Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati Chapter III VI
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1.
RANCANGAN PENELITIAN
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji diagnostik
membandingkan sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV) dan
NegativePredictive Value (NPV) pemeriksaan carik celup leukosit esterase
terhadap
pemeriksaan kultur cairan asites untuk mendiagnosa Peritonitis
bakterial spontan.
3.2.
LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan bekerjasama
dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Penelitian dilakukan pada bulan Januari 2016 sampai dengan Mei 2016.
Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu
pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
3.3.1. Populasi
Populasi penelitian adalah pasien yang terdiagnosa Sirosis hati dengan
asites berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang berobat
dibagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
3.3.2. Sampel Penelitian
3.3.2.1. Kriteria inklusi
1. Pasien dewasa yang terdiagnosa Sirosis hati dengan asites di
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan
2. Bersedia mengikuti penelitian dengan menanda tangani formulir
persetujuan (informed consent)
3.3.2.2. Kriteria eksklusi
1. Pasien pasca operasi abdomen
2. Pasien
yang
menderita
Tuberculosis
peritoneal
,
Peritoneal
carcinomasitosis.
3. Cairan ascites chylous dan hemoragik
3.4.
PERKIRAAN BESAR SAMPEL
Sampel diambil secara consecutive sampling selama waktu penelitian
dengan perkiraan besar sampel ditetapkan sebagai berikut:
n1 = n 2
(Z
≥
(1−α / 2 )
2 P (1 − P ) + Z (1− β ) P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )
(P1 − P2 )2
)
2
Dimana :
Z (1−α / 2 ) = deviat baku alpha. Untuk α = 0,05, nilai baku normal 1,96
Universitas Sumatera Utara
Z (1− β ) = deviat baku alpha. Untuk β = 0,10, nilai baku normal 1,282
P1
= proporsi penderita Sirosis Hati dengan Asites = 0,04 (4,0%)
P2
= perkiraan penderita Sirosis Hati dengan Asites pada penelitian ditetapkan
sebesar = 0,19 (19 %)
P1 − P2 = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,20
Maka sampel minimal adalah sebanyak 23 orang.
3.5. VARIABEL PENELITIAN
a. Variabel bebas
1. Leukosit Esterase
b. Variabel tergantung
1. Sirosis hati dekompensata
3.5.1. Definisi Operasional Variabel
1. Leukosit esterase adalah test untuk mendeteksi adanya leukosit dalam
cairan asites.
2. Kultur cairan asites adalah tehnik pemeriksaan untuk menumbuhkan
bakteri patogen yang ada dalam cairan asites.
3. Asites adalah penumpukan cairan di rongga peritoneum yang bersifat
patologik yang diagnosanya ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan
Universitas Sumatera Utara
ultrasonografi oleh dokter di departemen Penyakit Dalam RSUP Haji
Adam Malik.
4. Sirosis hati adalah adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan
proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan terbentuknya
fibrosis yang difus, dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan
lobulus hati.
5. Peritonitis bakterial spontan adalah infeksi spontan pada cairan asites
tanpa adanya sumber infeksi atau inflamasi yang jelas dari intraabdomen
seperti adanya perforasi usus atau luka operasi.
6. Sensitivitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi suatu
penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi subyek yang sakit dengan hasil
uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang
sakit (positif benar + negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c)
7. Spesifisitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa
subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang
memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan
dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu).
Pada tabel 2x2, spesifisitas = d : (b+d)
8. Positive Predictive Value (PPV) atau nilai duga positif adalah probabilitas
seseorang benar-benar menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya
positif. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b)
Universitas Sumatera Utara
9. Negative Predictive Value (NPV) atau nilai duga negatif adalah
probabilitas seseorang tidak menderita penyakit bila hasil ujinya negatif.
Pada tabel 2x2, NPV = d : (c+d)
3.6.
BAHAN DAN CARA KERJA
3.6.1.
Bahan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah cairan ascites.
Cairan asites sebanyak minimal 15 ml dibagi masing-masing:
• 10 ml kedalam BACTEC untuk kultur aerob
• 5 ml untuk uji leukosit esterase carik celup urine Combur10 Test M
3.6.2.
Cara Pengambilan Sampel
Cairan asites diambil dengan cara paracentesis. Lokasi pengambilan
sampel
adalah daerah
hypochondrium kanan atau
iliaca kanan atau
guidance dengan USG.
Mula –mula dilakukan pembersihan kulit disekitar tempat aspirasi
cairan asites dengan antiseptik alkohol 70% lalu povidine iodine 10%.
Biarkan kering lalu dibersihkan lagi dengan alkohol 70%. Dilakukan anestesi
lokal dengan mempergunakan Lidokain HCl 20%. Ditunggu hingga pasien
merasa baal pada daerah tersebut lalu segera lakukan aspirasi cairan asites.
Pertama dipakai spuit 10ml untuk mendapatkan 10 ml cairan asites. Setelah
didapatkan cairan sebanyak 10 ml, spuit dilepas tanpa mencabut abbocat.
Universitas Sumatera Utara
Cairan tersebut dipakai untuk kultur cairan asites. Untuk aspirasi ke dua,
dipakai spuit 10 ml baru. Cairan asites diaspirasi
sebanyak 5 ml da
dimasukkan ke dalam tabung 6 ml untuk pemeriksaan leukosit esterase.
3.6.3.
Cara Pemeriksaan
3.6.3.1. Leukosit Esterase Carik Celup Urine
Strip reagen mendeteksi leukosit esterase yang ditemukan didalam
granulosit , monosit dan makrofag. Prinsip kerja carik celup adalah
berdasarkan aktififitas leukosit esterase yang memecah ester yang ada pada
strip reagen. Terjadi penguraian indoxyl ester yang tidak berwarna oleh
granulosit menjadi zat yang tidak stabil dan mudah teroksidasi menjadi
berwarna violet.( Lembar, 2013).
•
Alat yang digunakan:
1. Tabung reaksi 6 ml dan rak tabung
• Reagensia:
2. Carik celup urine Combur 10 Test M® dengan kandungan reagen pada
strip
adalah
Indoxylcarbonic
acid
ester
15,5µg
dan
diaspirasi
dan
methoxymorpholinobenzene diazonium salt 5,5 µg.
Cara kerja:
a.
pemeriksaan
dilakukan
segera
setelah
cairan
dimasukkan ke dalam tabung. (bedside)
Universitas Sumatera Utara
b.
Carik celup urine dicelupkan dalam cairan asites kemudian ditiriskan.
Setelah 2 menit dilakukan pembacaan hasil esterase leukosit dengan
membandingkan dengan standard warna yang telah tersedia.
c.
Hasil pada carik celup urine dilaporkan sebagai negatif, +1, +2, dan
+3.
Gambar 3.1. Strip Combur10 Test M®
Pemakaian reagen strip haruslah dilakukan secara hati-hati. Oleh
karena itu harus diperhatikan cara kerja dan batas waktu pembacaan seperti
yang tertera dalam leaflet. Setiap habis mengambil 1 batang reagen strip,
botol/wadah harus segera ditutup kembali dengan rapat, agar terlindung dari
kelembaban, sinar, dan uap kimia. Setiap strip harus diamati sebelum
digunakan untuk memastikan bahwa tidak ada perubahan warna.
Universitas Sumatera Utara
3.6.3.2. Kultur Aerob Cairan Ascites
• Cara kerja:
1. Bahan cairan asites sebanyak minimal 10 ml ditanam ke dalam
media aerob BACTEC
2. Tekan tanda kembali 2 x
3. Setelah keluar tanda bunyi, maka pintu dibuka
4. Tekan tanda botol pada alat
5. Barkot botol, lalu masukkan botol yang sudah dibarkot dengan
posisi yang ditentukan di alat
6. Lalu tekan “ OK “ dan tekan tanda pintu
7. Inkubasi dalam inkubator BacTAlert pada suhu 37ºC selama 1824 jam. Dilihat apakah ada pertumbuhan kuman dengan melihat
sinyal indikator otomatis yang dikeluarkan oleh komputer atau
denga melihat perubahan indikator warna yang yang ada dalam
botol, yaitu warna yang semula hijau menjadi berwarna kuning.
Apabila tidak menunjukkan pertumbuhan, inkubasi dilanjutkan
sampai 10 hari dengan setiap hari dilihat.
8. Bila pertumbuhan bakteri ada, lakukan penanaman bakteri pada
media Agar darah dan MacConkey.
9. Lakukan pewarnaan Gram
10. Untuk kuman gram negatif, identifikasi dilanjukan dengan test API
20E
Universitas Sumatera Utara
Prinsip kerja biakan cairan tubuh BACTEC
1.
Botol media ditutup dengan rapat dengan karet, sehingga cairan
media tidak mudah tumpah, transportasi media lebih mudah, dan kontaminasi
lebih kecil dibandingkan dengan media konvensional
2.
Botol media dapat dikocok sempurna sehingga pembentukan bekuan
darah dalam media dapat dicegah
3.
Pada waktu inkubasi, botol diagitasi terus menerus. Hal ini
merangsang maksimal pertumbuhan kuman dalam dalam media ( botol media
diputar terus menerus selama inkubasi )
4.
