BERITA ACARA PEMBUKTIAN
KELOMPOK KERJA III UNIT IAYANAN PENGADAAN
KOORDINATOR WI1AYAH SUMATERA SE1ATAN PADA MAHKAMAH
ACUNG RI
UNIT KERJA PENGADILAN NEGERI SEKAYU
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 10/U Lp-pTSS/pokja.
Kode Lelang
Pekerjaan
Lokasi
NilaiHPS
Sumber Dana
ilt
lv
l2OL4
807555
Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor pengadilan Negeri sekayu
Jalan Merdeka Lk. vlt No. a85 Telp.{0714}3aL2g1 Fax. (0714) J2Lzgtsekayu
Rp. 1.047.000.000,DIPA Fengadilan Negerisekayu TA 2014
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh satu bulan mei tahun dua ribu
empat belas {21-05 -2a1,4l,sesuai
jadwal yang termuat pada portal L?SE http:/lwwry.{psF.mqhkamshasuna;ao.id,
Kelompok Kerja lil unit
Layanan Pengadaan Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah
Agung Rt Unit Kerja
Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll
Kantor pengadilan Negeri
sekayu Tahun Anggaran 2014, telah mengadakan pembuktian kualifikasiterhadap peserta-peserta
yang
lulus pada tahap evaluasi penawaran dan kualfikasi dengan hasil sebagai berikut
:
Narna Perusahaan: PT. HTSAR MAKMUR
srTultuJK/TDP
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi
Akta Pendirian
Akta Perubahan Tera khir
KTP Komisaris dan Direksi
5PT Tahunan
Wajib Pajak badan beserta lampirannya
SPT Masa PPh Pasal 21 dan 25
serta ppN 3 eulan terakhil.
KTP Personil yang akan digunakan
ljaza
hlSertifikat Person il
STNK, BPKB atau Surat Kepemilikan lain peralatan-yang
Semua kontrak di data pengalaman perusahaan
BA serah
terima kontrak-kontrak diatas
Lembar Pembuktian Keabsahan
*6...
:1,Tid!*,..1.
,,,SgsUii,''.
A.
t.
2.
Data Administrasi
Narna {PTICV/Firma
/(operasiy'Perorangan)
Status {PIlCv/Flrmal
Koperasiy'Perorangan)
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
PT. Hisar
Makmur
.l
PT. Hisar
Makmur
xi
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
Jl. Kunci
Formulir isian kualifikasi
3.
B.
1.
2.
Alamat tPT/CV/Firmal
KoperasilPerorangan)
c.
1.
e.
b.
c-
,
No.9 Kel. Kayu
laktim
No.9 Kel. Kayu
{
{
Formulir isian kualifi kasi
1.000058.3 172.2_02193
\1
ruJKlsruPlsrurlrop
1.000058.3172.2.02193
{
Formulir isian kualifikasi
sld 09-06-201e
\l
ruJK/sruP/str.,tlTDP
sld 09-06-2014
11
liin UsaFa
No. IUJK/SlUP/SlUllTDP
Masa Berlaku IUJK
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
No.sBU
Asisten Pembangunan dan
Lingkungan Hidup DKI
Jakarta
Asisten Pembangunan dan
Lingkungan Hidup DKt
Jakarta
00116931 tanggal 04 Juni
20t2
./
.l
{
5BU
00116931 tanggal 04 Juni
2012
{
Formulir isian kualifikasi
04.!uni 2016
{
Juni 201.5
1i
Masa Berlaku SBU
SBU
6.
\l
Putih Kec. Pulogadung
Jaktim
Formulir isian kualifi kasi
5.
PT
S|UP & Akta Pendirian
ruJK/stuP/sluuTDP
4"
{
Putih Kec. Pulogadlng
.ll. Kunci
Formulir isian kualifikasi
3.
PT
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
O4
Formulir isian kualifikasi
LPIK DKI Jakarta
\l
SBU
IPJK DKI Jekarte
{
Formulir isian kualifikasi
03
!
