Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup .

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
(DPLH)
PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Lokasi Kegiatan :
Jl. Raya Serang – Cilegon Km 8
Desa Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang-Banten
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
2015

1

KATA PENGANTAR
Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang
beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan
kramatwatu, kabupaten Serang – Banten.
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1964 dengan permasalahan
kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dikarenakan Pada tahun 2014 Puskesmas DTP PONED Kramatwatu sudah berjalan
maka melakukan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ,kegiatan

penyusunan ini Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk
kesadaran terhadap aturan yang berlaku dalam upayanya mendukung daya dukung
lingkungan hidup karena dengan adanya kepedulian lingkungan maka keseimbangan
lingkungan hidup dapat berjalan dengan baik. Sesuai dengan peraturan yang berlaku
Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional Puskesmas sesuai dengan
PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup yang berisi tentang rencana usaha ,rona
lingkungan hidup, identifikasi dan evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul
dan pemantapan terhadap upaya pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan
yang akan dilakukan kedepan.
Semoga Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup ini bermanfaat bagi semua pihak
terkait.
Serang, 17 Nopember 2014
Kepala Puskesmas Kramatwatu,

Dr. Enik Utmawati
Nip. 197704042007012011
2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ……………………………………………………………………

i

Daftar Isi ………………………………………………………………………….

ii

Daftar Tabel……………………………………………………………………….

iii

Daftar Gambar…………………………………………………………………….

iv

Daftar Lampiran…………………………………………………………………..

v

I.

IDENTITAS PEMPRAKARSA

1. 1. Pendahuluan………………………………………………………………... 1-1
1. 2. Identitas Pemrakarsa

II.

RENCANA USAHA

2. 1. Nama Usaha dan atau Kegiatan
2. 2. Skala/ Besaran Rencana Usaha dan /atau Kegiatan
2. 3. Garis besar komponen rencana usaha dan / atau Kegiatan

III.

DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

Matrik Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

3

IV.

JUMLAH DAN JENIS PPLH YANG DIBUTUHKAN

4. 1. Jumlah dan Jenis PPLH yang dibutuhkan

V.

PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

5. 1. Pelaporan
5. 2. Pernyataan Pelaksanaan

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

4

BAB I
IDENTITAS PEMRAKARSA
I.I PENDAHULUAN
UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana tehnis
Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Serang.

Sebagai

unit

pelaksana

tehnis,

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan kegiatan yang

lebih mengutamakan upaya promotif dan

preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun
diluar gedung, Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada
individu yang datang untuk mencari bantuan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dihadapinya (UKP),
inap.

Sedangkan

diluar

baik yang dirawat jalan maupun rawat

gedung,

Puskesmas

berperan

dalam

upaya

menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam
meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa
dampak yang dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung
maupun tidak

langsung. Untuk

meminimalisir

dampak tersebut, perlu

dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari
kegiatan pelayanan

kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan

limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak dikelola
dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai

Undang-undang

32

tahun

2009

tentang

Perlindungan

Dan

pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009
Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor
05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08
tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kabupaten Serang, UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu yang merupakan
Puskesmas rawat inap dengan luas lahan 3000m2 (< 5 ha) dan luas bangunan
5

1000m2 (< 10.000m2) wajib menyusun UKL-UPL ,namun karena sudah
berjalan sebelum tahun 2009 ,maka dokumen yang disusun berupa Dokumen

Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang berpedoman pada PERMEN LH NO
14 thn 2010.
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)

tersebut nantinya akan

menjadi pedoman bagi UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan
dan pengendalian dampak lingkungan yang timbul.

I.2 IDENTITAS PEMRAKARSA
A. Identitas Pemrakarsa Kegiatan
1. Nama Pemrakarsa
2. Alamat Lokasi Kegiatan

: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
( UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu)
: Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa
Kramatwatu,Kec. Kramatwatu, Kabupaten

Serang –

Banten
3. Penanggung jawab Puskemas
 Nama
: Dr. Enik Utmawati
 Jabatan
: Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Kramatwatu
4. Alamat Kantor

: Jl. Raya Serang- Cilegon Km 8 Desa

Kramatwatu,Kec.
5. Jenis Usaha/Kegiatan
(PUSKESMAS)
6. Status Permodalan
Serang
7. Sumber Permodalan
8. Status Lahan

Luas.Lahan

Batas-batas lahan
 Utara

Kramatwatu, Kabupaten Serang - Banten
: Pusat Kesehatan Masyarakat
: Fasilitas Pemerintah Daerah Kabupaten
: APBD dan APBN
: ± 3000 m 2
:
: Gedung Kantor KORAMIL dan Kantor Dinas

PU
 Selatan

: Jalan Raya menuju pemukiman warga

 Barat

: Kantor Dinas Pertanian
6

 Timur

: Jalan raya Kramat watu dan Alun- alun

Kramatwatu
A. LEGALITAS
Untuk mengetahui perizinan yang telah dimiliki oleh UPTD Puskesmas DTP
Poned Kramatwatu dapat dilihat pada tabel 2.1.1.
Tabel 2.1.1. Legalitas Yang Dimiliki Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
N
o
1

Legalitas

Nomor Dan Tanggal Surat

Surat Keterangan SEKDA tentang
Keterangan aset lahan dan gedung
Puskesmas Dengan

2

Perbup. Tentang Pembentukan Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat

Nomor :
445/3534/Aset/2014
Tanggal :25 November
2014
Nomor : 26
Tanggal : 08 Juli 2013

Adapun perijinan yang dimiliki oleh Sumber Daya Manusia (SDM) yang
bekerja di UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu antara lain :

No

Nama

1
2
3

Dr. ENIK UTMAWATI
NANA RUHYANA, SKM
Hj. ETI ROHAETI

4

11
12

Hj. ADE FAUJIAH,
Amd.Keb
Hj. MIMI ROHMINI,
SST.Keb
IKAH ATIKAH
ITA RINAYAH
FUTIHAT
YATNI
EWIN NAHWIYAH, AMd.
Keb
KUSTIAH
AZAH MUNAJAH