Media mengandung zat yang dapat menetralisir efek anti mikroba
sehingga pertumbuhan tidak terhambat oleh antibiotik yang sudah didapat
pasien ( resin yang mampu menhambat efek antibotik ) Pengawasan
pertumbuhan kuman dilakukan dengan memantau CO2 hasil metabolisme
kuman. Bila kadar CO2 melampaui ambang batas tertentu, sistem menyatakan
hasil biakan positif. Contoh pada dasar botol media bactec terdapat indikator
kadar CO2 yang memancarkan Flouresensi apabila kadar CO2 melampaui
ambang batas. Prinsip deteksi adalah peningkatan linier dan peningkatan
kecepatan fluoresensi
3.6.3.4. Pewarnaan Gram.
Pewarnaan Gram adalah pewarnaan yang sering dilakukan untuk
identifikasi bakteri awal dari spesimen karena dengan pewarnaan ini akan
dapat dilihat bentuk dan warna dari bakteri yang ada, selain itu pewarnaan
Universitas Sumatera Utara
Gram sebelum dilakukan tindakan kultur untuk memastikan representasi dari
bahan sampel berdasarkan bakteri , sel leukosit maupun sel epitel yang ada
Tujuannya untuk membedakan bakteri Gram positif dan bakteri Gram
negatif. Cara kerja:
a. Buat hapusan diatas kaca objek kemudian difiksasi diatas nyala api
b. Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan
c. Tuang larutaan kristal violet diatas sediaan diamkan selama 1 menit
d. Cuci dengan air mengalir , tuangi dengan larutan lugol, diamkan
selama 1 menit kemudian larutan tersebut dibuang,
e. Beri larutan alkohol 95% selama 15 detik
f. Cuci dengan air
g. Tuangi sediaan dengan larutan safranin sebanyak 1 tetes diamkan
selama 30 detik
h. Cuci dengan air dan keringkan diudara
i. Lihat dibawah mikroskop dengan menggunakan pembesaran 100x.
Apabila koloni yang tumbuh adalah gram positif, akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan identifikasi dengan tes katalase, tes koagulase dan
MSA. Apabila yang tumbuh gram negatif dilanjutkan dengan
identifikasi dengan API 20E.
3.6.3.5. Tes Katalase
Tujuannya untuk membedakan bakteri Staphylococcus dengan
Streptococcus.
Universitas Sumatera Utara
Cara Kerja:
• 1 tetes H2O2 20% ditambahkan 1-2 koloni bakteri:
-
Apabila
terbentuk
gas,
berarti
bakteri
tersebut
adalah
Staphylococcus
-
Apabila
tidak
terbentuk
gas,
maka
bakteri
tersebut
adalahStreptococcus, koloni bakteri kemudian dipindahkan ke
blood agar.
Gambar 3.2. Hasil tes Katalase
3.6.3.6. Tes Koagulase
Uji koagulase adalah tes untuk menentukan adanya enzim koagulase
yang dihasilkan oleh Staphylococcus.
Cara kerja:
a. Ambil darah vena kemudian tambah anti koagulan
Na.sitrat dengan perbandingan 4:1
b. Masukkan dalam tabung sentrifugasi , sentrifugasi 1500 rpm
15 menit
Universitas Sumatera Utara
c. Ambil plasmanya, encerkan dengn NaCl 0,9% steril 1:5
d. Pipet 2 cc masukkan masing-masing 1 cc ke dalam 2 buah
tabung reaksi steril
e. Tabung 1 ditambah biakan kuman yang sudah diencerkan dengan
aquades 1 ml
f. Tabung 2 sebagai control
g. Inkubasi selama 35 -370C selama 18 – 24 jam
h. Hasil (+) bila terjadi penggumpalan
Tes koagulase positif : Staphylococcus aureus.
3.6.3.7. Tes Manitol Salt Agar (MSA)
Tes MSA didasarkan atas kemampuan Staphylococcus untuk
memfermentasi Manitol.
Komposisi perliter:
-
Manitol …………………. 25,0 g
-
Agar ……………………… 15,0 g
-
Yeast extract ……………. 5,0 g
-
Pepton ……………………. 3,0 g
Jika hasil:
-
MSA positif : Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
sapropiticus
-
MSA negatif : Staphyolococcus epidermidis
3.6.4. Identifikasi dengan API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE)
Prosedur Kerja API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE:)
Universitas Sumatera Utara
-
Koloni yang tumbuh pada media Mac-Conkey agar dimasukkan
dalam
tabung yang berisi NaCl 0,9% steril (berisi 5 cc NaCl).
-
Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung warna standart
Mc Farland (nilai kekeruhannya)
-
Dengan menggunakan pipet isi semua tabung dengan suspensi bakteri
hanya pada bagian tabungnya saja (jangan mengisi penuh mulut tabung),
kecuali untuk tes Cit, VP dan GEL, pengisian dilakukan pada keduanya
(tabung dan mulut tabung)
-
Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan tabung
tersebut
dengan mineral oil.
-
Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada suhu 37°C
selama 24 jam.
-
Nilai perubahan warna yang terjadi pada API 20E dengan
mengunakan
software API Lab.Plus
Ada 20 parameter yang diperiksa pada API 20 E, yaitu:
1. ONPG (Ortho Nitro Phenyl-βD-Galactopyranosidase)
2. ADH (Arginine DiHydrolase)
3. LDC (Lysine DeCarboxylase)
4. ODC (Ornitine DeCarboxylase)
5. CIT (Citrate utilization)
6. H2S (H2S production)
7. URE (Urease)
8. TDA (Tryptophane DeAminase)
Universitas Sumatera Utara
9. IND (Indole production)
10. VP (Voges Proskauer)
11. GEL (Gelatinase)
12. GLU (Glucose fermentation/oxidation)
13. MAN (Mannitol fermentation/oxidation)
14. INO (Inositol fermentation/oxidation)
15. SOR (Sorbitol fermentation/oxidation)
16. RHA (Rhamnose fermentation/oxidation)
17. SAC (Saccharose fermentation/oxidation)
18. MEL (Melibiose fermentation/oxidation)
19. AMY (Amygdalin fermentation/oxidation)
20. ARA (Arabinose fermentation/oxidation)
Gambar 3.3. Hasil Tes Biokimia API 20E
Universitas Sumatera Utara
3.6.5.
Uji Kepekaan
Terhadap koloni yang tumbuh juga dilakukan uji kepekaan
terhadap antibiotik dengan cara dilakukan reaksi sensitifitas test
dengan
menggunakan
disc
antibiotik
pada
media
Muller
Hinton.Tujuannya adalah untuk mendapatkan antibiotik yang sensitif
terhadap bakteri patogen penyebab penyakit.
Agar Muller Hinton
Agar muller Hinton digunakan untuk uji kepekaan bakteri terhadap
obat-obatan yang bertujuan untuk mengetahui obat antimikroba yang dapat
digunakan untuk mengatasi infeksi oleh mikroba tersebut.
Komposisi perliter
Beef extra ...................................................... 2.0 g
Acid hydrolysate of casein .............................
17,5 g
Starch ............................................................ 1.5 g
Agar ...............................................................17.0 g
pH 7,3 ± 0,1 pada suhu 25⁰ C
Larutkan semua bahan dalam aquadest sampai volume 1,0 liter panaskan
sampai mendididh selama 15 menit, sampai suhu 121⁰ C, tuangkan
kedalam piring petri. Uji kepekaan terhadap obat antimikroba digunakan
melalui cara Metode Difusi Cakram , yaitu dengan cara Kirby Bauer.
Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
a.
Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada media biakan
dengan ose dan masukkan kedalam cairan NaCl 0,9% (± 5 ml)
Bandingkan suspensi kuman dengan standart kekeruhan Mc Farlan 0,5
b.
Suspensi kuman 1cc disebarkan secara merata pada permukaan media
agar Mueller Hinton.
c.
Letakkan cakram Antibiotik yang sesuai dengan bakteri patogen yang
dijumpai pada biakan cairan asites. Untuk bakteri gram negatif
dipasang cakram antibiotik ampicilin (AMP), amoxylin (AML),
amikacin (AK), amoxyclav (AMC), ciprofloxacin (CIP), cefotaxim
(CTX), cefriaxone (CRO), gentamycin (GT), sulfamethoxazole (SXT),
tetracyclin
(TE),
cefixime
(CXM),
meropenem
(MEM),
piperacillin/tazobactam (TZP) dan cefadroxil (CFR). Sedangkan untuk
bakteri gram negatif dipasang cakram antibiotik ampicilin (AMP),
amoxylin (AML), amikacin (AK), amoxyclav (AMC), ciprofloxacin
(CIP), cefotaxim (CTX), cefriaxone (CRO), gentamycin (GT),
sulfamethoxazole
(SXT),
tetracyclin
(TE),
cefixime
(CXM),
meropenem (MEM), vancomycin (VA), cefadroxil (CFR) dan
cefoxitin (FOX). Cakram ditempelkan
pada permukaan agar dan
sedikit ditekan dengan pinset agar melekat dengan sempurna .
d.
Petri dish dimasukkan dan diletakkan secara terbalik kedalam
inkubator 37°C selama 24 jam.
Universitas Sumatera Utara
e.
Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan bakteri
berdasarkan kriteria NCCLS (National Committe for Clinical
Laboratory Standart) untuk ditentukan sensitifitasnya.
f.