Akta Pendirian
o3
!
Formulir isian kualifikasi
03 Oktober 1974
1
Akta Pendirian
03 Oktober 1974
\l
Formulir isian kualifikasi
Ali Harsojo, SH
\J
Akta Pendirian
Ali Harsojo, SH
i/
Landasan Pendiri Perusahaan
AKa Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi
No. Akta
Tanggal Akta
Narna Notaris
Akta Perubahan Terakhir PT/CV/FirmalKoperasi
b.
c.
D.
1.
a.
4t7
Formulir isian kualifi kasi
15 Agustus 2008
Akta Pendirian
15 Agustus 2008
{
{
Formulir isian kualifikasi
H. Feby Rubein Hidayat, SH
1
Akta Pendirian
H. Feby Rubein Hidayat, Stl
!
Formulir isian kualifi kasi
Hotlan Sidabutar
{
Hetlan Sidabutar
{
Tanggal Akta
Nama Notaris
Data Penggrus
Komisaris PT/CV/Firma/Koperasi
Nama
KTP, SITU, SK Pengangkatan
& Lampiran V SPTTahsnan
b.
c.
Formulir isian kualifi kasi
3175025511390001
KTP
31.75025511330001
Formulir isian kualifikasi
Komisaris
{
{
li
Komisaris
\l
Bonar Sihaloho
\l
& Lampiran V SPTTahunan
Bonar Sihaloho
{
Formulir isian kualifikasi
317s021709340003
KTP
31750217093d0003
No. KTP
Jabatan Dalarn
Perusahaan
5X Pengangkatan
& Lampiran
V SPTTahunan
2.
Direktur PT/CVlFirma/Koperasi
Formulir isian kualifi kasi
a.
b.
c.
!
Akta Pendirian
Nama
KTP, SITU, SK Pengangkatan
No. KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
SX
{
{
Formulir isian kualifikasi
Direktur
\l
Pengangkatan & Lampiran
V SPTTahunan
Direktur
{
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA III UNIT LAYANAN PEI$GADAAN
KOORDINATOR WTAYAH SUMATERA SEI.ATAN PADA
MAHI(AMAH AGUNG RI UNIT KERJA PENGADITAN NEGERI
SEKAYU
Peserta
Direktur
1.
Sahruri, S.Kom
Ketua
2.
lshak Rizal, ST
Sekretaris
3.
Khoirul Munawar, ST.SH.MH
Anggota
4.
Nain Meitulu, SH
Anggota
KELOMPOK KER.IA III UNIT LAYANAN PENGADAAN
KOORDINATOR WILAYAH SUMATERA SETATAN PADA MAHKAMAH AGUNG RI
UNIT KERJA PENGADILAN NEGERI SEKAYU
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALI FIKASI
Nomor : 10/ULP-PTSSlPokja.lll lV /lA]4
Kcde Lelang
Pekerjaan
Lokasi
Nilai HPS
5umber Dana
807555
Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor Pengadilan Negeri Sekayu
Jalan Merdeka Lk. Vll No. 485 Telp.(071{1321251 Fax. {0714} 321281 Sekayu
Rp. 1.047.000.000,DIPA Pengadilan NegeriSekayu TA 2014
pada hari ini Rabu tanggal dua puluh satu bulan rnei tahun dua ribu empat belas {21-05-2A!4t, sesuai
jadwal yang termuat pada portal L?58 4ttp;//www.lpse.mqhksryahosupq.aa.id, Kelompok Kerja lll Unit
Layanan pengadaan Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah Agung Rl Unit Kerja
Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor Pengadilan Negeri
Sekayu Tahun Anggaran 2014, telah mengadakan pembuktian kualifikasi terhadap peserta-peserta yang
lulus pada tahap evaluasi penawaran dan kualfikasi dengan hasil sebagai berikut
:
Narna Perusahaan : CV. SPA REKOM MANDIRI
:
.ri/erifikasi
.8ffie6ffi
1".