13

SUMARTIJAH, SKM

14

HJ. MAHPUDOH

5
6
7
8
9
10

No. Surat

Jenis
Legalit
as

Masa berlaku

870/2732/Dinkes/dr/PSDK/X/2014

SIP

870/2172/DINKES/SIKB/517/PSDK/
VI/2014
870/2174/DINKES/SIKB/515/PSDK/
VI/2014
870/2173/DINKES/SIKB/516/PSDK/
VI/2014

SIKB

870/2180/DINKES/SIKB/509/PSDK/
VI/2014

SIKB

10 DESEMBER
2014

870/2175/DINKES/SIKB/514/PSDK/
VI/2014
870/2179/DINKES/SIKB/510/PSDK/
VI/2014

SIKB

10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014

SIKB
SIKB

SIKB

21 JULI 2016
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014

7

15

SUNANDI, SKM

16

MUNAJAH, AMd. Keb

17

19
20
21

Dr. DERLIANA KARTIKA
SARI MANIK
Drg. NUNIK RAHAYU
APRILIANI
Dr. H. SELAMET
Drg. MIRANTI USMAN
AMALIA, AMd.Keb

22

RITA MESRINA, SST.Keb

23

FENY YUSMAYANTI

24

LISE VIVIERYANI,
Amd.Kep
ROVIATUN
NAVISAH,A.Md.AK
FIO MARINI, AMd.Kep

18

25
26
27

29

ANITA NURBAETI, AMd.
Kep
SUKRON MALAWI,
Amd.Kep
MASTUAH, AMd. Keb

30
31

ELIYAN NORA, AMd. Keb
NOVI YANTI, Amd.Keb

32

DESI KURNIA, AMd. Keb

33

37

HERAWATI RAHAYU
NNINGSIH, AMd.Keb
ERLIANA RIGHA
YUSANTI SYAFARIAH S,
AMK
DEWI SARI BANON,
Amd.Kep
SRI ULINA BR. GINTING

38

TANIAH

39

YUYUN YULIANTI,
A.Md.Kep
Hj. YULIA QODARIAH
CHAIRUNISA, AMd. Keb

28

34
35
36

40
41
42
43

YEYEN KARTIKA, AMd.
Keb
VENI VITRIANI, AMd. Keb

44

RATU HERA CH, AMd.Keb

45
46

PERI MUSTIKA
ITA SULASTRI

870/2199/DINKES/SIK/493/PSDK/VI
/2014
441.9/0029/YANKES/BD/002/I/201
2

870/2181/DINKES/SIKB/508/PSDK/
VI/2014
870/2177/DINKES/SIKB/512/PSDK/
VI/2014
441.9/0055/YANKES/SIKTTK/007/I/
2012
870/2200/DINKES/SIK/492/PSDK/VI
/2014

SIKP
SIPB

SIKB
SIKB
SIKTTK

10 DESEMBER
2014
10 JANUARI 2015

10 DESEMBER
2014
29 JUNI 2016
31 JANUARI 2016

SIKP

10 DESEMBER
2014

SIKP

SIKB

10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014
12 APRIL 2017

870/2191/DINKES/SIKB/507/PSDK/
VI/2014
870/2196/DINKES/SIKB/496/PSDK/
VI/2014
870/2188/DINKES/SIKB/503/PSDK/
VI/2014

SIKB

7 MARET 2015

SIKB

10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014

870/2206/DINKES/SIK/486/PSDK/VI
/2014
446/5322/KES/X/2011

SIKP

870/2186/DINKES/SIKB/505/PSDK/
VI/2014
870/2187/DINKES/SIKB/504/PSDK/
VI/2014

SIKB

870/2178/DINKES/SIKB/511/PSDK/
VI/2014
870/2195/DINKES/SIKB/497/PSDK/
VI/2014
870/2198/DINKES/SIKB/494/PSDK/
VI/2014
870/2192/DINKES/SIKB/500/PSDK/
VI/2014

SIKB

SIKB

10 DESEMBER
2014

870/2193/DINKES/SIKB/499/PSDK/

SIKB

3 OKTOBER 2015

870/2203/DINKES/SIK/489/PSDK/VI
/2014
870/2202/DINKES/SIK/490/PSDK/VI
/2014
870/2205/DINKES/SIK/487/PSDK/VI
/2014
870/2189/DINKES/SIKB/502/PSDK/
VI/2014

SIKP
SIKP

SIKB

SIP

SIKB

SIKB
SIKB

10 DESEMBER
2014
18 OKTOBER
2016
10 DESEMBER
2014
10 DESEMBER
2014

10 DESEMBER
2014
20 FEBRUARI
2016
3 OKTOBER 2015

8

VI/2014
47
48
49
50
51
52
53

SIKBI HERVIN
MUNAWAROH
ROSMAWATI
EVA SUSILAWATI
HAMSANI
BABAY
HENDRI MULYANA

54
55
56
57
58
59
60
61

SATIBI
AHMAD SUPRIYADI
JAMSINAH (ACI)
TUNENAH SITI A
MUNIFAH
NENENG YUNINGSIH
NENG NISA
DEVI PRASETYANI
,AMKep
DESI ALFIRA MIRANTI

62

870/2001/DINKES/SIK/491/PSDK/VI
/2014

SIKP

10 DESEMBER
2014

9

10

BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN
2.1 Nama Kegiatan
UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu yang beralamat di Jln Raya Serang –Cilegon Km 8
Kramatwatu Menjalankan
Kramatwatu,

yang

Kegiatan jasa pelayanan kesehatan pemerintah tingkat kecamatan

merupakan

unit

pelaksana

teknis

dari

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Serang.Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berdiri di atas lahan seluas 3000M2, melayani jasa
pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan kapasitas 12 (Dua belas) Tempat tidur.Selain itu
puskesmas Kramatwatu juga ditunjuk sebagai Puskesmas PONED yaitu puskesmas yang memberikan
pelayanan obstetri neonatal emergency dasar, dengan kapasitas 2 (dua) tempat tidur bersalin juga
melayani rujukan PONED dari puskesmas lainnya.
2.2 Skala KegiataN
1. Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja
Jumlah pegawai/tenaga kerja pada Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
meliputi

tenaga

medis

dan

paramedis.