Pembacaan dari zona hambatan berdasarkan kriteria NCCLS adalah
sebagai berikut :
JENIS ANTIBIOTIK
DISK
CONTENT
DIAMETER
RESISTEN
(mm)
DIAMETER
INTERMEDIATE
(mm)
DIAMETER
SENSITIF
(mm)
Amoxicillin / Clavulanat acid
20/10 µg
0 - 13
14 - 17
≥ 18
Ampicillin
10 µg
0 - 13
14 -16
≥ 17
Piperacillin / Tazobactam
100/10 µg
0 - 17
18 - 20
≥ 21
Cefixime
30 µg
0 - 20
15 - 17
≥ 27
Cefotaxime
30 µg
0 - 14
15 - 22
≥ 23
Cefadroxil
30 µg
0 - 14
15 - 17
≥ 18
Cefoxitin
30 µg
0 - 14
15 - 17
≥ 18
Ceftriaxone
30 µg
0 - 13
14 - 20
≥ 21
Cefpodoxime
10 µg
0 - 17
18 - 20
≥ 21
Meropenem
10 µg
0 - 13
14 - 15
≥ 16
Amikasin
30 µg
0 - 14
15 - 16
≥ 17
Gentamycin
10 µg
0-6
7-8
≥ 10
Vancomycin
30 µg
0 - 15
16 - 21
≥ 22
Tetracyclin
30 µg
0 - 14
15 - 18
≥ 19
Ciprofloxacin
5 µg
0 - 15
16 - 20
≥ 21
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
1,25 / 23,75
µg
0 - 10
11 - 15
≥ 16
Tabel 3.1. Interpretasi ukuran zona untuk bakteri yang cepat
tumbuh
menggunakan teknik Kirby-Bauer
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3.4. Uji Kepekaan pada Media Muller Hinton Agar
3.7.
PEMANTAPAN KWALITAS
Pemantapan kualitas penting untuk mencegah terjadinya kesalahan
dalam pemeriksaan. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan perlu
dilakukan persiapan yang cukup untuk menghindari
kesalahan dalam
pemeriksaan. Prosedur yang harus diperhatikan diantaranya adalah dimulai
dari preanalitik, analitik dan postanalitik.
Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal pemeriksaan
untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang dikerjakan. Sebelum
dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang
digunakan, agar penentuan konsentrasi zat dapat diketahui.
Pemeriksaan yang baik apabila test tersebut memenuhi syarat teliti,
akurat dengan batas nilai yang dikeluarkan oleh pabriknya. Ketepatan
merupakan prasyarat dari ketelitian..
Universitas Sumatera Utara
3.7.1.
Pemantapan Kualitas Carik celup urine Combur 10 Test®M
Dilakukan dengan memperhatikan beberapa hal yaitu:
Mengecek apakah kemasan masih utuh dan tidak rusak atau terbuka.
Mengecek nomor bacth dan tanggal kadaluarsa pada kemasan.
Melihat apakah ada perubahan warna pada compensation area
,seharusnya tidak terdapat perubahan warna (putih) sesuai yang ada
pada botol kemasan sebelum dipakai.
3.7.2.
Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram
Dilakukan dengan stamm kuman untuk Gram positif (warna biru),
dipakai Staphylococcus aureus ATCC 25923 (bentuk koloni coccus kecil
berkelompok tidak teratur dan menyerupai buah anggur) dan Gram negatif
(berwarna merah) dipakai E. coli ATCC 25922. Dimana hasil dikatakan baik
bila Gram positif berwarna biru dan Gram negatif berwarna merah.
3.7.3. Pemantapan Kualitas Media Kultur
Pemantapan media kultur dilakukan menggunakan stamm kuman yang
telah diketahui dan sampel ditanam pada media yang sesuai untuk mengontrol
media – media yang baru dibuat dan membandingkan morfologi koloni yang
tumbuh dan satu media kosong untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi
kontaminasi pada media yang akan digunakan.
Universitas Sumatera Utara
3.7.3.1 Pemantapan Kualitas Manitol Salt Agar (MSA)
Ditanam Stamm Kuman S. aureus ATCC 25923 dan diinkubasi pada
suhu 35± 2⁰ c dan diobservasi setelah 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan
perubahan warna media merah menjadi kuning.
3.7.3.2. Pemantapan Kualitas Media Blood Agar
Ditanam S. pneumoniae, dan diinkubasi 24 jam dan dilihat hasilnya
berdasarkan morfologi dan hemolisisnya (Streptococcus α hemolyticus)
3.7.3.3. Pemantapan Kualitas Media Mueller Hinton Agar
Digunakan stamm kuman S.aureus ATCC 25923 dan E.coli ATCC
25922 yang sudah diketahui sensitivitasnya.
3.7.4. Pemantapan kualitas untuk identifikasi kuman
Dilakukan pemeriksaan sampel dalam satu kali jalan bersamaan
dengan stamm kuman yang telah diketahui. Dimana berdasarkan hasil
pewarnaan yang gram negative batang dilanjutkan pada API 20 E. Untuk
penetapan kwalitas menggunakan stamm kuman Escheria coli karena
menghasilkan gram negatif.
3.7.5.
Pemantapkan kualitas BACTEC
Tabung bactec kosong tanpa di isi specimen dimasukan kedalam
bactec selama 24 jam. Setelah itu lihat hasilnya, bila bactec menunjukan tidak
ada pertumbuhan kuman maka bactec masih bekerja dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
3.8.
ETHICAL CLEARANCE DAN INFORMED CONSENT
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Inform consent
diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya
yang ikut bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai
maksud dan tujuan dari penelitian ini.
3.9.
PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA
Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan Analisa data
dilakukan menggunakan software SPSS (Statistical Package for Social
Sciences, Chicago, IL, USA) untuk Windows. Analisa data untuk menentukan
sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value.
Universitas Sumatera Utara
3.10.
KERANGKA ALUR PENELITIAN
Pasien sirosis hepatis dengan ascites
Informed consent (+)
Kriteria
kriteria inklusi
Sampel
paracentesis
10 ml
5 ml
kedalam BACTEC
untuk kultur aerob
untuk pemeriksaan
leukosit esterase
biakan positif
biakan negatif
Leukosit esterase
+1, +2, +3
Leukosit esterase (-)
True Positive
Pola kuman dan
pola sensitivitas AB
False Positive
True Negative
False Negative
Gambar 3.5. Alur penelitian
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL
Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari 2016 sampai dengan Mei 2016,
telah dikumpulkan sebanyak 28 sampel cairan asites dari pasien Sirosis Hati dengan
asites.
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan umur (n=28)
Karakteristik
N
%
Jenis kelamin
Laki-laki
13
46.4
Perempuan
15
53.6
23 – 32
5
17.8
33 – 41
1
3.6
42 – 50
11
39.3
51 – 59
4
14.3
60 – 70
7
25
B
7
25
C
21
75
Umur (tahun)
Child-Pugh (klas)
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik sampel penelitian berupa usia dan jenis kelamin
. Dari 28 sampel yang di periksa didapatkan laki-laki sebanyak 13 orang (46,4%) dan
perempuan sebanyak 15 orang (53,6%).
Berdasarkan umur, paling banyak adalah pada kelompok umur 42 – 50 tahun
yaitu sebanyak 11 orang (39,2%), diikuti dengan kelompok umur
60 – 70 tahun
sebanyak 7 orang (25%) , dan terendah adalah pada kelompok umur 33 – 41 tahun
sebanyak 1 orang (3.6%).
Berdasarkan kriteria Child-Pugh, subjek pada penelitian ini sebagian besar
termasuk kedalam Child-Pugh C yaitu sebanyak 21 orang (75%) , sedangkan sisanya
sebanyak 7 orang (25%) adalah Child-Pugh B.
Tabel 4.2. Hasil tes leukosit esterase dihubungkan dengan ada atau tidaknya
pertumbuhan bakteri
Hasil tes
leukosit esterase
Negatif
Ada pertumbuhan
bakteri
0
Tidak ada
pertumbuhan bakteri
12
+1
4
4
+2
5
0
+3
3
1
Jumlah
11(39.3%)
17(61.7%)
Dari tabel diatas tampak dari 28 sampel cairan yang diperiksa, 11 sampel (
39.3 %) menunjukkan hasil kultur yang positif dengan hasil tes leukosit esterase +1
sebanyak 4 sampel, +2 sebanyak 5 sampel sebanyak dan +3 sebanyak 2 sampel.
Universitas Sumatera Utara
Sedangkan 17 sampel ( 61.7 %) menunjukkan hasil tidak ada pertumbuhan dengan
hasil tes leukosit esterase negatif sebanyak 12 sampel, +1 sebanyak 4 sampel, +3
sebanyak 1 sampel.
Tabel 4.3. Pola mikroorganisme yang diisolasi dari kultur cairan asites
Jenis mikroorganisme
Jumlah
Bakteri Gram negatif
Escherichia coli
1
Salmonella sp
1
Enterobacter cloacae
1
Acinetobacter calcoaticus
1
Burkholderia cepacia
1
Bakteri Gram positif
Jamur
Streptococcus pyogenes
1
Staphylococcus aureus
1
Staphylococcus epidermidis
3
1
Jenis bakteri yang tumbuh sangat bervariasi baik dari bakteri Gram (- ) ,
Gram (+) dan jamur. Dari 11 jenis bakteri yang tumbuh, 5 bakteri adalah golongan
Gram (-) yaitu Escherichia coli, Burkholderia cepacia,
Salmonella sp.,
Universitas Sumatera Utara
Acinetobacter calcoaticus dan Enterobacter cloacae. Sedangkan 5 bakteri adalah
bakteri Gram (+) yang termasuk dalam spesies Strepcococcus sp dan Staphylococcus
sp. Dan 1 diantaranya adalah jamur.
Gambar 4.1. Diagram pie yang menggambarkan pola pertumbuhan mikroorganisme
dari 28 sampel cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4. Karakteristik perfoma tes Leukosit esterase dengan menggunakan 3 nilai
cut-off yang berbeda.