SITUIIUJK/TDP
{
2.
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi
\l
3.
Akta Pendirian
{
4.
Akta Perubahan Terakhir
1/
5.
KTP Komisaris dan Direksi
!
6.
SPT Tahunan
7.
NPWP
8.
SPT Masa PPh Pasal
L
KTP Personil yang akan digunakan
{
{
10.
ljazahlSertifikat Personi
\l
Wajib Pajak badan beserta lampirannya
,
:
{
1
21dan 25 serta PPN 3 Bulan Terakhir
I
STNK, BPKB atau Surat Kepemilikan lain peralatan yang
13..
{
dimiliki
L2. Semua kontrak di data pengalaman perusahaan
13.
BA serah
terima kontrak-kontrak diatas
{
\l
t
I'
a
Lembar Pembuktian Keabsahan
-ltto:,,r
A.
1.
2"
3.
B.
1.
Data Administrasi
Nama {PIICVlFirma
lKoperasi/Perorangan)
Status {PT/CV/Firma/
KoperasilPerorangan)
Alamat {PTy'Cv/Firma/
Koperasi/Perorangan)
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendlrian
Fsrmulir isian kualifi kasi
SIUP
& Akta Pendirian
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
No.
IUJ
5.
6.
c"
L
c.
b.
CV
1
Mandiri
Komp. TOP Blok E.5 No.8
Palembane
Konnp. TOP Blok E.6 No"8
Palembane
Formulir isian kualifikasi
1.008397.007 1.2.00004
ruJK/sruP/srurlTDP
1.008397.0071.2.000041
Masa Berlaku IUJK
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
KPPT Palembang
ruJK/sruP/sruUTDP
KPPT Palembang
kasr'
No. SBU
s8sg/LPJK/06lLutt
tanggal 11 Nopember 2013
.l
Usaha
{
{
{
{
{
{
Fsrmulir isian kualifi kasi
11 Nopember 2014
{
58U
11 Nopember 2014
\l
Formulir isian kualifi kasi
IPJK Sumsel
1
sBu
IPJK $umsel
{
Masa Berlaku SBU
lnstansi Pernberi ljin
t/
ssselLPJK/06 ltLlts
tansEal 11 Nooember ?013
{
Landasan Pendiri Perusahaan
Akta Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi
Formulir isian kualifikasi
45
Akta Pendirian
46
{
{
Formulir isian kuelifi kasi
30.lanuari 2007
\l
Akta Pendirian
30 Januari 2007
Formulir isian kualifikasi
Rizal, SH
Akta Pendirian
Rizal, SH
{
{
{
32
\I
No. Akta
Tanggal Akta
Akia Perubahan Terakhir PTICVIF|rma/Koperari
Fsrmulir isian kualifikasi
a.
^l
SBU
Narna Notaris
2.
1
29-01-2013 sld
z9-01-2016
29-01-2013 s/d
29-01-2015
Formulir isian kualifi kasi
Formulir isian kualifi
4.
CV
{
{
CV. Spa Rekom
l(/SlUPlSl UI/TDP
tuJK/sruP/srutlTDP
3.
\l
ljin Usaha
Formulir isian kualifi kasi
z.
CV. Spa Rekom Mandiri
No. Akta
/
il
b.
c.
D.
L.
Tanggal Akta
Narna Notaris
b.
c.
15 Juli 2009
{
Akta Pendirlan
15 Juli 2009
\l
Formulir isian kualifikasi
Rizal, SH
{
Akta Pendirian
Rizal, SH
\J
Data Pengurus
Direkur FflCVy'Firma/Xop erasi
jia.