Selengkapnya

jumlah

pegawai/tenaga kerja disajikan pada tabel 2.1 berikut ini :
Tabel 2.1 Jumlah Pegawai/Tenaga Kerja

N
o

Tenaga Kerja

Jumlah

Keterangan

1 Tenaga Medis
-Dokter Gigi

1

- Dokter umum

3

2 Tenaga Paramedis
- Perawat (SARJANA)

0

- D3 Perawat

14

- Perawat TKS

4
11

- Bidan Puskesmas
- Bidan Desa
- Bidan TKS

7
14
5

3 Tenaga Non Medis
- SKM

0

- Apoteker

0

- Gizi

0

- Asisten Apoteker

1

- Sanitasi

0

- Laboratorium (Analis)

1

- ATRO

0

4 Tenaga Teknis Lainnya
- Sarjana Kesehatan (SKM)

0

- SMA ( Petugas RR)

6

- SLTA (Sopir)

2

3
- SD (Cleaning Service)
JUMLAH
61
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

Orang

12

2. Fasilitas Dan Sarana Medik
Fasilitas medik yang dimiliki UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu berupa alat
medis maupun alat non medis, rinciannya dapat dilihat dalam table dibawah ini :
Table 2.2. Jumlah Alat Kesehatan Di UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

INVENTARIS ALKES DAN
MEBELER DI LOKET OBAT

INVENTARIS ALKES
DAN MEBELER DI
GUDANG OBAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

JUMLAH
BARAN
G
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah

NAMA
BARANG

NO.

Rak Obat
Palet Obat
Meja
Kursi
Fan
(exhaust)
Kipas Angin
Kulkas Kecil
Mortir Kecil
Press Puyer
Komputer
Lemari
Narkotik

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah

NO.

NAMA ALKES

1
2
3
4

Alat Pres Puyer
Mortir
Meja Racik
Meja
Administrasi
Lemari Besi
Obat
Rak Kayu Obat
Lemari Arsip
Box Laci Plastik
Besar
Kipas Angin
Dispenseer
Kursi
Box Laci Plastik
Kecil

5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH
BARANG
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
3 buah

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER
DI POLI UMUM
*Alat Medis Yang
Ada
NO.

NAMA ALKES

JUMLA
H

KET
ALKES
1
Rusak
1
Rusak

1

Stetoskop

3

2

Tensimeter

2

3

Termometer

2

Rusak

4

Hammer

2

Baik

5

Senter

1

Baik

6

Timbangan

2

Baik

7

Ukur TB

1

Baik

8

Skerem

1

Baik
13

9

Ishihara

1

Baik

10

Snellen
Chart

1

Baik

*Alat Non Medis Yang Ada
NO
NAMA ALKES
.
1 Meja Periksa
2 Kursi Periksa
3 Kursi Pasien
4 Tempat Tidur Periksa
Tangga Tempat Tidur
5
Periksa
6 Meja Printer
7 Komputer + Keyboard
8 Printer
9 Kipas Angin
10 Tempat Sampah
11 Wastafel
12 Selimut
13 Bantal

JUMLA
H
2
2
2
1

KET
ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik

1

Baik

1
1
1
2
2
1
1
1

Baik
Baik
Baik
1 Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANGAN
SURVEILANS DAN P2

14

*Alat-Alat Yang
Ada
NO
NAMA ALKES
.
1 Meja
2 Kursi
3 Lemari
4 Papan Data
5 Loker
6 Kipas Angin
7 Termos(Sample darah)
8 Kulkas
9 Tempat Sampah
10 Tensimeter
11 Stetoskop
12 Ukur Tinggi Badan
13 Timbangan

JUMLA
H
2
3
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1

KET ALKES
Baik
Baik
Baik (1 Tu)
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG
KIA
NO
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

NAMA ALKES
Lemari Alat,Kaca 2
Pintu
Lemari Kaca Alat 1
Pintu
Kipas Angin
Kipas Angin Gantung
Meja Periksa
Kursi Pasien
Kursi Petugas
Meja Tulis
Komputer
Printer
USG
Tmpat tidur Periksa
Selimut
Lemari Plastik
Troly ANC 2 Susun
Tensi Air Raksa Putih
Dopler Besar
Dopler Kecil
Baki Instrumen
Comb Tertutup
Comb Terbuka
Tempat Corentang
Tempat Instrumen

JUMLA
H

KET ALKES

1

Baik

1

Baik

1
1
1
2
1
1
1 set
1 set
1 set
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1

Baik
Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
15

24
25
26
27

Metlin
Timbangan
Pengukur
Tempat Sampah

1
1
1
2

Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG
IMS
NO
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NAMA ALKES
Lemari Obat Kecil
Meja Gynekologi
Meja Periksa
Kursi Pasien
Kursi Petugas
Lemari Sorong Plastik
Troly 2 Susun
Bak Instrument
Tertutup besar
Korentang & tempat
korentang
Speculum
Komb Kecil
Tensi Lapangan
Comb Air DTT
Tempat Sampah
Medis/non

JUMLA
H
1
1
1
2
1
1
1

KET ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

1

Baik

1

Baik

4
2
1
2

Baik
Baik
Baik
Baik

2

Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG
AULA KIBLA
NO
.
1
2
3
4

NAMA ALKES
Lemari Buku
Tv
Kipas Angin Gantung
Sofa Panjang

JUMLA
H
1
1
1
1

KET
Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI
LABORATORIUM
NO
.
1
2

NAMA ALKES
Centrifuge
Fotometer

JUMLA
H
1
1

KET ALKES
Baik
Baik
16

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

UPS
Mikroskop
Beker Glas
Erlenmeyer
Tabung Realisi
Pipet Volume
Haemometer/Hb.sahli
Tabung EDTA
Corong
Lampu Spirtus
Penjepit Kayu
Sengkelit
Slide frosted
Timer
Micropipet 50 ml
De Glass
Rak Tabung Reaksi
Meja
Kursi
Tempat Tidur Pasien
Tempat Sampah
Kipas Angin
Lemari Arsip
Lemari Reagen
Box Container
Kotak Slide
Safety Box
Haemocytometer

1
2
2
1
2
1
6
47
2
2
1
2
15
2
1
3
1
1
7
1
2
1
1
1
2
14
2
1

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RUANG GIZI DAN
SDIDTK
NO
.
1
2
3