Nilai cut-off
Variabel
+1
+2
+3
Sensitivitas (%)
100
63.6
18.2
Spesifisitas (%)
70.6
94.1
94.1
P P V (%)
68.7
35
66.7
N P V (%)
100
80
64
Akurasi (%)
82
82
82
Keterangan : PPV (Positive predictive value) ;NPV (Negative predictive value)
Dari tabel diatas menunjukkan bahwa
tes leukosit esterase memiliki
spesifisitas yang baik pada nilai cut-off +2 dan +3 yaitu 94.1% , sedangkan pada
nilai cut-off
+1 spesifisitasnya adalah 70.6%.
Tes leukosit esterase memiliki
sensitivitas yang paling tinggi pada nilai cut-off +1 yaitu 100%, sedangkan pada nilai
cut-off +2 adalah 63.6% dan pada nilai cut-off +3 memiliki sensitivitas 18.2%.
Tingkat akurasi dari tes leukosit esterase pada penelitian ini adalah 82%.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.5. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri Gram negatif
yang tumbuh pada kultur cairan asites.
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI
AMP
AML
AK
AMC
CIP
CTX
CRO
GM
SXT
TE
CXM
MEM
TZP
CFR
E.coli
R
R
S
S
R
R
R
S
R
R
R
S
S
R
E.cloacae
I
S
S
S
S
R
R
S
R
I
R
I
S
R
Salmonella
R
R
S
R
R
R
R
I
R
R
R
S
S
R
A.cloacaticus
R
R
S
R
S
R
S
R
R
R
S
S
S
R
B.cepacea
R
R
S
R
S
S
S
I
R
R
R
S
S
R
Tabel 4.6. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri Gram positif yang
tumbuh pada kultur cairan asites.
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI
AMP
AML
AK
AMC
CIP
CTX
CRO
GM
SXT
TE
VA
MEM
CXM
CFR
FOX
S.pyogenes
R
R
S
R
R
S
S
R
S
R
S
R
S
R
S
S.aureus
R
R
S
S
R
R
S
R
R
S
R
R
R
S
R
S.epidermidis
S
I
S
S
R
S
S
R
I
R
S
S
R
R
S
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan uji diagnostik tes leukosit esterase untuk deteksi dini
terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis hati dengan asites dengan
kultur cairan asites sebagai gold standard. Pada penelitian ini dikumpulkan 28 sampel
cairan asites dari pasien yang terdiagnosa Sirosis hati stadium dekompensata
berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP Haji Adam Malik dan memenuhi kriteria inklusi. Sampel cairan asites
diambil dengan tidakan parasentesis.
Karakteristik dari 28 subjek yang ikut dalam penelitian ini terdiri dari 13
orang pria dan 15 orang wanita. Data ini berbeda dengan data dari beberapa
prevalensi sirosis hati yang dikemukan oleh Ramon tahun 2008 yang menyebutkan
bahwa 60 % kasus sirosis hati adalah pria. Demikian juga dengan data dari RS
Dr.Sardjito tahun 2004 dimana penderita pria lebih banyak dari wanita dengan
perbandingan 1,5 – 2 : 1, dan data dari RS Cipto Mangunkusumo yaitu dari 162
penderita, 94 orang adalah pria dan 68 wanita.
Hal ini disebabkan oleh karena pasien sirosis hati yang menjadi subjek pada
penelitian ini dan mendapat tindakan parasentesis terbanyak adalah wanita. Tetapi
tidak menggambarkan persentasi keseluruhan penderita sirosis hati di RSUP H.Adam
Malik Medan.
Berdasarkan umur, jumlah penderita sirosis hati terbanyak pada penelitian ini
adalah pada kelompok umur 42 – 50 tahun sebanyak 39.3%. Hasil ini tidak jauh
Universitas Sumatera Utara
berbeda dengan data dari RS Cipto Mangunkusumo diman usia terbanyak adalah
antara 31 – 50 tahun.
Pada penelitian ini , penderita sirosis hati dikelompokkan berdasarkan
klasifikasi Child-Pugh dimana 75% subjek penelitian termasuk kedalam Child-Pugh
C dan 25% adalah Child-Pugh
B, dimana penderita sirosis hati yang termasuk
klasifikasi Child-Pugh C memiliki resiko terkena Peritonitis
bakterial
spontan
sebanyak 71% .
Pada penelitian ini peneliti menggunakan stik leukosit esterase Combur10
Test®M. Dari hasil tes leukosit esterase , bila dihubungkan dengan kultur cairan
sebagai salah satu gold standard, maka cut-off
+2 adalah yang terbaik dengan
sensitivitas 63.6 % dan spesifisitas 94.1%. Walaupun cut-off +1 memiliki sensitivitas
100%,tetapi spesifisitasnya lebih rendah yaitu 70.6%. Hasil ini hampir sama dengan
hasil penelitian yang dilakukan oleh Rungsun Rerknimitr et al yang juga memakai
stik leukosit esterase Combur10 Test®M, dimana hasil penelitiannya menunjukkan
tingkat sensitivitas 63% dan spesifisitas 96% dengan cut-off +2. Penelitian tersebut
juga memakai stik leukosit esterase Combur10 Test®M.
Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh
Susanna Somali yang mendapatkan nilai sensitivitas 92.86% dan spesifisitas 100%
untuk stik leukosit esterase Combur10 Test®M.(Somali S, 2006).
Demikian juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Thevenot et al tahun
2004 dengan hasil spesifisitas 100% dan sensitifitas 89% dan hasil penelitian oleh
Campillo et al tahun 2006 dengan spesifisitas 90.4% dan sensifisitas 80.4%.( Riggio
O, 2009)
Universitas Sumatera Utara
Perbedaan hasil ini mungkin bisa disebabkan oleh perbedan jumlah subjek
penelitian, dimana pada penelitian ini jumlah subjek lebih sedikit dibandingkan
dengan penelitian yang lain.
Dari hasil pola kuman dan pola kepekaan antibiotik didapati lima biakan
positif bakteri gram negatif yaitu bakteri golongan E.coli yang merupakan bakteri
penyebab tersering Peritonitis bakterial spontan. Selain E.coli juga dijumpai kuman
Salmonella. Ke dua bakteri ini diduga adalah bakteri penghasil ESBL (Extended
Spectrum Beta Lactamase). Suatu kuman dicurigai menghasilkan ESBL apabila
kuman tersebut resisten terhadap minimal 2 dari antibiotik ceftaxidim, cefotaxim atau
cefriaxon. Pada penelitian ini ke dua kuman tersebut resisten terhadap cefotaxim dan
cefriaxone.
Bakteri gram (-) lain yang dijumpai adalah Acinetobacter calcoaceticus yang
merupakan kuman yang berkolnisasi pada manusia, 42,5% pada manusia sehat dan
75% pada pasien yang dirawat di rumah sakit.( Hawkey, 2006). Kuman ini
menyebabkan infeksi nosokomial melalui penggunaan kateter intravena.( Jawetz,
2008). Enterobacter cloacae dan Burkholderia cepacea yang sering diisolasi dari
lingkungan rumah sakit dan menyebabkan infeksi nosokomial. Bakteri ini sering
resisten terhadap banyak antibiotik.
.( Karsinah, 2010)
Pada penelitian ini didapatkan bahwa ketiga kuman ini masih sensitif terhadap
antibiotik amikacin, ciprofloxacin dan tazobactam.
Pada penelitian ini juga dijumpai bakteri Gram (+) yaitu Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Infeksi oleh
Universitas Sumatera Utara
Staphylococcus epidermidis
dominan didapatkan di rumah sakit dengan faktor
predisposisi seperti pemasangan kateter dan implant serta terapi immunosupressif.
Streptococcus
Staphylococcus aureus
pyogenes
sensitif
terhadap
antibiotik
Vanomycin.
sering menyebabkan infeksi nosokomial dan resisten
terhadap vancomycin.( Monson, 2015). Hal ini sesuai dengan hasil pola kepekaan
antimikroba pada penelitian ini.
Bakteri terbanyak yang dapat diisolasi dalam penelitian ini adalah
Staphylococcus epidermidis .
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Hasil penelitian ini menunjukan kemampuan strip reagen mendeteksi leukosit
esterase
pada sel granulosit dalam cairan asites pada pasien Sirosis hati
sangat baik.
2. Kemampuan tes leukosit esterase sebagai uji diagnostik sangat baik dengan
spesifisitas 94,1%.
3. Pemeriksaan leukosit esterase negatif dapat membantu menyingkirkan
diagnosa Peritonitis bakterial spontan dengan positive predictive value 80%.
4. Pola kuman yang didapatkan pada penelitian ini terdiri dari kuman Gram
negatif 50% dan Gram positif juga 50% .
5. Pola sensisivitas antimikroba untuk kuman Gram positif pada peneliatian ini
menunjukkan resistensi terhadap fisrt line drugs seperti ciprofloxacin. Untuk
Gram negatif menunjukkan resistensi terhadap antibiotik sefalosporin
generasi pertama seperti cefadroxil dan sefalosporin generasi ke tiga seperti
cefotaxim dan cefixim.
6.2. SARAN
1. Tes Leukosit esterase dapat digunakan untuk mendeteksi secara dini
Peritonitis Bakterial Spontan pada pasien Sirosis Hati.
Universitas Sumatera Utara
2. Perlu penelitian lebih lanjut dengan jumlah subjek yang lebih banyak dan
menggunakan strip reagen leukosit esterase merek lain untuk membandingkan
spesifisitas dan sensitifitas tes ini.
Universitas Sumatera Utara
METODE PENELITIAN
3.1.
RANCANGAN PENELITIAN
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji diagnostik
membandingkan sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV) dan
NegativePredictive Value (NPV) pemeriksaan carik celup leukosit esterase
terhadap
pemeriksaan kultur cairan asites untuk mendiagnosa Peritonitis
bakterial spontan.
3.2.
LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan bekerjasama
dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Penelitian dilakukan pada bulan Januari 2016 sampai dengan Mei 2016.
Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu
pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3.
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
3.3.1. Populasi
Populasi penelitian adalah pasien yang terdiagnosa Sirosis hati dengan
asites berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang berobat
dibagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan
Universitas Sumatera Utara
3.3.2. Sampel Penelitian
3.3.2.1. Kriteria inklusi
1. Pasien dewasa yang terdiagnosa Sirosis hati dengan asites di
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik Medan
2. Bersedia mengikuti penelitian dengan menanda tangani formulir
persetujuan (informed consent)
3.3.2.2. Kriteria eksklusi
1. Pasien pasca operasi abdomen
2. Pasien
yang
menderita
Tuberculosis
peritoneal
,
Peritoneal
carcinomasitosis.
3. Cairan ascites chylous dan hemoragik
3.4.
PERKIRAAN BESAR SAMPEL
Sampel diambil secara consecutive sampling selama waktu penelitian
dengan perkiraan besar sampel ditetapkan sebagai berikut:
n1 = n 2
(Z
≥
(1−α / 2 )
2 P (1 − P ) + Z (1− β ) P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )
(P1 − P2 )2
)
2
Dimana :
Z (1−α / 2 ) = deviat baku alpha. Untuk α = 0,05, nilai baku normal 1,96
Universitas Sumatera Utara
Z (1− β ) = deviat baku alpha. Untuk β = 0,10, nilai baku normal 1,282
P1
= proporsi penderita Sirosis Hati dengan Asites = 0,04 (4,0%)
P2
= perkiraan penderita Sirosis Hati dengan Asites pada penelitian ditetapkan
sebesar = 0,19 (19 %)
P1 − P2 = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar = 0,20
Maka sampel minimal adalah sebanyak 23 orang.
3.5. VARIABEL PENELITIAN
a. Variabel bebas
1. Leukosit Esterase
b. Variabel tergantung
1. Sirosis hati dekompensata
3.5.1. Definisi Operasional Variabel
1. Leukosit esterase adalah test untuk mendeteksi adanya leukosit dalam
cairan asites.
2. Kultur cairan asites adalah tehnik pemeriksaan untuk menumbuhkan
bakteri patogen yang ada dalam cairan asites.
3. Asites adalah penumpukan cairan di rongga peritoneum yang bersifat
patologik yang diagnosanya ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan
Universitas Sumatera Utara
ultrasonografi oleh dokter di departemen Penyakit Dalam RSUP Haji
Adam Malik.
4. Sirosis hati adalah adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan
proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan terbentuknya
fibrosis yang difus, dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan
lobulus hati.
5. Peritonitis bakterial spontan adalah infeksi spontan pada cairan asites
tanpa adanya sumber infeksi atau inflamasi yang jelas dari intraabdomen
seperti adanya perforasi usus atau luka operasi.
6. Sensitivitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi suatu
penyakit. Sensitivitas merupakan proporsi subyek yang sakit dengan hasil
uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang
sakit (positif benar + negatif semu). Pada tabel 2x2, sensitivitas = a : (a+c)
7. Spesifisitas adalah kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa
subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang
memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan
dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu).
Pada tabel 2x2, spesifisitas = d : (b+d)
8. Positive Predictive Value (PPV) atau nilai duga positif adalah probabilitas
seseorang benar-benar menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya
positif. Pada tabel 2x2, PPV = a : (a+b)
Universitas Sumatera Utara
9. Negative Predictive Value (NPV) atau nilai duga negatif adalah
probabilitas seseorang tidak menderita penyakit bila hasil ujinya negatif.
Pada tabel 2x2, NPV = d : (c+d)
3.6.
BAHAN DAN CARA KERJA
3.6.1.
Bahan
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah cairan ascites.
Cairan asites sebanyak minimal 15 ml dibagi masing-masing:
• 10 ml kedalam BACTEC untuk kultur aerob
• 5 ml untuk uji leukosit esterase carik celup urine Combur10 Test M
3.6.2.
Cara Pengambilan Sampel
Cairan asites diambil dengan cara paracentesis. Lokasi pengambilan
sampel
adalah daerah
hypochondrium kanan atau
iliaca kanan atau
guidance dengan USG.
Mula –mula dilakukan pembersihan kulit disekitar tempat aspirasi
cairan asites dengan antiseptik alkohol 70% lalu povidine iodine 10%.
Biarkan kering lalu dibersihkan lagi dengan alkohol 70%. Dilakukan anestesi
lokal dengan mempergunakan Lidokain HCl 20%. Ditunggu hingga pasien
merasa baal pada daerah tersebut lalu segera lakukan aspirasi cairan asites.
Pertama dipakai spuit 10ml untuk mendapatkan 10 ml cairan asites. Setelah
didapatkan cairan sebanyak 10 ml, spuit dilepas tanpa mencabut abbocat.
Universitas Sumatera Utara
Cairan tersebut dipakai untuk kultur cairan asites. Untuk aspirasi ke dua,
dipakai spuit 10 ml baru. Cairan asites diaspirasi
sebanyak 5 ml da
dimasukkan ke dalam tabung 6 ml untuk pemeriksaan leukosit esterase.
3.6.3.
Cara Pemeriksaan
3.6.3.1. Leukosit Esterase Carik Celup Urine
Strip reagen mendeteksi leukosit esterase yang ditemukan didalam
granulosit , monosit dan makrofag. Prinsip kerja carik celup adalah
berdasarkan aktififitas leukosit esterase yang memecah ester yang ada pada
strip reagen. Terjadi penguraian indoxyl ester yang tidak berwarna oleh
granulosit menjadi zat yang tidak stabil dan mudah teroksidasi menjadi
berwarna violet.( Lembar, 2013).
•
Alat yang digunakan:
1. Tabung reaksi 6 ml dan rak tabung
• Reagensia:
2. Carik celup urine Combur 10 Test M® dengan kandungan reagen pada
strip
adalah
Indoxylcarbonic
acid
ester
15,5µg
dan
diaspirasi
dan
methoxymorpholinobenzene diazonium salt 5,5 µg.
Cara kerja:
a.
pemeriksaan
dilakukan
segera
setelah
cairan
dimasukkan ke dalam tabung. (bedside)
Universitas Sumatera Utara
b.
Carik celup urine dicelupkan dalam cairan asites kemudian ditiriskan.
Setelah 2 menit dilakukan pembacaan hasil esterase leukosit dengan
membandingkan dengan standard warna yang telah tersedia.
c.
Hasil pada carik celup urine dilaporkan sebagai negatif, +1, +2, dan
+3.
Gambar 3.1. Strip Combur10 Test M®
Pemakaian reagen strip haruslah dilakukan secara hati-hati. Oleh
karena itu harus diperhatikan cara kerja dan batas waktu pembacaan seperti
yang tertera dalam leaflet. Setiap habis mengambil 1 batang reagen strip,
botol/wadah harus segera ditutup kembali dengan rapat, agar terlindung dari
kelembaban, sinar, dan uap kimia. Setiap strip harus diamati sebelum
digunakan untuk memastikan bahwa tidak ada perubahan warna.
Universitas Sumatera Utara
3.6.3.2. Kultur Aerob Cairan Ascites
• Cara kerja:
1. Bahan cairan asites sebanyak minimal 10 ml ditanam ke dalam
media aerob BACTEC
2. Tekan tanda kembali 2 x
3. Setelah keluar tanda bunyi, maka pintu dibuka
4. Tekan tanda botol pada alat
5. Barkot botol, lalu masukkan botol yang sudah dibarkot dengan
posisi yang ditentukan di alat
6. Lalu tekan “ OK “ dan tekan tanda pintu
7. Inkubasi dalam inkubator BacTAlert pada suhu 37ºC selama 1824 jam. Dilihat apakah ada pertumbuhan kuman dengan melihat
sinyal indikator otomatis yang dikeluarkan oleh komputer atau
denga melihat perubahan indikator warna yang yang ada dalam
botol, yaitu warna yang semula hijau menjadi berwarna kuning.
Apabila tidak menunjukkan pertumbuhan, inkubasi dilanjutkan
sampai 10 hari dengan setiap hari dilihat.
8. Bila pertumbuhan bakteri ada, lakukan penanaman bakteri pada
media Agar darah dan MacConkey.
9. Lakukan pewarnaan Gram
10. Untuk kuman gram negatif, identifikasi dilanjukan dengan test API
20E
Universitas Sumatera Utara
Prinsip kerja biakan cairan tubuh BACTEC
1.
Botol media ditutup dengan rapat dengan karet, sehingga cairan
media tidak mudah tumpah, transportasi media lebih mudah, dan kontaminasi
lebih kecil dibandingkan dengan media konvensional
2.
Botol media dapat dikocok sempurna sehingga pembentukan bekuan
darah dalam media dapat dicegah
3.
Pada waktu inkubasi, botol diagitasi terus menerus. Hal ini
merangsang maksimal pertumbuhan kuman dalam dalam media ( botol media
diputar terus menerus selama inkubasi )
4.
