berita acara pembuktian

PAMTIA PANGADAAN BARANG I}AN JASA
SATUAN KERJA MTsN DOLOPO
LINGKUP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
XEGiA",{ii REiiASii,ITASi 3 i TIGA i RUAi.iG KELAS FiTsN DOi,OPO

TAHUN ANGGAR{N 2012

BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : MTs. 13.19.25 ff'S.O 1. 1 /O8/PPBI
NAMA KEGIATAN

:

Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas

SATUAN KEzuA

:

MTsN Dolopo Kabupaten Madiun

12012

TAHUN ANGGARAN :2012

Pada hari

ini Sabtu tanggal Delapan helas bulan Agustus tahun DUA RIBU DUABELAS

kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaaa Barang dan Jasa MTsN Dolopo Kabupaten Madiun
Tahun Anggman 2012 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala MTsN Dolopo Kabupaten Madiun Nomor

:MTs.13.19.25

/KS.}l.Il l92a 12012, Tanggal 3 April

2012 telah melaksanakan Pembuktian

Kualifikasi unfuk Kegiatan Rehabilitasi Tiea Ruang Keias Tahun 2012 kepada

4. Nama Peiusahaan
5. Alamat Perusahaan
6. NamaDirekt$ I

:

: CV.Grmung Intan
: Ds. Sidorejo RT.40 Rw.05 Kec.

Wungu Kabupaten Madiun

:Soejono

Penanggungj awab Perusahaan

Tsrkait dengan keabsahan dan keaslian ssmua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
BaranglJasa untuk Kegiatan

Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas Pada MTsN Dolopo Kabupaten Madiun

melalui Aplikasi SPSE.

Demikian Ferita Acara FErnbuktian Kualilikasi untui< Kegiatan Keirabiiitasi

liga

Kelas Tahun 2AI2 intdibuat dengan penuh tanggungiawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pcngadaan

1.
2.
3.
IT^
trtu

Nama

Syamsul Hadi,M.Pd.I

Ahmad Saifudin Al Qodri, S.PdI

Ali Fatkurrochman, SH

D*-,^l:^
T^^r 6rtyst-rtd, Jd.}{5

lr 6uau7 /r"/a-

Tandar:V

Ruang

PANITIA PENGANAAN BARANG I}AN JASA
SATUAN KERJA MTsN DOLOFO
LINGKUP KANTOR KEMtrNTERIAN AGAMA KAB. MADIUN
l\Ll.lrA tA,\ l{-LtlADl-Ll I ADI J ( r IbA,t l(trA,\tr ITELAD r?r I Sr\ l.|l.rLlttl-W
TAHUN ANGGARAN 2$I2
!\r\!

BERITA ACARA

PEMBTIKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : MTs. 13.19.25 lKS.0 1. 1i008 IPPBI
NAMA KEGIATAN

:

Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas

SATUAN KERJA

:

MTsN Dolopo Kabupaten Madiun

r\nn

12012

TAHUN ANGGARAN :2412
Pada hari

ini Sabtu tanggat Delapan belas bulan Agusfus tahun DUA RIBU DUABELAS

kami yang bertandatangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa MTsN Dolcpo Kabupaten Madiun
Tahun Anggaran 2012 yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala MTsN Dolopo Kabupaten Madiun Nomor

:MTs.13.19.25

/I(S.Al.ll l92a l2}l2, Tanggal 3 April

2012 telah melaksanakan Pembuktian

Kualifrkasi untuk Kegiatan Rehabilitasi Tiea Ruang Kelas Tahun 2012 kepada

7. Nama Perusahaan
8. Alamat Perusahaan
9. NarnaDirektur /

:

: CV.Megah Perkasa
: Ds. Cabean Ke. Sawahan Kabupaten

Madiun

: Prapti Utami

Penanggungj awab Perusahaan

Terkait dengan keabsahan dan keaslian ssmua dokumen yang telah dikirimkan ke Panitia Pengadaan
BaranglJasa untuk Kegiatan

Rehabilitasi Tiga Ruang Kelas Pada MTsN Dolopo Kabupaten Madiun

melalui Aplikasi SPSE.

Demikian.Ferita Acara Fembuktian Kuatilikasi untuk Kegiatan Rehabiiitasi tiga Ruang
Kelas Tahun 2012 ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan

1.
Z.
3.
LI*

!1r,t

Nama

Jabatan

Syamsul Hadi,M.Pd.I

Ketua

Ahmad Saifudin Al Qodri, S.PdI

Sekretaris

Ali Fatkurrochman,

Anggota

t!*.-J:*

SH

T^**

LI**/
la ffitg

.: GITY{;{:TG J#

cl . MnJ nn

P