KET

Alat-Alat Medis

KET

Meja
Kursi
Lemari Kaca

JUMLA
H
3
6
2

Baik
Baik
Baik

1
1
1rusak

4

Lemari Kayu

2

Baik

5
6
7
8
9
10

Loker Simpo
Sapu
Kemoceng
Kipas Angin
Tiker
Food Model

2
1
1
2
1
1

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Stetoskop
Matras
Senter
Antroponcehei,T
B,PB
Timbangan Injak
Dacim Sarung
Food Model
APE
Alat-Alat Sendok
Mangkok Plastik

NAMA ALKES

1,1
1rusak
1,1
1 set
1 set
3
3
17

11

APE

1

Baik

12

Tripot

1

Baik

13

Dacin Saran

1

Baik

14

Panjang Badan
Buku Panduan Gizi
Buruk
Buku Panduan SDIDTK

1

Baik

1

Baik

2

Baik

15
16

Gelas
Buku Panduan
Gizi Buruk
buku panduan
SDIDTK

4
1
2

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI RAWAT INAP
NO
.

NAMA ALKES

1

Tempat Tidur Pasien

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Tempat Tidur Anak
Standar Infus
Bed my Life Said
Bantal
bad Pasien Platinum
Tempat Sampah
Kursi Kayu
Bad Pasien biasa
Skrem
Kursi Plastik
Bad said Kayu
Bad Said Stenlis
Kursi Tunggu
Pispot
Lemari Kaca
Kotak Saran

JUMLAH
1 set(dg
infus)
2
7
9
11
4
9
1
7
1
2
1
1
3(dg stenlis)
1
1
1

KET ALKES
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI POLI
ANAK
NO
.

NAMA ALAT MEDIS

JUMLAH

1

Termometer

1

2
3
4
5

Timer
Tensimeter
Stetoskop
Timbangan bayi

2
1
1
1

6

Timbangan Dewasa

1

NAMA ALAT
NONMEDIS
Perangkat
Komputer
Meja Periksa
Meja TB
Kursi Petugas
Kursi Pasien
Tempat Sampah
Medis/non

JUMLAH
1
2
1
1
2
2
18

7
8

tinggi Badan Bayi
Set Baby

1
1set

Lemari Box Laci

2

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI LOKET
PENDAFTARAN
NO
.

NAMA ALKES

JUMLAH BARANG

1

Meja Tulis

2 buah

2

Rak Status

2 buah

3

Meja Komputer

1 buah

4

kursi

3 buah

5

Komputer

2 buah

6

Box File

7

Tempat sampah

1 buah

8

Kipas Angin

1 buah

9

Wif

1 buah

10

Rool Kabel

1 buah

11

Mouse

2 buah

100 buah

INVENTARIS MEBELER DI BP GIGI
NO
.

NAMA MEBELER

JUMLA
H

KET

1

Meja Tulis Kayu

3

Baik

2

Meja Komputer

1

Baik

3

Kotak Kayu(Tempat
konpresor)

1

Baik

4

Kursi Lipat

2

Baik

5

Kursi Plastik

2

Baik

6

Kursi Kayu Busa

1

Baik

7

Lemari Alat

1

Baik

INVENTARIS ALKES DAN MEBELER DI
UGD
NO
.
1
2

NAMA ALKES
Kipas angin
Tempat Bed Periksa

JUMLAH
5
4

KET
ALKES
Baik
Baik
19

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

baskom Cuci Tangan
Lap Tangan
Injekan Kaki
Tensimeter
Standar Infus
Kursi Roda
Lampu Dorong
Oksigen Besar
Oksigen kecil
Oksigen Sedang
Dorongan Oksigen
Besar
Dorongan Oksigen
Kecil
Bed Tandu
Tangga Lipat
Regulator
Oksimetri
rak Sepatu
Timbangan
Meja Dokter
Lemari
Troly Biasa
Troly Emergency
ting.3
Alat Pembaca Roxen
Termometer
Pispot
Amubag
Senter
Tornikuet
Stetoskop
Tempat Sampah UGD
Tempat Tidur jaga
EKG
TV
Lampu Emergency
Meja Tv
Jemuran
Kaca Rias
Komputer Lenovo Pc
Canon Printer
Mouse
Meja Komputer
Keyboard
Lemari Berkas
Kursi Roda
Kabinet Plastik Shinpo

3
1
3
2
8
2
2
2
8
1

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

2

Baik

8

Baik

2
1
3
1
1
1
1
2
2

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

1

Baik

1
3
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
20

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Pinger Print
Meja pendaftaran
Strelisator
Meja Tulis Kayu
Coolkas
Nebulaizer
Lemari Kaca Obat
Dispenser+Galon
Tempat Dispenser
(Kabinet Kecil)
Obat+4puyer

1
1
1
1
1
1
2
2
1

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

3

Baik

3. Kapasitas Pelayanan
Kapasitas pelayanan medis dan unsur penunjang merupakan jumlah
rata- rata kunjungan pasien perbulan yang dilayani dari

masing- masing

unit pelayanan kesehatan yang dijalankan oleh UPTD Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu. Adapun kapasitas pelayanan pada Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu disajikan pada tabel 2.2 berikut ini.
Tabel 2.3 Unit Pelayanan dan Kapasitas Pelayanan Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu
N
o

Unit Pelayanan

1

Pelayanan Rawat Jalan (BP Umum)

2

Pelayanan Rawat Inap

3

Unit Gawat Darurat (UGD)

4

Pelayanan Kebidanan ( PONED )

5

Pelayanan MTBS

6

Poli Gigi

7

KIA

8

Pelayanan Gizi

9

Pelayanan Laboratorium

1
0

Pelayanan Farmasi/Apotik

Kapasitas Pelayanan (pasien)
2000 Orang/bulan
110 Orang/bulan
130 Orang/ bulan
94