Media mengandung zat yang dapat menetralisir efek anti mikroba
sehingga pertumbuhan tidak terhambat oleh antibiotik yang sudah didapat
pasien ( resin yang mampu menhambat efek antibotik ) Pengawasan
pertumbuhan kuman dilakukan dengan memantau CO2 hasil metabolisme
kuman. Bila kadar CO2 melampaui ambang batas tertentu, sistem menyatakan
hasil biakan positif. Contoh pada dasar botol media bactec terdapat indikator
kadar CO2 yang memancarkan Flouresensi apabila kadar CO2 melampaui
ambang batas. Prinsip deteksi adalah peningkatan linier dan peningkatan
kecepatan fluoresensi
3.6.3.4. Pewarnaan Gram.
Pewarnaan Gram adalah pewarnaan yang sering dilakukan untuk
identifikasi bakteri awal dari spesimen karena dengan pewarnaan ini akan
dapat dilihat bentuk dan warna dari bakteri yang ada, selain itu pewarnaan
Universitas Sumatera Utara
Gram sebelum dilakukan tindakan kultur untuk memastikan representasi dari
bahan sampel berdasarkan bakteri , sel leukosit maupun sel epitel yang ada
Tujuannya untuk membedakan bakteri Gram positif dan bakteri Gram
negatif. Cara kerja:
a. Buat hapusan diatas kaca objek kemudian difiksasi diatas nyala api
b. Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan
c. Tuang larutaan kristal violet diatas sediaan diamkan selama 1 menit
d. Cuci dengan air mengalir , tuangi dengan larutan lugol, diamkan
selama 1 menit kemudian larutan tersebut dibuang,
e. Beri larutan alkohol 95% selama 15 detik
f. Cuci dengan air
g. Tuangi sediaan dengan larutan safranin sebanyak 1 tetes diamkan
selama 30 detik
h. Cuci dengan air dan keringkan diudara
i. Lihat dibawah mikroskop dengan menggunakan pembesaran 100x.
Apabila koloni yang tumbuh adalah gram positif, akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan identifikasi dengan tes katalase, tes koagulase dan
MSA. Apabila yang tumbuh gram negatif dilanjutkan dengan
identifikasi dengan API 20E.
3.6.3.5. Tes Katalase
Tujuannya untuk membedakan bakteri Staphylococcus dengan
Streptococcus.
Universitas Sumatera Utara
Cara Kerja:
• 1 tetes H2O2 20% ditambahkan 1-2 koloni bakteri:
-
Apabila
terbentuk
gas,
berarti
bakteri
tersebut
adalah
Staphylococcus
-
Apabila
tidak
terbentuk
gas,
maka
bakteri
tersebut
adalahStreptococcus, koloni bakteri kemudian dipindahkan ke
blood agar.
Gambar 3.2. Hasil tes Katalase
3.6.3.6. Tes Koagulase
Uji koagulase adalah tes untuk menentukan adanya enzim koagulase
yang dihasilkan oleh Staphylococcus.
Cara kerja:
a. Ambil darah vena kemudian tambah anti koagulan
Na.sitrat dengan perbandingan 4:1
b. Masukkan dalam tabung sentrifugasi , sentrifugasi 1500 rpm
15 menit
Universitas Sumatera Utara
c. Ambil plasmanya, encerkan dengn NaCl 0,9% steril 1:5
d. Pipet 2 cc masukkan masing-masing 1 cc ke dalam 2 buah
tabung reaksi steril
e. Tabung 1 ditambah biakan kuman yang sudah diencerkan dengan
aquades 1 ml
f. Tabung 2 sebagai control
g. Inkubasi selama 35 -370C selama 18 – 24 jam
h. Hasil (+) bila terjadi penggumpalan
Tes koagulase positif : Staphylococcus aureus.
3.6.3.7. Tes Manitol Salt Agar (MSA)
Tes MSA didasarkan atas kemampuan Staphylococcus untuk
memfermentasi Manitol.
Komposisi perliter:
-
Manitol …………………. 25,0 g
-
Agar ……………………… 15,0 g
-
Yeast extract ……………. 5,0 g
-
Pepton ……………………. 3,0 g
Jika hasil:
-
MSA positif : Staphylococcus aureus dan Staphylococcus
sapropiticus
-
MSA negatif : Staphyolococcus epidermidis
3.6.4. Identifikasi dengan API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE)
Prosedur Kerja API 20E (BiomerieuxR SA FRANCE:)
Universitas Sumatera Utara
-
Koloni yang tumbuh pada media Mac-Conkey agar dimasukkan
dalam
tabung yang berisi NaCl 0,9% steril (berisi 5 cc NaCl).
-
Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung warna standart
Mc Farland (nilai kekeruhannya)
-
Dengan menggunakan pipet isi semua tabung dengan suspensi bakteri
hanya pada bagian tabungnya saja (jangan mengisi penuh mulut tabung),
kecuali untuk tes Cit, VP dan GEL, pengisian dilakukan pada keduanya
(tabung dan mulut tabung)
-
Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan tabung
tersebut
dengan mineral oil.
-
Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada suhu 37°C
selama 24 jam.
-
Nilai perubahan warna yang terjadi pada API 20E dengan
mengunakan
software API Lab.Plus
Ada 20 parameter yang diperiksa pada API 20 E, yaitu:
1. ONPG (Ortho Nitro Phenyl-βD-Galactopyranosidase)
2. ADH (Arginine DiHydrolase)
3. LDC (Lysine DeCarboxylase)
4. ODC (Ornitine DeCarboxylase)
5. CIT (Citrate utilization)
6. H2S (H2S production)
7. URE (Urease)
8. TDA (Tryptophane DeAminase)
Universitas Sumatera Utara
9. IND (Indole production)
10. VP (Voges Proskauer)
11. GEL (Gelatinase)
12. GLU (Glucose fermentation/oxidation)
13. MAN (Mannitol fermentation/oxidation)
14. INO (Inositol fermentation/oxidation)
15. SOR (Sorbitol fermentation/oxidation)
16. RHA (Rhamnose fermentation/oxidation)
17. SAC (Saccharose fermentation/oxidation)
18. MEL (Melibiose fermentation/oxidation)
19. AMY (Amygdalin fermentation/oxidation)
20. ARA (Arabinose fermentation/oxidation)
Gambar 3.3. Hasil Tes Biokimia API 20E
Universitas Sumatera Utara
3.6.5.
Uji Kepekaan
Terhadap koloni yang tumbuh juga dilakukan uji kepekaan
terhadap antibiotik dengan cara dilakukan reaksi sensitifitas test
dengan
menggunakan
disc
antibiotik
pada
media
Muller
Hinton.Tujuannya adalah untuk mendapatkan antibiotik yang sensitif
terhadap bakteri patogen penyebab penyakit.
Agar Muller Hinton
Agar muller Hinton digunakan untuk uji kepekaan bakteri terhadap
obat-obatan yang bertujuan untuk mengetahui obat antimikroba yang dapat
digunakan untuk mengatasi infeksi oleh mikroba tersebut.
Komposisi perliter
Beef extra ...................................................... 2.0 g
Acid hydrolysate of casein .............................
17,5 g
Starch ............................................................ 1.5 g
Agar ...............................................................17.0 g
pH 7,3 ± 0,1 pada suhu 25⁰ C
Larutkan semua bahan dalam aquadest sampai volume 1,0 liter panaskan
sampai mendididh selama 15 menit, sampai suhu 121⁰ C, tuangkan
kedalam piring petri. Uji kepekaan terhadap obat antimikroba digunakan
melalui cara Metode Difusi Cakram , yaitu dengan cara Kirby Bauer.
Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
a.
Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada media biakan
dengan ose dan masukkan kedalam cairan NaCl 0,9% (± 5 ml)
Bandingkan suspensi kuman dengan standart kekeruhan Mc Farlan 0,5
b.
Suspensi kuman 1cc disebarkan secara merata pada permukaan media
agar Mueller Hinton.
c.
Letakkan cakram Antibiotik yang sesuai dengan bakteri patogen yang
dijumpai pada biakan cairan asites. Untuk bakteri gram negatif
dipasang cakram antibiotik ampicilin (AMP), amoxylin (AML),
amikacin (AK), amoxyclav (AMC), ciprofloxacin (CIP), cefotaxim
(CTX), cefriaxone (CRO), gentamycin (GT), sulfamethoxazole (SXT),
tetracyclin
(TE),
cefixime
(CXM),
meropenem
(MEM),
piperacillin/tazobactam (TZP) dan cefadroxil (CFR). Sedangkan untuk
bakteri gram negatif dipasang cakram antibiotik ampicilin (AMP),
amoxylin (AML), amikacin (AK), amoxyclav (AMC), ciprofloxacin
(CIP), cefotaxim (CTX), cefriaxone (CRO), gentamycin (GT),
sulfamethoxazole
(SXT),
tetracyclin
(TE),
cefixime
(CXM),
meropenem (MEM), vancomycin (VA), cefadroxil (CFR) dan
cefoxitin (FOX). Cakram ditempelkan
pada permukaan agar dan
sedikit ditekan dengan pinset agar melekat dengan sempurna .
d.
Petri dish dimasukkan dan diletakkan secara terbalik kedalam
inkubator 37°C selama 24 jam.
Universitas Sumatera Utara
e.
Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan bakteri
berdasarkan kriteria NCCLS (National Committe for Clinical
Laboratory Standart) untuk ditentukan sensitifitasnya.
f.
