Pemeriksaan Leukosit Esterase pada Cairan Asites untuk Deteksi Dini Peritonitis Bakterial Spontan pada Sirosis Hati
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG PENELITIAN
Sirosis hati adalah merupakan perjalanan akhir berbagai macam
penyakit hati yang ditandai dengan fibrosis. Respon fibrosis terhadap
kerusakan hati bersifat reversible, namun pada sebagian besar pasien sirosis
proses fibrosis biasanya tidak reversible.
WHO memberi batasa histologi sirosis sebagai proses kelainan hati
yang bersifat difus, ditandai fibrosis dan perubahan bentuk hati normal ke
bentuk nodul-nodul yang abnormal. (Sulaiman, 2007)
Sirosis hati merupakan keadaan progresif dengan gejala klinis berat
sehingga memiliki angka mortalitas yang tinggi. Sirosis hati memiliki gejala
klinis yang luas yang umumnya terjadi karena insufisiensi hepar dan
hipertensi portal (Ramon.B, 2008)
Sirosis hati merupakan penyebab kematian ke 9 di Amerika Serikat.
Penyakit hati kronik dan sirosis menyebabkan kematian 4% sampai 5% dari
pasien-pasien yang berusia 45-54 tahun dan menyebabkan 30.000 kematian
per tahunnya. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per
100.000 penduduk dimana 60% kasus adalah laki-laki. Lebih dari 40% pasien
sirosis asimptomatis. Pada keadaan ini, sirosis ditemukan waktu pemeriksaan
rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Penyebabnya sebagian besar akibat
Universitas Sumatera Utara
penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain
menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH) dengan prevalensi 4% dan berakhir dengan sirosis hati
dengan prevalensi 0,3% (Ramon.B, 2008)
Di Indonesia, secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah
3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam, atau ratarata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan pria :
wanita adalah 2,1 : 1 dan usia rata-rata 44 tahun. Rentang usia 13 – 88 tahun,
dengan kelompok terbanyak antara 40 – 50 tahun.( Sulaiman, 2007) .
Di RS Dr.Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4.1%
dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1
tahun ( data tahun 2004). Di RSUP H. Adam Malik Medan dalam kurun
waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari
seluruh pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam (Rekam medis, 2015).
Umumnya penderita laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita dengan
perbandingan antara 1.5 – 2 : 1. (Sudoyo AW, 2006)
Di RS Cipto Mangunkusumo di ruangan Bagian Penyakit Dalam pada
tahun 2005 tercatat dari 193 kasus sirosis hepatis. Kurang lebih 50% kasus
sirosis hati yang dirawat di RSCM disertai ascites. ( Somali, 2006)
Asites merupakan penumpukan cairan pada rongga peritoneum yang
bersifat patologik dan merupakan komplikasi yang sering di jumpai pada
penyakit sirosis hati. Sekitar 10% - 30% dari kasus sirosis hati dengan asites
Universitas Sumatera Utara
dapat berkembang menjadi Peritonitis bakterial spontan ( Kiran Chugh, 2015 :
Anadon, 2003)
Peritonitis bakterial spontan didefinisikan sebagai infeksi spontan pada
cairan asites tanpa adanya sumber infeksi atau inflamasi yang jelas dari intra
abdomen.
Peritonitis bakterial spontan adalah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien sirosis hati oleh karena keterlambatan diagnosis. Hipertensi portal
menyebabkan translokasi bakteri usus yang tidak dapat dieliminasi oleh
karena gangguan sistem imun pada sirosis hati.
Pada awal tahun 1970-an ketika pertama kali dilaporkan angka
mortalitasnya di USA dan Eropa sekitar 90%. Denga peningkatan kecepatan
penegakan diagnosis dan perbaikan penanganannya pada tahun 1990-an,
mortalitasnya sudah dapat ditekan sekitar 20% - 30% (Hillebrand DJ, 2000;
Tsao , 2001; Anadon MN, 2003).