Orang/ bulan

320 Orang/ bulan
184 Orang/bulan
137 Orang/bulan
20 Orang/ bulan
280 Orang/ bulan
3000 Orang/ bulan
21

1
Pelayanan USG
1
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

20 Orang/ bulan

4. Jumlah Rata-Rata Pasien / Hari
Jumlah rata-rata pasien yang berobat ke Puskesmas DTP Poned Kramatwatu
pada masing-masing unit pelayanan disajikan pada Tabel 2.3 berikut ini.
Tabel 2.4 Jumlah Rata-Rata Pasien Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

N
o

Unit Pelayanan

Jumlah Rata-Rata Pasien/Hari

1

Pelayanan Rawat Jalan

77

2

Pelayanan Rawat Inap

4

3

Unit Gawat Darurat (UGD)

5

4

Pelayanan Kebidanan ( PONED )

4

5

Pelayanan MTBS

6

Poli Gigi

7

7

KIA

5

8

Pelayanan Gizi

1

9

Pelayanan Laboratorium

1
Pelayanan Farmasi/Apotik
0
1
Pelayanan USG
1
1
Pelayanan Radiologi
3
1
HCU
4
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

12

11
115
1
0
0

22

23

ALUR PASIEN PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
RUANG GAWAT
DARURAT / UGD
RUANG BERSALIN
PASIEN
BARU /
LAMA

RUANG BP UMUM
RUANG KIA, MTBS &
KB

RUANG
PENDAFTARA
N & REKAM
MEDIK

RUANG
TUNGGU

RUANG
PERAWATAN

RUANG BP GIGI
PULANG /
DIRUJUK

RUANG TB PARU
KLINIK SANITASI

LOKET OBAT

KLINIK GIZI

LABORATORIUM

Gambar 2.5 Alur Proses Pelayanan Pasien

24

5. Klasifikasi Ruang, Jumlah Ruang, Kamar Mandi/WC dan Tempat sampah
Klasifkasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah disajikan
pada tabel 2.4 berikut ini :
Tabel 2.5 Klasifkasi ruang, jumlah ruang, kamar mandi/WC dan tempat sampah
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

N
o

Klasifkasi Ruang

Jumlah
Ruang

Jumlah
KM/WC

Jumlah
Tempat
sampah

Jumlah
Safety
Box

1

0

2

0

1

0

2

0

1

0

2

0

3

Ruang
Kepala
Puskesmas
Ruang
Kepala
Tata
Usaha
Ruang Pendaftaran

4

Ruang KIA & KB

1

1

2

1

5

Ruang MTBS & Gizi

1

0

2

1

6

Ruang BP Umum

1

1

2

1

7

Ruang Poli Gigi

1

0

2

1

Ruang Apotik
Ruang
Pengelola
9
Program
10 Ruang Laboratorium

1

0

2

0

2

0

0

0

1

1

2

1

11 Gudang Obat

1

0

2

0

12 Ruang Immunisasi

1

0

0

1

13 UGD

1

2

2

1

14 Ruang Rawat Inap

3

2

6

0

15 Ruang Bersalin

1

1

2

1

16 Ruang Nifas
Ruang
Perawatan
17
Kebidanan
18 Ruang Sterilisasi Alkes

1

0

2

1

1

1

2

0

1

0

2

0

19 Ruang Tunggu
2
Aula
0

3

1

4

0

1

2

4

0

25

10

44

9

1
2

8

Jumlah

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

25

6. Produksi Limbah Pada Masing-Masing Ruangan/hari
Produksi limbah pada masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut.
Tabel 2.6. Volume limbah yang dihasilkan pada masing-masing Ruangan/hari
Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

N
o

Jenis Ruang

Produksi Limbah / Hari (M3)
Sampah
Cair
Gas
Padat
0.001
0.2
-

1
2

Ruang Kepala Puskesmas
Ruang Kepala Tata Usaha

3

Ruang Pendaftaran

0.02

-

-

4

Ruang KIA & KB

0.04

0,02

-

5

Ruang MTBS & Gizi

0.02

-

-

6

Ruang BP Umum

0.05

0.02

-

7

Ruang Poli Gigi

0.1

0.09

-

8

Ruang Apotik

0.03

-

-

9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0

Ruang Pengelola Program

0.002

-

-

0.06

0.09

-

Gudang Obat

0.002

-

-

Ruang Immunisasi

0.001

0.001

-

UGD

0.15

0.07

-

Ruang Rawat Inap

0.09

0.05

-

0.1

0.05

-

0.004

0.02

-

0.08

0.05

-

0.01

0.06

0.001

Ruang Genset

-

-

0.004

Ruang Tunggu

0.04
0.50

0.005

Ruang Laboratorium

Ruang Bersalin
Ruang Nifas
Ruang
Kebidanan

Perawatan

Ruang Sterilisasi Alkes

JUMLAH

1.00

26

Dengan teknik pengolahan yang telah diterapkan di Puskesmas Kramatwatu
maka diharapkan hasil akhir dari

limbah cair yang telah melalui proses

pengolahan sederhana dapat memenuhi persyaratan baku mutu yang telah
ditetapkan. sehingga pada akhirnya kegiatan operasional Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu tidak berdampak negatif terhadap lingkungan sekitar.
7. Bahan-Bahan Kimia Yang Digunakan Pada Laboratorium dan Pelayanan
Medis
Bahan-bahan yang digunakan dalam kegiatan laboratorium maupun pelayanan
medis disajikan pada tabel 2.6 berikut ini;
Tabel 2.7 Bahan-bahan kimia yang digunakan pada laboratorium dan pelayanan
medis.

