BERITA ACARA PEMBUKTIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
KANTOR LAYANAN PENGADAAN BARANG / JASA PEMERINTAH
Jalan Brigjend H. Hasan Basry Km 1,5 Komplek Islamic Center Rantau Kode Pos 71111

RANTAU

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 10.4/TL/PokjabarangIII-Tpn/2014

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan September tahun Dua Ribu Empat
belas, jam 09.00 – selesai, bertempat di Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan
Hortikultura Kabupaten Tapin. Kelompok Kerja Barang III Kantor Layanan
Pengadaan Kabupaten Tapin dan rekanan yang diundang selaku calon penyedia,
dengan ini kami melakukan pembuktian kualifikasi sebagaimana diuraikan di bawah
ini :
1. Ijin Usaha (SIUP, TDP, SITU) memenuhi syarat
2. Telah Melunasi kewajiban pajak tahunan, dan laporan pajak 3 bulan terakhir
3. Akte Pendirian Perusahaan
4. Daftar personil inti dan peralatan utama
Dari hasil pembuktian kualifikasi terhadap calon penyedia barang maka Pokja
barang III KLP Kabupaten Tapin berkesimpulan bahwa perusahaan/calon penyedia

telah menghadiri acara pembuktian kualifikasi, setelah diadakan penelitian dan
pembuktian kualifikasi terhadap CV. Arrahman yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
Demikian Berita Acara pembuktian kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan lebih lanjut.

POKJA BARANG III KLP KABUPATEN TAPIN
Ir. Aji Budiono, M.MA

Ketua /Anggota

M. Deden Wahyudianto, S.ST

Sekretaris/Anggota

Rinto Purnomo, SE

Anggota

….……………..

…………………..
…………….........