
lainnya, terima kasih atas
dukungannya serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama.
10. Terima kasih kepada para analis di instalasi Patologi Klinik, terutama Kak Masri
dan Nancy. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya,
sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
11. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera
Utara dan Direktur Rumah Sakit umum Pusat H. Adam Malik yang telah
memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam
menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan
keahlian.
12. Hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Walikota Langsa
dan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa yang telah memberikan izin
tugas belajar kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Universitas Sumatera Utara
13. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda
Drs.H.Anwar Hasan dan ibunda Hj. Farida M.Syam yang telah membesarkan,
mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada
ananda selama ini. Tanpa beliau berdua mungkin ananda tidak dapat menjadi
seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas
cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam
lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua
saya H. Hazli dan Hj. Kasihani terima kasih atas dukungannya selama saya
menjalani pendidikan.
14. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada suami saya tercinta
Zulfikar, Amd. yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian,
perhatian, kesetiaan, kesabaran, memberikan motivasi dan pengorbanan selama
saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
15. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada adik-adik saya,
Muhajir Muhammad, SE dan keluarga, Liza Chairani, SPsi, dr.Asiah
Magdalena dan keluarga, Fachrur Razi,ST dn keluarga, Muhammad Rafi, SE
dan Khairul Fahmi Alkhalil,SE. Adik-adik ipar saya, Zulfahmi, ST dan
keluarga, Kasianova Linanda, SE dan keluarga.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan keterbatasan dan
kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan tingkah laku yang kurang berkenan
di hati, maka pada kesempatan ini saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dan
semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal Allamin.
Medan,
Juni 2016
Penulis,
dr.Mawar Afrida
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI
viii
DAFTAR GAMBAR
xii
DAFTAR TABEL
xiii
DAFTAR SINGKATAN
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
1
1.2.
Perumusan Masalah
6
1.3.
Hipotesa Penelitian
6
1.4.
Tujuan Penelitian
7
1.4.1. Tujuan Umum
7
1.4.2. Tujuan Khusus
7
Manfaat Penelitian
7
1.5.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1.
Sirosis Hati
2.1.1. Definisi
9
2.1.2. Anatomi dan Fungsi Hati
9
2.1.3. Epidemiologi
11
2.1.4. Klasifikasi
12
2.1.5. Patogenesis
14
2.1.6. Manifestasi Klinis
15
2.1.7. Gambaran Laboratoris
17
2.2.
Hipertensi Portal
18
2.3.
Asites
20
2.3.1. Patogenesis Asites
21
Universitas Sumatera Utara
2.3.2. Etiologi Asites
22
2.3.3. Gambaran Klinis Asites
23
2.2.4. Diagnosa Asites pada pasien
Sirosis Hati
2.4.
2.5.
BAB III
24
Peritonitis Bakterial Spontan
2.4.1. Definisi Peritonitis Bakterial Spontan
27
2.4.2. Prevalensi Peritonitis Bakterial Spontan
27
2.4.3. Patofisiologi Peritonitis Bakterial Spontan
28
2.4.4. Etiologi Peritonitis Bakterial Spontan
31
2.4.5. Diagnosa Peritonitis Bakterial Spontan
32
Kerangka Teori
35
METODE PENELITIAN
3.1.
Rancangan Penelitian
36
3.2.
Lokasi dan Waktu Penelitian
36
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
36
3.3.1. Populasi
36
3.3.2. Sampel Penelitian
37
3.3.2.1. Kriteria Inklusi
37
3.3.2.2. Kriteria Eksklusi
37
3.4.
Perkiraan Besar Sampel
37
3.5.
Variabel Penelitian
38
3.5.1. Definisi Operasional Variabel
38
Bahan dan Cara Kerja
40
3.6.1. Bahan
40
3.6.2. Cara Pengambilan Sampel
40
3.6.3. Cara Pemeriksaan
41
3.6.