Formulir isian kualifikasi
Hama
Formulir isian kualifikasi
Nila Yulida,
KTP, SITU. SK Pengangkatan
.i
Formulir isian kualifikasi
1671015109790005
{
KTP
1671915109790005
\l
Formulir isian kualifikasi
Direktur
\l
Direktur
{
Masri Ariesandi
.l
& Lampiran V SpT Tahunan
Masri Ariesandi
{
Formulir isian kualifikasi
157102230381qrl2
\J
KTP
15710223038100r2
\l
Formulir isian kualifikasi
WakilDirektur
{
Pengangkatan & lampiran
V SPTTahunan
WakilDirektur
{
5K Pengangkatan
& Lampiran
Wakil Direktur pTlCV/Firmi r/Koperasi
-----l
------l
kualifikasi
Formulir isian
a.
b.
c.
{
Nila Yulida, ST
V SPT Tahunan
z,
|
& Lamolran V 59T Tahrrnen
No. KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
ST
Nama
KTP, stTU, SK pengangkatan
No. KTP
Jabatan Salarn
Perusahaan
I
SK
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA III UNIT LAYANAN PSNGADAAN
KOORDINATOR WTAYAH SUMATERA SEI.ATAN
PADA
MAHKAMAH AGUNG RI UNIT KERJA PENGADITAN
NEGERI
SEKAYU
peserta
CV. SPA REKO'VI MANDIRI
1.
Sahruri, S.Kom
Ketua
2.
lshak Rizal. ST
Sekretaris
3.
Khoirul Munawar, ST.SH.MH
F\J
'\)'
t\\J
'L
l
Nila Yulida. ST
Direktur
Anggota
4.
5.
Nain Meitulu, SH
Anggota
Drs. Kgs, Mailan
\"-/
KOORDINATOR WI1AYAH SUMATERA SE1ATAN PADA MAHKAMAH
ACUNG RI
UNIT KERJA PENGADILAN NEGERI SEKAYU
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 10/U Lp-pTSS/pokja.
Kode Lelang
Pekerjaan
Lokasi
NilaiHPS
Sumber Dana
ilt
lv
l2OL4
807555
Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor pengadilan Negeri sekayu
Jalan Merdeka Lk. vlt No. a85 Telp.{0714}3aL2g1 Fax. (0714) J2Lzgtsekayu
Rp. 1.047.000.000,DIPA Fengadilan Negerisekayu TA 2014
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh satu bulan mei tahun dua ribu
empat belas {21-05 -2a1,4l,sesuai
jadwal yang termuat pada portal L?SE http:/lwwry.{psF.mqhkamshasuna;ao.id,
Kelompok Kerja lil unit
Layanan Pengadaan Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah
Agung Rt Unit Kerja
Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll
Kantor pengadilan Negeri
sekayu Tahun Anggaran 2014, telah mengadakan pembuktian kualifikasiterhadap peserta-peserta
yang
lulus pada tahap evaluasi penawaran dan kualfikasi dengan hasil sebagai berikut
:
Narna Perusahaan: PT. HTSAR MAKMUR
srTultuJK/TDP
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi
Akta Pendirian
Akta Perubahan Tera khir
KTP Komisaris dan Direksi
5PT Tahunan
Wajib Pajak badan beserta lampirannya
SPT Masa PPh Pasal 21 dan 25
serta ppN 3 eulan terakhil.
KTP Personil yang akan digunakan
ljaza
hlSertifikat Person il
STNK, BPKB atau Surat Kepemilikan lain peralatan-yang
Semua kontrak di data pengalaman perusahaan
BA serah
terima kontrak-kontrak diatas
Lembar Pembuktian Keabsahan
*6...
:1,Tid!*,..1.
,,,SgsUii,''.
A.
t.
2.
Data Administrasi
Narna {PTICV/Firma
/(operasiy'Perorangan)
Status {PIlCv/Flrmal
Koperasiy'Perorangan)
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
PT. Hisar
Makmur
.l
PT. Hisar
Makmur
xi
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
Jl. Kunci
Formulir isian kualifikasi
3.
B.
1.
2.
Alamat tPT/CV/Firmal
KoperasilPerorangan)
c.