N
Nama Bahan
o
Padat
1 Protein
2 Albumin
3 HB
V
4 SGOT
5 SGPT
6 Reagent Widal
7 Bilik Trombocyt
V
8 Stik Dengue
V
9 Ureum
V
1
Kalatinin
0
1
Asam Urat
V
1
1
Glukosa
V
2
1
Triglicerit
3
1
HDC Cholesterol
V
4
1
Salmonella
5
1
BTA
6
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

Bentuk
Cair
V
V

Gas

V

V

8. Penggunaan Energi
27

Penggunaan energi bagi kebutuhan operasional Puskesmas DTP Poned
Kramatwatu disajikan pada Tabel 2.7. berikut ini.
Tabel 2.8 Sumber dan Penggunaan Energi
N
o

Penggunaan Energi

1 Penerangan ruangan dan
kebutuhan operasional
Puskesmas
2 Energi Cadangan

Jenis
energi

Asal/sumber

Kapasitas

Listrik

PLN

4000 W

Listrik

1 buah genset

1200 W

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014
9. Penggunaan Air
Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Puskesmas, penggunaan
air mutlak sangat diperlukan. Untuk memenuhi kebutuhan air kegiatan
operasional tersebut , Puskesmas DTP Poned Kramatwatu menggunakan air
yang diperoleh dari 2 sumber yaitu sumur air dalam dan air PDAM. Sumber air
tersebut disalurkan untuk keperluan kegiatan di rawat jalan, rawat inap, IGD,
ruang PONED, laboratorium dan dapur. Sumber air dalam diperoleh dengan
melakukan pemompaan. Air tersebut
berkapasitas

ditampung pada bak penampung

1 m3. Tabel 2.8 berikut ini

menggambarkan kebutuhan

penggunaan air dan sumber daya air.
Tabel 2.9. Kebutuhan Penggunaan Air Dan Sumber Air
N
o
1

Penggunaan Air

Asal/sumber

Debit
(m3/jam)

Aktiftas Puskesmas termasuk
aktiftas Rawat Jalan, Rawat Inap,
Persalinan dan IGD

Sumur air dalam
sebanyak 1 (satu) unit
dan air PDAM

2,5

Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014
Adapun penggunaan air ± 2,6

m3 /hari yang berasal dari air sumur dan

PDAM yang digunakan untuk keperluan domestic, adapun rinciannya sebagai
berikut :
Table 2.10 Rencana PenggunaanAir Bersih
28

Jenis Kegiatan

1 Kegiatan Medik
2 Domestik Non Medik (MCK)
3 Kegiatan Dapur
4 Siram Tanaman

Sumber Air
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM
Air Sumur
PAM

Jumlah
Sumber : Puskesmas DTP Poned Kramatwatu 2014

&
&
&
&

Volume
( m3/hari
0,7 m
1,5 m
0,5 m
0,3 m

3
3
3
3

/hari
/hari
/hari
/hari

3

3 m /hari

Flow Chart Rencana Penggunaan air Dan Pengelolaan Limbah Cair Tahap
Operasional

N
o

gambar flow Chart dibawah ini :

Gambar 1.

Adapun rencana penanganan limbah cair dari operasional Puskesmas dapat dari

29

30

BAB III.

MATRIK PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

1

2

3

4

5

6

7

Pengunjung
Puskesmas
yang
mungkin
membawa
carrier
penyakit,
serta
menghasilka
n sampah

Penuruna
n tingkat
kebersih
an
ruangan
dan
kemungki
nan
timbulny
a
penulara
n
penyakit

Jumlah
pasien
diperkirak
an
sebesar
100 orang
perhari,
Jumlah
sampah
diperkirak
an
sebesar
10 kg per
hari

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

Melakukan
pemantauan
terhadap
kebersihan
ruanganruangan di
lingkungan
Puskesmas

Ruanganraungan di
lingkungan
Puskesmas

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Pontang
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
3) Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

Kegiatan
kuratif oleh
tenaga
medis
terhadap
pasien
rawat jalan

Peningat
an
timbulan
sampah
medis
seperti
jarum
suntik,
botol
infus dan
kemasan
obat

Jumlah
timbulan
sampah
medis
diperkirak
an
sebesar
0,3 kg per
pasien

Lantai di bersihkan
secara rutin,
menyediakan
ventilasi ruangan,
menyediakan
tempat sampah,
memasang
himbauan menjaga
kebersihan,
memasang
spanduk kawasan
bebas asap rokok
dan membuat tata
tertib bagi
pengunjung
Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah non
medis dan tempat
khusus yaitu
tempat sampah
medis untuk
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

Melakukan
pengamatan
terhadap
kebersihan
ruangan dan
memastikan
sampah
medis
dibuang di
tempat
penampung
an sampah
medis (B3)

Lokasi pada
ruangan
pasien dan
tempat
penampung
an sampah
sementara
limbah
medis (B3)

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

4) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
DTP Poned
Pontang
5) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
6) Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

8

9

Keterangan

11

31

Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

1

2

3

Aktiftas
pasien
rawat jalan,
pengunjung
dan petugas
Puskesmas

Penuruna
n tingkat
kebersiha
n
ruangan,
peningka
tan
timbulan
sampah

Jumlah
timbulan
sampah
diperkirak
an
sebesar
0,3 kg
perorang

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
memastikan
ventilasi ruangan
berjalan baik.

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

5

6

7

Lingkungan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Memantau
kebersihan
ruangan,
tersedianya
kotak
sampah,
penerangan
yang baik
dan ventilasi
ruangan.

8

Ruang poli
dan ruang
tunggu
Puskesmas

9

Setiap hari
selama
Operasional
berlangsung

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Keterangan

11

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serangng
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

32

Kegiatan
IGD yang
dilakukan
terhadap
pasien
Puskesmas

Peningat
an
jumlah
sampah
medis
seperti
obatobatan
maupun
organ
transplan
tasi serta
peningka
tan
buangan
air

Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
25 liter

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

1

2

3

Menjaga
kebersihan
ruangan,
menyediakan
kotak sampah non
medis dan tempat
khusus yaitu
tempat sampah
medis untuk
menampung
limbah medis dan
limbah B3 untuk
selanjutnya
dikumpulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Ruang IGD
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

5

6

Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
IGD
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL

Lokasi
ruang IGD
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
7

8

9

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

Keterangan

11

33

Kegiatan
persalinan
pasien
Puskesmas

Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(seperti
jarum
suntik,
botol
infus dan
kemasan
obat) dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
penularan
penyakit
dari
pasien ke
petugas
atau dari
pasien ke
pasien

Jumlah
sampah
diperkirak
an kurang
lebih
sebesar 1
kg dan air
limbah
sebesar
50 liter

Bahan
bahan
laboratoriu
m serta sisa
–sisa reagen
laboratoriu
m

Penuruna
n kualitas
air
permukaa
n,
Peningkat
an
timbulnya
sampah
medis
(sep erti
jarum
suntik ,
wadah
buat
spesimen)
dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
penularan