Di Indonesia dilaporkan angka mortalitas berkisar antara 48% - 57%
(Razy F, 2002). Kiran Chugh et.al melaporkan angka kematian karena
Peritonitis bakterial spontan yang tidak teratasi dengan pengobatan sangat
tingggi yaitu diatas 80% (Kiran Chugh,2015 )
Nyeri abdomen dan demam adalah gejala yang paling sering terjadi
pada Peritonitis bakterial spontan, diikuti dengan muntah, ileus, diare, hepatik
ensepalopati, perdarahan gastrointestinal dan kegagalan fungsi ginjal. Tetapi
kebanyakan pasien Peritonitis bakterial spontan tidak menunjukkan gejala
simptomatik. Oleh karena itu, diagnosa Peritonitis bakterial spontan tidak
Universitas Sumatera Utara
cukup hanya dengan gejala klinis tetapi harus pula dengan analisa cairan
asites. Walaupun hitung jenis sel polimorfonuklear (PMN)
≥ 250 sel/mm
3
)
dan kultur positif dari cairan asites merupakan gold standard untuk diagnosa
Peritonitis bakterial spontan, tetapi membutuhkan waktu yang agak lama dan
harga yang mahal untuk kedua pemeriksaan ini. Selain itu, tidak semua rumah
sakit memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan ini. Oleh karena itu
dibutuhkan pemeriksaan yang cepat, mudah dan murah sebagai tes diagnostik
Peritonitis bakterial spontan (Kiran Chugh,2015 ; Rungsun R, 2006)
Tes carik celup Leukosit esterase yang awalnya dikembangkan untuk
mendeteksi adanya sel polimorfonuklear dalam urine ternyata juga sensitive
dan akurat untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear didalam cairan
tubuh lain seperti cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan peritoneal dan
cairan seminal. Dalam banyak penelitian di negara berkembang antara lain
India, menunjukkan tes ini mempercepat diagnosa Peritonitis bakterial
spontan dari beberapa jam menjadi beberapa menit saja (Kiran Chugh,2015 ;
Rerknimitr, 2006 ; Anastasios,2011)
Strip reagen mendeteksi leukosit esterase yang ditemukan didalam
granulosit , monosit dan makrofag. Prinsip kerja carik celup adalah
berdasarkan aktififitas leukosit esterase yang memecah ester yang ada pada
strip reagen. Terjadi penguraian indoxyl ester yang tidak berwarna oleh
granulosit menjadi zat yang tidak stabil dan mudah teroksidasi menjadi
berwarna violet.( Lembar, 2013)
Universitas Sumatera Utara
Penelitian yang dilakukan oleh Kiran Chugh et al (2015) menunjukkan
bahwa tes leukosit esterase memiliki sensitifitas 95%, spesifisitas 96,4%,
positive predictive value 86,4% dan negative predictive value 98,8% untuk
diagnosa Peritonitis bakterial spontan. Peneliti menggunakan leukosit esterase
reagent strips Multistix 10 (Kiran Chugh,2015).
Penelitian sebelumnya di India oleh Jha et al (2012) menunjukkan
bahwa tes leukosit esterase memiliki sensitifitas 77,77%, spesifisitas 95,12%.
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Balagopal et al menunjukkan
sensitifitas 97%, spesifisitas 89% untuk diagnosa Peritonitis bakterial spontan.
Kedua peneliti menggunakan leukosit esterase reagent strips Multistix 8SG
(Kiran Chugh,2015).
Pada
penelitian yang dilakukan oleh Rungsun et al (2006)
menunjukkan hasil menunjukkan bahwa tes leukosit esterase
memiliki
sensitifitas yang lebih rendah yaitu 65%, spesifisitas 96%, positive predictive
value 82 % dan negative predictive value 91% untuk diagnosa Peritonitis
bakterial spontan. Peneliti menggunakan leukosit esterase reagent strip
Combur10 Test (Rerknimitr, 2006)
Penelitian yang dilakukan oleh Susana Somali (2006) yang melakukan
analisis manfaat perkiraan jumlah PMN cairan asites dengan leukosit esterase
carik celup urin Combur 10M® , pada kurva ROC dengan cut of point
ditentukan pada skala yang memiliki area under curve atau daerah bawah
kurva yang terluas adalah pada skala positif-2. ( Somali, 2006)
Universitas Sumatera Utara
Dengan melihat perbedaan nilai sensitivitas dan spesifitas dari
penelitian diatas dan tingginya angka kematian yang disebabkan oleh
Peritonitis bakterial spontan sampai 80%, mendorong peneliti untuk meneliti
apakah pemeriksaan leukosit esterase dapat digunakan sebagai tes diagnostik
yang akurat dan cepat dalam mendiagnosa Peritonitis bakterial spontan di
RSUP Haji Adam Malik Medan dan di pusat pelayanan kesehatan lainnya di
daerah dengan fasilitas yang terbatas.
1.2.
PERUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat dirumuskan
masalah sebagai berikut :
Apakah pemeriksaan Leukosit Esterase pada cairan asites dapat mendeteksi
secara dini terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati .
1.3.
HIPOTESA PENELITIAN
Pemeriksaan Leukosit Esterase pada cairan asites dapat mendeteksi
secara dini terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati
1.4.
TUJUAN PENELITIAN
1.4.1. Tujuan Umun
Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas tes carik celup Leukosit
Esterase pada cairan asites dalam mendeteksi secara dini Peritonitis bakterial
spontan pada pasien Sirosis Hati.
1.4.2. Tujuan Khusus
1.
Mengetahui pola kuman pada cairan asites dari pasien sirosis hati
dengan asites
Universitas Sumatera Utara
2.
Mengetahui pola resistensi antimikroba pada cairan asites dari pasien
sirosis hati dengan asites
1.5.
MANFAAT PENELITIAN
Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah:
1. Manfaat Teoritis
a.
Menghasilkan informasi yang bermanfaat bagi ilmu
pengetahuan
dalam bidang kedokteran.
b.
Memberikan informasi tentang pola resistensi antimikroba pada cairan
asites dari pasien sirosis hati dengan asites.
c.
Memberikan informasi tentang sensitivitas dan spesifisitas tes carik
celup Leukosit Esterase efektif untuk deteksi dini Peritonitis bakterial
spontan pada pasien Sirosis Hati dengan asites
2. Manfaat Praktis
a.
Bagi institusi rumah sakit, dapat digunakan untuk bahan masukan
dalam membuat standard operasional prosedur (SOP) di RSUP H.
Adam Malik Medan
b.
Bagi Klinisi, dapat mendeteksi secara cepat Peritonitis bakterial
spontan dan mengetahui kepekaan kuman terhadap antibiotika yang
dapat digunakan sebagai pedoman untuk pemberian antibiotika secara
empiris sebelum hasil pemeriksaan kultur cairan asites didapatkan.
c.
Bagi peneliti, penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai sarana
untuk melatih cara berpikir dan membuat suatu penelitian berdasarkan
metodelogi yang baik dan benar dalam proses pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
d.
Bagi Pemerintah dan masyarakat, penelitian ini dapat dipakai sebagai
masukan yang bermanfaat dalam rangka menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan Peritonitis bakterial
spontan.
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG PENELITIAN
Sirosis hati adalah merupakan perjalanan akhir berbagai macam
penyakit hati yang ditandai dengan fibrosis. Respon fibrosis terhadap
kerusakan hati bersifat reversible, namun pada sebagian besar pasien sirosis
proses fibrosis biasanya tidak reversible.
WHO memberi batasa histologi sirosis sebagai proses kelainan hati
yang bersifat difus, ditandai fibrosis dan perubahan bentuk hati normal ke
bentuk nodul-nodul yang abnormal. (Sulaiman, 2007)
Sirosis hati merupakan keadaan progresif dengan gejala klinis berat
sehingga memiliki angka mortalitas yang tinggi. Sirosis hati memiliki gejala
klinis yang luas yang umumnya terjadi karena insufisiensi hepar dan
hipertensi portal (Ramon.B, 2008)
Sirosis hati merupakan penyebab kematian ke 9 di Amerika Serikat.
Penyakit hati kronik dan sirosis menyebabkan kematian 4% sampai 5% dari
pasien-pasien yang berusia 45-54 tahun dan menyebabkan 30.000 kematian
per tahunnya. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per
100.000 penduduk dimana 60% kasus adalah laki-laki. Lebih dari 40% pasien
sirosis asimptomatis. Pada keadaan ini, sirosis ditemukan waktu pemeriksaan
rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Penyebabnya sebagian besar akibat
Universitas Sumatera Utara
penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain
menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH) dengan prevalensi 4% dan berakhir dengan sirosis hati
dengan prevalensi 0,3% (Ramon.B, 2008)
Di Indonesia, secara keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah
3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam, atau ratarata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan pria :
wanita adalah 2,1 : 1 dan usia rata-rata 44 tahun. Rentang usia 13 – 88 tahun,
dengan kelompok terbanyak antara 40 – 50 tahun.( Sulaiman, 2007) .
Di RS Dr.Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4.1%
dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1
tahun ( data tahun 2004). Di RSUP H. Adam Malik Medan dalam kurun
waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari
seluruh pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam (Rekam medis, 2015).