1.
e.
b.
c-
,
No.9 Kel. Kayu
laktim
No.9 Kel. Kayu
{
{
Formulir isian kualifi kasi
1.000058.3 172.2_02193
\1
ruJKlsruPlsrurlrop
1.000058.3172.2.02193
{
Formulir isian kualifikasi
sld 09-06-201e
\l
ruJK/sruP/str.,tlTDP
sld 09-06-2014
11
liin UsaFa
No. IUJK/SlUP/SlUllTDP
Masa Berlaku IUJK
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
No.sBU
Asisten Pembangunan dan
Lingkungan Hidup DKI
Jakarta
Asisten Pembangunan dan
Lingkungan Hidup DKt
Jakarta
00116931 tanggal 04 Juni
20t2
./
.l
{
5BU
00116931 tanggal 04 Juni
2012
{
Formulir isian kualifikasi
04.!uni 2016
{
Juni 201.5
1i
Masa Berlaku SBU
SBU
6.
\l
Putih Kec. Pulogadung
Jaktim
Formulir isian kualifi kasi
5.
PT
S|UP & Akta Pendirian
ruJK/stuP/sluuTDP
4"
{
Putih Kec. Pulogadlng
.ll. Kunci
Formulir isian kualifikasi
3.
PT
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
O4
Formulir isian kualifikasi
LPIK DKI Jakarta
\l
SBU
IPJK DKI Jekarte
{
Formulir isian kualifikasi
03
!
Akta Pendirian
o3
!
Formulir isian kualifikasi
03 Oktober 1974
1
Akta Pendirian
03 Oktober 1974
\l
Formulir isian kualifikasi
Ali Harsojo, SH
\J
Akta Pendirian
Ali Harsojo, SH
i/
Landasan Pendiri Perusahaan
AKa Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi
No. Akta
Tanggal Akta
Narna Notaris
Akta Perubahan Terakhir PT/CV/FirmalKoperasi
b.
c.
D.
1.
a.
4t7
Formulir isian kualifi kasi
15 Agustus 2008
Akta Pendirian
15 Agustus 2008
{
{
Formulir isian kualifikasi
H. Feby Rubein Hidayat, SH
1
Akta Pendirian
H. Feby Rubein Hidayat, Stl
!
Formulir isian kualifi kasi
Hotlan Sidabutar
{
Hetlan Sidabutar
{
Tanggal Akta
Nama Notaris
Data Penggrus
Komisaris PT/CV/Firma/Koperasi
Nama
KTP, SITU, SK Pengangkatan
& Lampiran V SPTTahsnan
b.
c.
Formulir isian kualifi kasi
3175025511390001
KTP
31.75025511330001
Formulir isian kualifikasi
Komisaris
{
{
li
Komisaris
\l
Bonar Sihaloho
\l
& Lampiran V SPTTahunan
Bonar Sihaloho
{
Formulir isian kualifikasi
317s021709340003
KTP
31750217093d0003
No. KTP
Jabatan Dalarn
Perusahaan
5X Pengangkatan
& Lampiran
V SPTTahunan
2.
Direktur PT/CVlFirma/Koperasi
Formulir isian kualifi kasi
a.
b.
c.
!
Akta Pendirian
Nama
KTP, SITU, SK Pengangkatan
No. KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
SX
{
{
Formulir isian kualifikasi
Direktur
\l
Pengangkatan & Lampiran
V SPTTahunan
Direktur
{
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA III UNIT LAYANAN PEI$GADAAN
KOORDINATOR WTAYAH SUMATERA SEI.ATAN PADA
MAHI(AMAH AGUNG RI UNIT KERJA PENGADITAN NEGERI
SEKAYU
Peserta
Direktur
1.
Sahruri, S.Kom
Ketua
2.
lshak Rizal, ST
Sekretaris
3.
Khoirul Munawar, ST.SH.MH
Anggota
4.