Jumlah
buangan
bahanbahan
laboratori
um dan
sisa
reagen
laboratori
um
diperkirak
an
sebesar
0.3 liter
per hari

Menjaga kebersihan
ruangan,
menyediakan kotak
sampah non medis
dan tempat khu sus
yaitu tempat sam
pah medis untuk
menampung limbah
me dis dan limbah
B3 un tuk
selanjutnya dikum
pulkan dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga berijin.
Me nyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialir kan ke Bak
Pengum
pul/Pengendapan/IP
AL, menyediakan
APD untuk petugas,
membu at prose dur
tetap melakukan
tindakan
Menyediakan kotak
sampah sesuai
dengan
karakteristik
sampah,
mengumpulkan
sampah B3 pada
wadahtertentu yang
baikdanmengalirkan
air limbah ke
BakPengumpul/peng
endapan/IPAL
Puskesmas

Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
berlangsung

Memastikan
sampah
medis dari
hasil
kegiatan
Persalinan
terkumpul
dalam
wadah yang
baik dan
mengalirkan
air buangan
kedalam
Bakpengend
ap/IPAL

Lokasi
ruang
Persalinan
dan Bak
pengendap/
IPAL
Puskesmas.

Setiap hari
selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Ruang
Persalinan
Puskesmas
DTP Poned
Kramatwatu

Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

Memastikan Ruang
sampah
Laboratorium
laboratoriu
Puskesmas
m yang
termasuk
limbah B3
dikumpulka
n dalam
wadah yang
baik,
memantuan
air limbah
dialirkan ke
Bakpengum
pul/pengend
ap
Puskesmas

Selama
Operasional
Puskesmas
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
3) Penerima
Laporan :
BLH
Kabupaten
Serang

34

penyakit

Sumber
Dampak

Jenis
dampak

Besaran
Dampak

1

2

3

Kegiatan
Adminstrasi
perkantoran
dan
kebisingan
yang timbul
dari
peralatan
adminsitrasi
perkantoran

Gangguan
estetika
dan
gangguan
kebisinga
n yang
timbul
dari
peralatan
kantor

Jumlah
sampah
diperikira
kan
sebesar 3
kg dan
intensitas
kebisinga
n sebesar
45 dB.

Penggunaan
genset
apabila
listrik PLN
padam

Gangguan
kebisinga
n dan
gangguan
buangan
gas asap
genset

Intensitas
kebisinga
n
diperkirak
an
sebesar
45 dB
dan
Jumlah
olie bekas
diperkirak
an

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Bentuk Upaya
Lokasi
Periode
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
4

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Bentuk
Lokasi
Periode
Pemantauan Pengelolaan
Pemantauan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup
9

Institusi
Pemantauan
dan
Pengelolaan
Lingkungan
Hidup
10

5

6

7

8

Menyediakan bak
sampah,
menyediakan
penerangan yang
cukup,
menggunakan
peralatan kantor
yang tidak bising

Ruang
administrasi
/TU

Selama
Operasional
berlangsung

Memastikan
tersedianya
kotak
sampah
dalam
ruangan,
melakukan
pengukuran
kebisingan
pada
lingkungan
Puskesmas

Ruang
adminstrasi
TU
Puskesmas

Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
2) Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang
3) Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

Membuat ruangan
khusus genset dan
menampung limbah
olie bekas pada
tempat penyimpaan
limbah B-3

Ruang
genset
Puskesmas

Selama
Operasional
berlangsung

Melakjukan
pengkuran
intensitas
kebisingan
dan
memastikan
olie bekas
tertampung

Ruang
genset
Puskesmas

Setiap enam
bulan sekali
selama
Operasional
berlangsung

1) Pemantau ;
Manajemen
Puskesmas
a. Pengawas ;
BLH
Kabupaten
Serang

Keterangan

11

b. Penerima
Laporan : BLH
Kabupaten
Serang

35

sebesar 2
liter

36

BAB IV
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Izin PPLH yang dibutuhkan dari kegiatan Puskesmas Kramatwatu adalah sebagai berikut :

No
1

2

3

4

5

Uraian

Jenis Izin PPLH

Limbahpadatdomestikdanmedis Non
Infeksius :
 KardusBekas
 Sampahdapur, kantor
Limbahcair Non B3:
 LimbahKamarmandi (MCK)
 LimbahDapur
LimbahPadatMedisInfeksius :
 Suntikanbekas
 Perbanbekas
 Sisaaktiftasoperasi
 Obat-obatankadaluarsa
LimbahCairMedisInfeksius :
 Sisaaktiftasoperasi
 Obat-obatankadaluarsa

SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)

Emisi :
 Genset

SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)

SuratIjinPembuanganLimbah (SIPL)

Ijintempatpenampungansementaralim
bahbahanberbahayadanberacun
(TPSL-B3) maksimumpenyimpanan 90
hari
IjinTempatPenyimpananSementaraLim
bahBahanBerbahayadanBeracun
(TPSL-B3) maksimumpenyimpanan 90
hari

37

BAB V
PELAPORAN DAN PERNYATAAN PELAKSANAAN

5.1

Pelaporan

1.

Penerima Laporan
Laporan pelaksanaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL dan UPL) akan disampaikan kepada Bupati Kabupaten Serang Cq.
Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Serang, dengan tembusan kepada :
1. Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Banten;
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Serang;
3. Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Serang;
4. Camat Kecamatan Kramat Watu.

2.

Materi Yang Dilaporkan
1. Surat pengantar
2. Gambar site plan yang dapat menunjukan lokasi pemantauan dan pengelolaan yang
dilaksanakan
3. Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup , masa laporan 3 bulan
4. Data – data atau bukti hasil pemantauan selama 3 (tiga)

3.

bulan

Frekuensi Pelaporan
Laporan disampaikan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu :
a. Triwulan I melaporkan kegiatan bulan Januari s/d bulan Maret disampaikan bulan April
38

b. Triwulan II melaporkan kegiatan bulan April s/d bulan Juni disampaikan bulan Juli
c. Triwulan III melaporkan kegiatan bulan Juli s/d bulan September disampaikan bulan
Oktober
d. Triwulan IV melaporkan kegiatan bulan Oktober s/d bulan Desember disampaikan
bulan januari.