Pembacaan dari zona hambatan berdasarkan kriteria NCCLS adalah
sebagai berikut :
JENIS ANTIBIOTIK
DISK
CONTENT
DIAMETER
RESISTEN
(mm)
DIAMETER
INTERMEDIATE
(mm)
DIAMETER
SENSITIF
(mm)
Amoxicillin / Clavulanat acid
20/10 µg
0 - 13
14 - 17
≥ 18
Ampicillin
10 µg
0 - 13
14 -16
≥ 17
Piperacillin / Tazobactam
100/10 µg
0 - 17
18 - 20
≥ 21
Cefixime
30 µg
0 - 20
15 - 17
≥ 27
Cefotaxime
30 µg
0 - 14
15 - 22
≥ 23
Cefadroxil
30 µg
0 - 14
15 - 17
≥ 18
Cefoxitin
30 µg
0 - 14
15 - 17
≥ 18
Ceftriaxone
30 µg
0 - 13
14 - 20
≥ 21
Cefpodoxime
10 µg
0 - 17
18 - 20
≥ 21
Meropenem
10 µg
0 - 13
14 - 15
≥ 16
Amikasin
30 µg
0 - 14
15 - 16
≥ 17
Gentamycin
10 µg
0-6
7-8
≥ 10
Vancomycin
30 µg
0 - 15
16 - 21
≥ 22
Tetracyclin
30 µg
0 - 14
15 - 18
≥ 19
Ciprofloxacin
5 µg
0 - 15
16 - 20
≥ 21
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
1,25 / 23,75
µg
0 - 10
11 - 15
≥ 16
Tabel 3.1. Interpretasi ukuran zona untuk bakteri yang cepat
tumbuh
menggunakan teknik Kirby-Bauer
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3.4. Uji Kepekaan pada Media Muller Hinton Agar
3.7.
PEMANTAPAN KWALITAS
Pemantapan kualitas penting untuk mencegah terjadinya kesalahan
dalam pemeriksaan. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan perlu
dilakukan persiapan yang cukup untuk menghindari
kesalahan dalam
pemeriksaan. Prosedur yang harus diperhatikan diantaranya adalah dimulai
dari preanalitik, analitik dan postanalitik.
Pemantapan kualitas dilakukan setiap kali pada saat awal pemeriksaan
untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan yang dikerjakan. Sebelum
dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang
digunakan, agar penentuan konsentrasi zat dapat diketahui.
Pemeriksaan yang baik apabila test tersebut memenuhi syarat teliti,
akurat dengan batas nilai yang dikeluarkan oleh pabriknya. Ketepatan
merupakan prasyarat dari ketelitian..
Universitas Sumatera Utara
3.7.1.
Pemantapan Kualitas Carik celup urine Combur 10 Test®M
Dilakukan dengan memperhatikan beberapa hal yaitu:
Mengecek apakah kemasan masih utuh dan tidak rusak atau terbuka.
Mengecek nomor bacth dan tanggal kadaluarsa pada kemasan.
Melihat apakah ada perubahan warna pada compensation area
,seharusnya tidak terdapat perubahan warna (putih) sesuai yang ada
pada botol kemasan sebelum dipakai.
3.7.2.
Pemantapan Kualitas Pewarnaan Gram
Dilakukan dengan stamm kuman untuk Gram positif (warna biru),
dipakai Staphylococcus aureus ATCC 25923 (bentuk koloni coccus kecil
berkelompok tidak teratur dan menyerupai buah anggur) dan Gram negatif
(berwarna merah) dipakai E. coli ATCC 25922. Dimana hasil dikatakan baik
bila Gram positif berwarna biru dan Gram negatif berwarna merah.
3.7.3. Pemantapan Kualitas Media Kultur
Pemantapan media kultur dilakukan menggunakan stamm kuman yang
telah diketahui dan sampel ditanam pada media yang sesuai untuk mengontrol
media – media yang baru dibuat dan membandingkan morfologi koloni yang
tumbuh dan satu media kosong untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi
kontaminasi pada media yang akan digunakan.
Universitas Sumatera Utara
3.7.3.1 Pemantapan Kualitas Manitol Salt Agar (MSA)
Ditanam Stamm Kuman S. aureus ATCC 25923 dan diinkubasi pada
suhu 35± 2⁰ c dan diobservasi setelah 24 jam dan dilihat hasilnya berdasarkan
perubahan warna media merah menjadi kuning.
3.7.3.2. Pemantapan Kualitas Media Blood Agar
Ditanam S. pneumoniae, dan diinkubasi 24 jam dan dilihat hasilnya
berdasarkan morfologi dan hemolisisnya (Streptococcus α hemolyticus)
3.7.3.3. Pemantapan Kualitas Media Mueller Hinton Agar
Digunakan stamm kuman S.aureus ATCC 25923 dan E.coli ATCC
25922 yang sudah diketahui sensitivitasnya.
3.7.4. Pemantapan kualitas untuk identifikasi kuman
Dilakukan pemeriksaan sampel dalam satu kali jalan bersamaan
dengan stamm kuman yang telah diketahui. Dimana berdasarkan hasil
pewarnaan yang gram negative batang dilanjutkan pada API 20 E. Untuk
penetapan kwalitas menggunakan stamm kuman Escheria coli karena
menghasilkan gram negatif.
3.7.5.
Pemantapkan kualitas BACTEC
Tabung bactec kosong tanpa di isi specimen dimasukan kedalam
bactec selama 24 jam. Setelah itu lihat hasilnya, bila bactec menunjukan tidak
ada pertumbuhan kuman maka bactec masih bekerja dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
3.8.
ETHICAL CLEARANCE DAN INFORMED CONSENT
Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Inform consent
diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya
yang ikut bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai
maksud dan tujuan dari penelitian ini.
3.9.
PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA
Analisa statistik dilakukan dengan menggunakan Analisa data
dilakukan menggunakan software SPSS (Statistical Package for Social
Sciences, Chicago, IL, USA) untuk Windows. Analisa data untuk menentukan
sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value.
Universitas Sumatera Utara
3.10.
KERANGKA ALUR PENELITIAN
Pasien sirosis hepatis dengan ascites
Informed consent (+)
Kriteria
kriteria inklusi
Sampel
paracentesis
10 ml
5 ml
kedalam BACTEC
untuk kultur aerob
untuk pemeriksaan
leukosit esterase
biakan positif
biakan negatif
Leukosit esterase
+1, +2, +3
Leukosit esterase (-)
True Positive
Pola kuman dan
pola sensitivitas AB
False Positive
True Negative
False Negative
Gambar 3.5. Alur penelitian
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL
Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari 2016 sampai dengan Mei 2016,
telah dikumpulkan sebanyak 28 sampel cairan asites dari pasien Sirosis Hati dengan
asites.
Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan umur (n=28)
Karakteristik
N
%
Jenis kelamin
Laki-laki
13
46.4
Perempuan
15
53.6
23 – 32
5
17.8
33 – 41
1
3.6
42 – 50
11
39.3
51 – 59
4
14.3
60 – 70
7
25
B
7
25
C
21
75
Umur (tahun)
Child-Pugh (klas)
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.1 menunjukkan karakteristik sampel penelitian berupa usia dan jenis kelamin
. Dari 28 sampel yang di periksa didapatkan laki-laki sebanyak 13 orang (46,4%) dan
perempuan sebanyak 15 orang (53,6%).
Berdasarkan umur, paling banyak adalah pada kelompok umur 42 – 50 tahun
yaitu sebanyak 11 orang (39,2%), diikuti dengan kelompok umur
60 – 70 tahun
sebanyak 7 orang (25%) , dan terendah adalah pada kelompok umur 33 – 41 tahun
sebanyak 1 orang (3.6%).
Berdasarkan kriteria Child-Pugh, subjek pada penelitian ini sebagian besar
termasuk kedalam Child-Pugh C yaitu sebanyak 21 orang (75%) , sedangkan sisanya
sebanyak 7 orang (25%) adalah Child-Pugh B.
Tabel 4.2. Hasil tes leukosit esterase dihubungkan dengan ada atau tidaknya
pertumbuhan bakteri
Hasil tes
leukosit esterase
Negatif
Ada pertumbuhan
bakteri
0
Tidak ada
pertumbuhan bakteri
12
+1
4
4
+2
5
0
+3
3
1
Jumlah
11(39.3%)
17(61.7%)
Dari tabel diatas tampak dari 28 sampel cairan yang diperiksa, 11 sampel (
39.3 %) menunjukkan hasil kultur yang positif dengan hasil tes leukosit esterase +1
sebanyak 4 sampel, +2 sebanyak 5 sampel sebanyak dan +3 sebanyak 2 sampel.
Universitas Sumatera Utara
Sedangkan 17 sampel ( 61.7 %) menunjukkan hasil tidak ada pertumbuhan dengan
hasil tes leukosit esterase negatif sebanyak 12 sampel, +1 sebanyak 4 sampel, +3
sebanyak 1 sampel.
Tabel 4.3. Pola mikroorganisme yang diisolasi dari kultur cairan asites
Jenis mikroorganisme
Jumlah
Bakteri Gram negatif
Escherichia coli
1
Salmonella sp
1
Enterobacter cloacae
1
Acinetobacter calcoaticus
1
Burkholderia cepacia
1
Bakteri Gram positif
Jamur
Streptococcus pyogenes
1
Staphylococcus aureus
1
Staphylococcus epidermidis
3
1
Jenis bakteri yang tumbuh sangat bervariasi baik dari bakteri Gram (- ) ,
Gram (+) dan jamur. Dari 11 jenis bakteri yang tumbuh, 5 bakteri adalah golongan
Gram (-) yaitu Escherichia coli, Burkholderia cepacia,
Salmonella sp.,
Universitas Sumatera Utara
Acinetobacter calcoaticus dan Enterobacter cloacae. Sedangkan 5 bakteri adalah
bakteri Gram (+) yang termasuk dalam spesies Strepcococcus sp dan Staphylococcus
sp. Dan 1 diantaranya adalah jamur.
Gambar 4.1. Diagram pie yang menggambarkan pola pertumbuhan mikroorganisme
dari 28 sampel cairan asites.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4. Karakteristik perfoma tes Leukosit esterase dengan menggunakan 3 nilai
cut-off yang berbeda.