Umumnya penderita laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita dengan
perbandingan antara 1.5 – 2 : 1. (Sudoyo AW, 2006)
Di RS Cipto Mangunkusumo di ruangan Bagian Penyakit Dalam pada
tahun 2005 tercatat dari 193 kasus sirosis hepatis. Kurang lebih 50% kasus
sirosis hati yang dirawat di RSCM disertai ascites. ( Somali, 2006)
Asites merupakan penumpukan cairan pada rongga peritoneum yang
bersifat patologik dan merupakan komplikasi yang sering di jumpai pada
penyakit sirosis hati. Sekitar 10% - 30% dari kasus sirosis hati dengan asites
Universitas Sumatera Utara
dapat berkembang menjadi Peritonitis bakterial spontan ( Kiran Chugh, 2015 :
Anadon, 2003)
Peritonitis bakterial spontan didefinisikan sebagai infeksi spontan pada
cairan asites tanpa adanya sumber infeksi atau inflamasi yang jelas dari intra
abdomen.
Peritonitis bakterial spontan adalah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien sirosis hati oleh karena keterlambatan diagnosis. Hipertensi portal
menyebabkan translokasi bakteri usus yang tidak dapat dieliminasi oleh
karena gangguan sistem imun pada sirosis hati.
Pada awal tahun 1970-an ketika pertama kali dilaporkan angka
mortalitasnya di USA dan Eropa sekitar 90%. Denga peningkatan kecepatan
penegakan diagnosis dan perbaikan penanganannya pada tahun 1990-an,
mortalitasnya sudah dapat ditekan sekitar 20% - 30% (Hillebrand DJ, 2000;
Tsao , 2001; Anadon MN, 2003).
Di Indonesia dilaporkan angka mortalitas berkisar antara 48% - 57%
(Razy F, 2002). Kiran Chugh et.al melaporkan angka kematian karena
Peritonitis bakterial spontan yang tidak teratasi dengan pengobatan sangat
tingggi yaitu diatas 80% (Kiran Chugh,2015 )
Nyeri abdomen dan demam adalah gejala yang paling sering terjadi
pada Peritonitis bakterial spontan, diikuti dengan muntah, ileus, diare, hepatik
ensepalopati, perdarahan gastrointestinal dan kegagalan fungsi ginjal. Tetapi
kebanyakan pasien Peritonitis bakterial spontan tidak menunjukkan gejala
simptomatik. Oleh karena itu, diagnosa Peritonitis bakterial spontan tidak
Universitas Sumatera Utara
cukup hanya dengan gejala klinis tetapi harus pula dengan analisa cairan
asites. Walaupun hitung jenis sel polimorfonuklear (PMN)
≥ 250 sel/mm
3
)
dan kultur positif dari cairan asites merupakan gold standard untuk diagnosa
Peritonitis bakterial spontan, tetapi membutuhkan waktu yang agak lama dan
harga yang mahal untuk kedua pemeriksaan ini. Selain itu, tidak semua rumah
sakit memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan ini. Oleh karena itu
dibutuhkan pemeriksaan yang cepat, mudah dan murah sebagai tes diagnostik
Peritonitis bakterial spontan (Kiran Chugh,2015 ; Rungsun R, 2006)
Tes carik celup Leukosit esterase yang awalnya dikembangkan untuk
mendeteksi adanya sel polimorfonuklear dalam urine ternyata juga sensitive
dan akurat untuk mendeteksi adanya sel polimorfonuklear didalam cairan
tubuh lain seperti cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan peritoneal dan
cairan seminal. Dalam banyak penelitian di negara berkembang antara lain
India, menunjukkan tes ini mempercepat diagnosa Peritonitis bakterial
spontan dari beberapa jam menjadi beberapa menit saja (Kiran Chugh,2015 ;
Rerknimitr, 2006 ; Anastasios,2011)
Strip reagen mendeteksi leukosit esterase yang ditemukan didalam
granulosit , monosit dan makrofag. Prinsip kerja carik celup adalah
berdasarkan aktififitas leukosit esterase yang memecah ester yang ada pada
strip reagen. Terjadi penguraian indoxyl ester yang tidak berwarna oleh
granulosit menjadi zat yang tidak stabil dan mudah teroksidasi menjadi
berwarna violet.( Lembar, 2013)
Universitas Sumatera Utara
Penelitian yang dilakukan oleh Kiran Chugh et al (2015) menunjukkan
bahwa tes leukosit esterase memiliki sensitifitas 95%, spesifisitas 96,4%,
positive predictive value 86,4% dan negative predictive value 98,8% untuk
diagnosa Peritonitis bakterial spontan. Peneliti menggunakan leukosit esterase
reagent strips Multistix 10 (Kiran Chugh,2015).