5.2

Pernyataan Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Berdasarkan informasi pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah / cemaran dari
operasional kegiatan Puskesmas seperti tertuang dalam Bab I s/d Bab IV, bersama ini
kami menyatakan bahwa :
1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan
lingkungan seperti yang tercantum dalam bagian Bab III dan bersedia secara berkala
(setiap 3 bulan sekali) melaporkan hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum
dalam bagian V
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum
dalam bagian Bab III oleh pihak yang memilki surat tugas dari pejabat yang
berwenang menurut peraturan perundang – undangan;
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana
tercantum dalam Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH), kami bersedia
menghentikan operasional kegiatan Puskesmas.
4. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini
apabila terjadi setiap perubahan dan atau pengembangan dalam Operasional
kegiatan Puskesmas (kapasitas/lokasi dan sebagainya), sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Serang,

2014
39

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang

Yang 40memberi pernyataan,

Dr. Hj. Sri Nurhayati
NIP : 195911251988022001

(dr. Enik Utmawati)
NIP :

197704042007012011

DAFTAR PUSTAKA
- Biro Pusat Statistik Kabupaten Serang. 2011. Serang Dalam Angka.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, tentang
PUSKESMAS
- Peraturan Bupati Serang Nomor 26 Tahun 2013, tentang Pembentukan Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat.
- Hadi, A. 2005. Prinsip Pengelolaan Pengambilan Sample Lingkungan. Gramedia
Jakarta.
- Sumirat, J. 1999. Kesehatan Lingkungan.

40

41

42

BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG

Nomor  26

                    Tahun  2013

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 26 TAHUN 2013

TENTANG

PEMBENTUKAN ORGANISASI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT 

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SERANG, 

Menimbang

:

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 Peraturan Daerah
Kabupaten   Serang   Nomor   19   Tahun   2011   tentang   Pembentukan
Organisasi   Lembaga   Teknis   Daerah  Kabupaten   Serang  perlu
menata   kembali   Organisasi   Unit   Pelaksana   Teknis   Dinas   Pusat
Kesehatan   Masyarakat   di   wilayah   Kecamatan   yang   ditetapkan
dengan Peraturan Bupati;

Mengingat

:

1. Undang­Undang   Nomor   8   Tahun   1974   tentang   Pokok­pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974
Nomor   55,   Tambahan   Lembaran   Negara   Republik   Indonesia
43

Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang­Undang
Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang­Undang
Nomor   8   Tahun   1974   tentang   Pokok­Pokok   Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia  Tahun 1999  Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);

2. Undang­Undang   Nomor   23   Tahun   2000   tentang   Pembentukan
Provinsi   Banten   (Lembaran   Negara   Republik   Indonesia   Tahun
2000   Nomor   182,   Tambahan     Lembaran     Negara   Republik
Indonesia Nomor 4010);
3. Undang­Undang   Nomor   32   Tahun   2004   tentang   Pemerintahan
Daerah   (Lembaran   Negara   Republik   Indonesia   Tahun   2004
Nomor   125,   Tambahan   Lembaran   Negara   Republik   Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah  beberapa kali, terakhir
dengan  Undang­Undang   Nomor   12   Tahun   2008   tentang
Perubahan Kedua Atas Undang­Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang   Pemerintahan   Daerah   (Lembaran   Negara   Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang­Undang…….

\

LAMPIRAN I

: PERATURAN BUPATI SERANG 
44

Nomor 

: 26 Tahun 2013

Tanggal :  8 Juli 2013
Tentang : Pembentukan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat

DAFTAR NAMA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NO

NAMA 

TEMPAT KEDUDUKAN DAN
WILAYAH KERJA 

1

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Anyer

Kecamatan Anyer

2

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Bandung

Kecamatan Bandung

3

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Baros

Kecamatan Baros

4

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Binuang

Kecamatan Binuang

5

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Bojonegara

Kecamatan Bojonegara

6

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Carenang

Kecamatan Carenang

7

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Cikande

Kecamatan Cikande

8

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Cikeusal

Kecamatan Cikeusal

9

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Cinangka

Kecamatan Cinangka

10

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Ciomas

Kecamatan Ciomas

11

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Ciruas

Kecamatan Ciruas

12

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Gunung Sari

Kecamatan Gunung Sari

13

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Jawilan

Kecamatan Jawilan
45

14

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Kibin

15

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat Kopo 
Kecamatan Kopo  

Desa   Kopo,   Desa   Nanggung,
Desa Mekar Baru, Desa Garut
dan Desa Ranca Sumur.

16

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Nyompok Kecamatan Kopo

Desa Nyompok, Desa Cidahu,
Desa   Gabus,   Desa   Carenang
Udik dan Desa Babakan Jaya.

17

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kragilan Kecamatan Kragilan

Desa   Kragilan,   Desa   Undar
Andir,   Desa   Sentul,   Desa
Kendayakan,   Desa   Tegal
Maja, dan Desa Jeruk Tipis, 

18

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Pematang Kecamatan Kragilan

Desa Pematang, Desa Cisait,
Desa   Kramatjati,   Desa
Dukuh,   Desa   Silebu   dan
Desa Sukajadi.

19

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Kramatwatu

Kecamatan Kramatwatu

20

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Lebak Wangi

Kecamatan Lebak Wangi

21

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Mancak

Kecamatan Mancak

22

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Pabuaran

Kecamatan Pabuaran

23

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Padarincang

Kecamatan Padarincang

24

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Pamarayan

Kecamatan Kibin

Kecamatan Pamarayan

25

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Petir

26

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Puloampel

Kecamatan Puloampel

27

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Pontang

Kecamatan Pontang

Kecamatan Petir

46

28

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Tanara

Kecamatan Tanara

29

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Tirtayasa

Kecamatan Tirtayasa

30

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Tunjung Teja

Kecamatan Tunjung Teja

31

UPTD  Pusat Kesehatan Masyarakat 
Kecamatan Waringin Kurung

Kecamatan Waringinkurung

BUPATI SERANG,

                                                                                                         
    

    Cap/ttd

                    A. TAUFIK NURIMAN

47