Nilai cut-off
Variabel
+1
+2
+3
Sensitivitas (%)
100
63.6
18.2
Spesifisitas (%)
70.6
94.1
94.1
P P V (%)
68.7
35
66.7
N P V (%)
100
80
64
Akurasi (%)
82
82
82
Keterangan : PPV (Positive predictive value) ;NPV (Negative predictive value)
Dari tabel diatas menunjukkan bahwa
tes leukosit esterase memiliki
spesifisitas yang baik pada nilai cut-off +2 dan +3 yaitu 94.1% , sedangkan pada
nilai cut-off
+1 spesifisitasnya adalah 70.6%.
Tes leukosit esterase memiliki
sensitivitas yang paling tinggi pada nilai cut-off +1 yaitu 100%, sedangkan pada nilai
cut-off +2 adalah 63.6% dan pada nilai cut-off +3 memiliki sensitivitas 18.2%.
Tingkat akurasi dari tes leukosit esterase pada penelitian ini adalah 82%.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.5. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri Gram negatif
yang tumbuh pada kultur cairan asites.
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI
AMP
AML
AK
AMC
CIP
CTX
CRO
GM
SXT
TE
CXM
MEM
TZP
CFR
E.coli
R
R
S
S
R
R
R
S
R
R
R
S
S
R
E.cloacae
I
S
S
S
S
R
R
S
R
I
R
I
S
R
Salmonella
R
R
S
R
R
R
R
I
R
R
R
S
S
R
A.cloacaticus
R
R
S
R
S
R
S
R
R
R
S
S
S
R
B.cepacea
R
R
S
R
S
S
S
I
R
R
R
S
S
R
Tabel 4.6. Gambaran pola sensitivitas antimikroba terhadap bakteri Gram positif yang
tumbuh pada kultur cairan asites.
CAKRAM ANTIBIOTIK
BAKTERI
AMP
AML
AK
AMC
CIP
CTX
CRO
GM
SXT
TE
VA
MEM
CXM
CFR
FOX
S.pyogenes
R
R
S
R
R
S
S
R
S
R
S
R
S
R
S
S.aureus
R
R
S
S
R
R
S
R
R
S
R
R
R
S
R
S.epidermidis
S
I
S
S
R
S
S
R
I
R
S
S
R
R
S
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan uji diagnostik tes leukosit esterase untuk deteksi dini
terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis hati dengan asites dengan
kultur cairan asites sebagai gold standard. Pada penelitian ini dikumpulkan 28 sampel
cairan asites dari pasien yang terdiagnosa Sirosis hati stadium dekompensata
berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium di Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP Haji Adam Malik dan memenuhi kriteria inklusi. Sampel cairan asites
diambil dengan tidakan parasentesis.
Karakteristik dari 28 subjek yang ikut dalam penelitian ini terdiri dari 13
orang pria dan 15 orang wanita. Data ini berbeda dengan data dari beberapa
prevalensi sirosis hati yang dikemukan oleh Ramon tahun 2008 yang menyebutkan
bahwa 60 % kasus sirosis hati adalah pria. Demikian juga dengan data dari RS
Dr.Sardjito tahun 2004 dimana penderita pria lebih banyak dari wanita dengan
perbandingan 1,5 – 2 : 1, dan data dari RS Cipto Mangunkusumo yaitu dari 162
penderita, 94 orang adalah pria dan 68 wanita.
Hal ini disebabkan oleh karena pasien sirosis hati yang menjadi subjek pada
penelitian ini dan mendapat tindakan parasentesis terbanyak adalah wanita. Tetapi
tidak menggambarkan persentasi keseluruhan penderita sirosis hati di RSUP H.Adam
Malik Medan.
Berdasarkan umur, jumlah penderita sirosis hati terbanyak pada penelitian ini
adalah pada kelompok umur 42 – 50 tahun sebanyak 39.3%. Hasil ini tidak jauh
Universitas Sumatera Utara
berbeda dengan data dari RS Cipto Mangunkusumo diman usia terbanyak adalah
antara 31 – 50 tahun.
Pada penelitian ini , penderita sirosis hati dikelompokkan berdasarkan
klasifikasi Child-Pugh dimana 75% subjek penelitian termasuk kedalam Child-Pugh
C dan 25% adalah Child-Pugh
B, dimana penderita sirosis hati yang termasuk
klasifikasi Child-Pugh C memiliki resiko terkena Peritonitis
bakterial
spontan
sebanyak 71% .
Pada penelitian ini peneliti menggunakan stik leukosit esterase Combur10
Test®M. Dari hasil tes leukosit esterase , bila dihubungkan dengan kultur cairan
sebagai salah satu gold standard, maka cut-off
+2 adalah yang terbaik dengan
sensitivitas 63.6 % dan spesifisitas 94.1%. Walaupun cut-off +1 memiliki sensitivitas
100%,tetapi spesifisitasnya lebih rendah yaitu 70.6%. Hasil ini hampir sama dengan
hasil penelitian yang dilakukan oleh Rungsun Rerknimitr et al yang juga memakai
stik leukosit esterase Combur10 Test®M, dimana hasil penelitiannya menunjukkan
tingkat sensitivitas 63% dan spesifisitas 96% dengan cut-off +2. Penelitian tersebut
juga memakai stik leukosit esterase Combur10 Test®M.
Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh
Susanna Somali yang mendapatkan nilai sensitivitas 92.86% dan spesifisitas 100%
untuk stik leukosit esterase Combur10 Test®M.(Somali S, 2006).
Demikian juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Thevenot et al tahun
2004 dengan hasil spesifisitas 100% dan sensitifitas 89% dan hasil penelitian oleh
Campillo et al tahun 2006 dengan spesifisitas 90.4% dan sensifisitas 80.4%.( Riggio
O, 2009)
Universitas Sumatera Utara
Perbedaan hasil ini mungkin bisa disebabkan oleh perbedan jumlah subjek
penelitian, dimana pada penelitian ini jumlah subjek lebih sedikit dibandingkan
dengan penelitian yang lain.
Dari hasil pola kuman dan pola kepekaan antibiotik didapati lima biakan
positif bakteri gram negatif yaitu bakteri golongan E.coli yang merupakan bakteri
penyebab tersering Peritonitis bakterial spontan. Selain E.coli juga dijumpai kuman
Salmonella. Ke dua bakteri ini diduga adalah bakteri penghasil ESBL (Extended
Spectrum Beta Lactamase). Suatu kuman dicurigai menghasilkan ESBL apabila
kuman tersebut resisten terhadap minimal 2 dari antibiotik ceftaxidim, cefotaxim atau
cefriaxon. Pada penelitian ini ke dua kuman tersebut resisten terhadap cefotaxim dan
cefriaxone.
Bakteri gram (-) lain yang dijumpai adalah Acinetobacter calcoaceticus yang
merupakan kuman yang berkolnisasi pada manusia, 42,5% pada manusia sehat dan
75% pada pasien yang dirawat di rumah sakit.( Hawkey, 2006). Kuman ini
menyebabkan infeksi nosokomial melalui penggunaan kateter intravena.( Jawetz,
2008). Enterobacter cloacae dan Burkholderia cepacea yang sering diisolasi dari
lingkungan rumah sakit dan menyebabkan infeksi nosokomial. Bakteri ini sering
resisten terhadap banyak antibiotik.
.( Karsinah, 2010)
Pada penelitian ini didapatkan bahwa ketiga kuman ini masih sensitif terhadap
antibiotik amikacin, ciprofloxacin dan tazobactam.
Pada penelitian ini juga dijumpai bakteri Gram (+) yaitu Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Infeksi oleh
Universitas Sumatera Utara
Staphylococcus epidermidis
dominan didapatkan di rumah sakit dengan faktor
predisposisi seperti pemasangan kateter dan implant serta terapi immunosupressif.
Streptococcus
Staphylococcus aureus
pyogenes
sensitif
terhadap
antibiotik
Vanomycin.
sering menyebabkan infeksi nosokomial dan resisten
terhadap vancomycin.( Monson, 2015). Hal ini sesuai dengan hasil pola kepekaan
antimikroba pada penelitian ini.
Bakteri terbanyak yang dapat diisolasi dalam penelitian ini adalah
Staphylococcus epidermidis .
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Hasil penelitian ini menunjukan kemampuan strip reagen mendeteksi leukosit
esterase
pada sel granulosit dalam cairan asites pada pasien Sirosis hati
sangat baik.
2. Kemampuan tes leukosit esterase sebagai uji diagnostik sangat baik dengan
spesifisitas 94,1%.
3. Pemeriksaan leukosit esterase negatif dapat membantu menyingkirkan
diagnosa Peritonitis bakterial spontan dengan positive predictive value 80%.
4. Pola kuman yang didapatkan pada penelitian ini terdiri dari kuman Gram
negatif 50% dan Gram positif juga 50% .
5. Pola sensisivitas antimikroba untuk kuman Gram positif pada peneliatian ini
menunjukkan resistensi terhadap fisrt line drugs seperti ciprofloxacin. Untuk
Gram negatif menunjukkan resistensi terhadap antibiotik sefalosporin
generasi pertama seperti cefadroxil dan sefalosporin generasi ke tiga seperti
cefotaxim dan cefixim.
6.2. SARAN
1. Tes Leukosit esterase dapat digunakan untuk mendeteksi secara dini
Peritonitis Bakterial Spontan pada pasien Sirosis Hati.
Universitas Sumatera Utara
2. Perlu penelitian lebih lanjut dengan jumlah subjek yang lebih banyak dan
menggunakan strip reagen leukosit esterase merek lain untuk membandingkan
spesifisitas dan sensitifitas tes ini.
Universitas Sumatera Utara