Penelitian sebelumnya di India oleh Jha et al (2012) menunjukkan
bahwa tes leukosit esterase memiliki sensitifitas 77,77%, spesifisitas 95,12%.
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Balagopal et al menunjukkan
sensitifitas 97%, spesifisitas 89% untuk diagnosa Peritonitis bakterial spontan.
Kedua peneliti menggunakan leukosit esterase reagent strips Multistix 8SG
(Kiran Chugh,2015).
Pada
penelitian yang dilakukan oleh Rungsun et al (2006)
menunjukkan hasil menunjukkan bahwa tes leukosit esterase
memiliki
sensitifitas yang lebih rendah yaitu 65%, spesifisitas 96%, positive predictive
value 82 % dan negative predictive value 91% untuk diagnosa Peritonitis
bakterial spontan. Peneliti menggunakan leukosit esterase reagent strip
Combur10 Test (Rerknimitr, 2006)
Penelitian yang dilakukan oleh Susana Somali (2006) yang melakukan
analisis manfaat perkiraan jumlah PMN cairan asites dengan leukosit esterase
carik celup urin Combur 10M® , pada kurva ROC dengan cut of point
ditentukan pada skala yang memiliki area under curve atau daerah bawah
kurva yang terluas adalah pada skala positif-2. ( Somali, 2006)
Universitas Sumatera Utara
Dengan melihat perbedaan nilai sensitivitas dan spesifitas dari
penelitian diatas dan tingginya angka kematian yang disebabkan oleh
Peritonitis bakterial spontan sampai 80%, mendorong peneliti untuk meneliti
apakah pemeriksaan leukosit esterase dapat digunakan sebagai tes diagnostik
yang akurat dan cepat dalam mendiagnosa Peritonitis bakterial spontan di
RSUP Haji Adam Malik Medan dan di pusat pelayanan kesehatan lainnya di
daerah dengan fasilitas yang terbatas.
1.2.
PERUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat dirumuskan
masalah sebagai berikut :
Apakah pemeriksaan Leukosit Esterase pada cairan asites dapat mendeteksi
secara dini terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati .
1.3.
HIPOTESA PENELITIAN
Pemeriksaan Leukosit Esterase pada cairan asites dapat mendeteksi
secara dini terjadinya Peritonitis bakterial spontan pada pasien Sirosis Hati
1.4.
TUJUAN PENELITIAN
1.4.1. Tujuan Umun
Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas tes carik celup Leukosit
Esterase pada cairan asites dalam mendeteksi secara dini Peritonitis bakterial
spontan pada pasien Sirosis Hati.
1.4.2. Tujuan Khusus
1.
Mengetahui pola kuman pada cairan asites dari pasien sirosis hati
dengan asites
Universitas Sumatera Utara
2.
Mengetahui pola resistensi antimikroba pada cairan asites dari pasien
sirosis hati dengan asites
1.5.
MANFAAT PENELITIAN
Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah:
1. Manfaat Teoritis
a.
Menghasilkan informasi yang bermanfaat bagi ilmu
pengetahuan
dalam bidang kedokteran.
b.
Memberikan informasi tentang pola resistensi antimikroba pada cairan
asites dari pasien sirosis hati dengan asites.
c.
Memberikan informasi tentang sensitivitas dan spesifisitas tes carik
celup Leukosit Esterase efektif untuk deteksi dini Peritonitis bakterial
spontan pada pasien Sirosis Hati dengan asites
2. Manfaat Praktis
a.
Bagi institusi rumah sakit, dapat digunakan untuk bahan masukan
dalam membuat standard operasional prosedur (SOP) di RSUP H.
Adam Malik Medan
b.
Bagi Klinisi, dapat mendeteksi secara cepat Peritonitis bakterial
spontan dan mengetahui kepekaan kuman terhadap antibiotika yang
dapat digunakan sebagai pedoman untuk pemberian antibiotika secara
empiris sebelum hasil pemeriksaan kultur cairan asites didapatkan.
c.
Bagi peneliti, penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai sarana
untuk melatih cara berpikir dan membuat suatu penelitian berdasarkan
metodelogi yang baik dan benar dalam proses pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
d.
Bagi Pemerintah dan masyarakat, penelitian ini dapat dipakai sebagai
masukan yang bermanfaat dalam rangka menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan Peritonitis bakterial
spontan.
Universitas Sumatera Utara