Universitas Sumatera Utara
3.6.3.1. Leukosit Esterase
41
Carik celup urine
3.6.3.2. Kultur Aerob Cairan Asites
42
3.6.3.4. Pewarnaan Gram
44
3.6.3.5. Tes Katalase
45
3.6.3.6. Tes Koagulase
46
3.6.3.7. Tes Manitol Salt Agar
47
3.6.4. Identifikasi dengan API 20E
(BiomerieuxR SA FRANCE)
3.7.
47
3.6.5. Uji Kepekaan
49
Pemantapan Kwalitas
53
3.7.1. Pemantapan Kualitas Carik Celup urine
Combur 10M®
53
3.7.2. Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram
54
3.7.3. Pemantapan Kualitas Media Kultur
54
3.7.3.1. Pemantapan Kualitas Manitol
Salt Agar
54
3.7.3.2. Pemantapan Kualitas Media
Blood Agar
54
3.7.3.3. Pemantapan Kualitas Media
Mueller Hinton Agar
55
3.7.4. Pemantapan Kualitas untuk identifikasi
Kuman
55
3.7.5. Pemantapan Kualitas Bactec
55
3.8.
Ethical Clearance dan Informed Consent
55
3.9.
Pengolahan dan Analisis data
55
Universitas Sumatera Utara
3.10.
Kerangka Alur Penelitian
56
BAB IV
HASIL
57
BAB V
PEMBAHASAN
62
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
66
6.1.
Kesimpulan
66
6.2.
Saran
66
DAFTAR PUSTAKA
68
LAMPIRAN
72
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
83
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1.
Anatomi Hati
10
Gambar 2.2.
Struktur Lobulus Hati
11
Gambar 2.3.
Manifestasi Klinis Sirosis Hati
16
Gambar 2.4.
Sistem Vena Portal
20
Gambar 2.5.
Patogenese ascites pada Sirosis Hati
22
Gambar 2.6.
Mekanisme terjadinya Peritonitis Bakterial Spontan
pada Sirosis Hati
29
Gambar 2.7.
Kerangka Teori
35
Gambar 3.1.
Stik Combur10 test
42
Gambar 3.2.
Hasil tes Katalase
46
Gambar 3.3.
Hasil tes Biokimia API 20E
49
Gambar 3.4.
Uji Kepekaan pada Media Muller Hinton Agar48
52
Gambar 3.5.
Alur Penelitian
56
Gambar 4.1.
Diagram pie yang menggambarkan pola
60
pertumbuhan mikroorganisme dari 28 sampel
cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1.
Penyebab Sirosis Hati
14
Tabel 2.2.
Penyakit Penyebab Asites
23
Tabel 2.3.
Klasifikasi Asites Berdasarkan SAAG
26
Tabel 2.4.
Skor Child-Pugh
30
Tabel 2.5.
Bakteri Penyebab Peritonitis Bakterial Spontan
31
Tabel 2.6.
Tanda dan gejala klinis Peritonitis Bakterial Spontan
33
Tabel 3.1.
Interpretasi ukuran zona untuk bakteri yang
52
49
cepat tumbuh menggunakan teknik Kirby-Bauer
Tabel 4.1.
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis
57
kelamin dan umur (n=28).
Tabel 4.2.
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis
58
kelamin dan umur (n=28)
Tabel 4.3.
Pola mikroorganisme yang diisolasi dari kultur
59
cairan asites
Tabel 4.4.
Karakteristik perfoma tes Leukosit esterase
60
dengan menggunakan 3 nilai cut-off yang berbeda
Tabel 4.5.
Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap
61
bakteri Gram negatif yang tumbuh pada kultur
cairan asites.
Tabel 4.6.
Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri
61
Gram positif yang tumbuh pada kultur cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
CTX
:
Cefotaxime
OXA
:
Oxacilin
TKA
:
Test Kepekaan Antibiotik
NCCLS
:
National Committee for Clinical Laboratory Standards
CLSI
:
Clinical and Laboratory Standards Institute
CLED
:
Cystine Lactose Electrolyte Deficient
MSA
:
Mannitor Salt Agar
CIT
:
Citrate
VP
:
Voges Proskauer
GEL
:
Gelatinase
ADH
:
Arginine Dihydrolase
ODC
:
Ornithine Decarboxylase
URE
:
Urease
SOP
:
Standard Operational Prosedure
FK USU
:
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP
:
Rumah Sakit Umum Pusat
TAP
:
Tidak Ada Pertumbuhan
DKK
:
Dan Kawan-kawan
ATCC
:
American Type Culture Collection
AMC
:
Amoxicillin Clavulanic Acid
Universitas Sumatera Utara
AM
:
Ampicillin
TZP
:
Piperacillin/tazobactam
CXM
:
Ceforoxime
CTX
:
Cefotaxime
CAZ
:
Ceftazidime
CRO
:
Ceftriaxone
CPD
:
Cefpodoxime
IMP
:
Imipenem
MEM
:
Meropenem
AN
:
Amikasin
GM
:
Gentamycin
ATM
:
Aztreonam
TE
:
Tetracyclin
CIP
:
Ciprofloxacin
SXT
:
Trimethoprim / Sulfamethoxazol
PBS
:
Peritonitis Bakterial Spontan
HBV
:
Hepatitis B Virus
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini
Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
Mawar Afrida1, Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2
1
Departemen Patologi Klinik
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Gastro-Hepatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Latar belakang : Peritonitis bakterial spontan adalah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien sirosis hati oleh karena keterlambatan diagnosis. Tes carik celup Leukosit
esterase yang awalnya dikembangkan untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear
dalam urine ternyata juga sensitive dan akurat untuk mendeteksi adanya sel
polimorfonuklear didalam cairan asites sehingga dapat dipakai untuk deteksi dini
Peritonitis bakterial spontan.
Tujuan: Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV)
dan NegativePredictive Value (NPV) tes carik celup Leukosit Esterase dalam
mendeteksi secara dini Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Metode : Penelitian ini menggunakan tes carik celup leukosit esterase merek
Combur 10 Test®M terhadap 28 sampel cairan asites dan dibandingkan dengan hasil
pemeriksaan kultur cairan asites.
Hasil : Kemampuan tes leukosit esterase sebagai uji diagnostik sangat baik pada cutoff +2 dengan spesifisitas 94,1% tetapi sensitivitas hanya 63.6 %. Nilai Positive
predictive value 35% dan Negative predictive value 80%
Kesimpulan Periksaan leukosit esterase dalam cairan asites dapat di gunakan untuk
deteksi dini dugaan Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati.
Kata Kunci : Pemeriksaan Leukosit esterase, Deteksi Dini, Peritonitis bakterial
spontan, Kultur cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
EXAMINATION LEUKOCYTE ESTERASE IN THE ASCITES FLUID FOR
EARLY DETECTION OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN
CIRRHOSIS
1
Mawar Afrida , Ricke Loesnihari1, Juwita Sembiring2
1
Department of Clinical Pathology
2
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology-Hepatology
Faculty of Medicine University of Sumatera Utara/H.Adam Malik Central Hospital
Medan
ABSTRACT
Background : Spontaneous bacterial peritonitis is a frequent complication in
patients with cirrhosis of the liver due to late diagnosis. Leukocyte esterase strip
reagenwas originally develop to detect the presence of polymorphonuclear cell in the
urine was also sensitive and accurate for detecting the presence of
polymorphonuclear cells in the ascites fluid so that can be used for early detection
Spontaneous bacterial peritonitis.
The aim of study : Aim was to evaluate the diagnostic utility of leukocyte esterase
(LE) reagent strip for rapid diagnosis of SBP in patients who underwent abdominal
paracentesis and to calculate the sensitivity, specificity, positive predictive value, and
negative predictive value.
Methods : The study uses a test strip dye leukocyte esterase Combur10 Test M to 28
ascites fluid sample dan compared with the result of ascitic fluid culture.
Results : The ability of leukocyte esterase test as a diagnostic test is very good at the
cut-off +2 with a specificity of 94.1%, but sensitivity of only 63.6%. Values of
Positive predictive value 34% and Negative predictive value 80%.
Conclusion : Examination leukocyte esterase in the ascites fluid can be used for early
detection of Spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis.
Keywords : Leukocyte esterase Test, Early Detection, Spontaneous bacterial
peritonitis, Ascites fluid culture
Universitas Sumatera Utara