Nain Meitulu, SH
Anggota
KELOMPOK KER.IA III UNIT LAYANAN PENGADAAN
KOORDINATOR WILAYAH SUMATERA SETATAN PADA MAHKAMAH AGUNG RI
UNIT KERJA PENGADILAN NEGERI SEKAYU
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALI FIKASI
Nomor : 10/ULP-PTSSlPokja.lll lV /lA]4
Kcde Lelang
Pekerjaan
Lokasi
Nilai HPS
5umber Dana
807555
Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor Pengadilan Negeri Sekayu
Jalan Merdeka Lk. Vll No. 485 Telp.(071{1321251 Fax. {0714} 321281 Sekayu
Rp. 1.047.000.000,DIPA Pengadilan NegeriSekayu TA 2014
pada hari ini Rabu tanggal dua puluh satu bulan rnei tahun dua ribu empat belas {21-05-2A!4t, sesuai
jadwal yang termuat pada portal L?58 4ttp;//www.lpse.mqhksryahosupq.aa.id, Kelompok Kerja lll Unit
Layanan pengadaan Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah Agung Rl Unit Kerja
Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap ll Kantor Pengadilan Negeri
Sekayu Tahun Anggaran 2014, telah mengadakan pembuktian kualifikasi terhadap peserta-peserta yang
lulus pada tahap evaluasi penawaran dan kualfikasi dengan hasil sebagai berikut
:
Narna Perusahaan : CV. SPA REKOM MANDIRI
:
.ri/erifikasi
.8ffie6ffi
1".
SITUIIUJK/TDP
{
2.
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi
\l
3.
Akta Pendirian
{
4.
Akta Perubahan Terakhir
1/
5.
KTP Komisaris dan Direksi
!
6.
SPT Tahunan
7.
NPWP
8.
SPT Masa PPh Pasal
L
KTP Personil yang akan digunakan
{
{
10.
ljazahlSertifikat Personi
\l
Wajib Pajak badan beserta lampirannya
,
:
{
1
21dan 25 serta PPN 3 Bulan Terakhir
I
STNK, BPKB atau Surat Kepemilikan lain peralatan yang
13..
{
dimiliki
L2. Semua kontrak di data pengalaman perusahaan
13.
BA serah
terima kontrak-kontrak diatas
{
\l
t
I'
a
Lembar Pembuktian Keabsahan
-ltto:,,r
A.
1.
2"
3.
B.
1.
Data Administrasi
Nama {PIICVlFirma
lKoperasi/Perorangan)
Status {PT/CV/Firma/
KoperasilPerorangan)
Alamat {PTy'Cv/Firma/
Koperasi/Perorangan)
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendlrian
Fsrmulir isian kualifi kasi
SIUP
& Akta Pendirian
Formulir isian kualifikasi
SIUP &
Akta Pendirian
No.
IUJ
5.
6.
c"
L
c.
b.
CV
1
Mandiri
Komp. TOP Blok E.5 No.8
Palembane
Konnp. TOP Blok E.6 No"8
Palembane
Formulir isian kualifikasi
1.008397.007 1.2.00004
ruJK/sruP/srurlTDP
1.008397.0071.2.000041
Masa Berlaku IUJK
lnstansi Pemberi ljin
Usaha
KPPT Palembang
ruJK/sruP/sruUTDP
KPPT Palembang
kasr'
No. SBU
s8sg/LPJK/06lLutt
tanggal 11 Nopember 2013
.l
Usaha
{
{
{
{
{
{
Fsrmulir isian kualifi kasi
11 Nopember 2014
{
58U
11 Nopember 2014
\l
Formulir isian kualifi kasi
IPJK Sumsel
1
sBu
IPJK $umsel
{
Masa Berlaku SBU
lnstansi Pernberi ljin
t/
ssselLPJK/06 ltLlts
tansEal 11 Nooember ?013
{
Landasan Pendiri Perusahaan
Akta Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi
Formulir isian kualifikasi
45
Akta Pendirian
46
{
{
Formulir isian kuelifi kasi
30.lanuari 2007
\l
Akta Pendirian
30 Januari 2007
Formulir isian kualifikasi
Rizal, SH
Akta Pendirian
Rizal, SH
{
{
{
32
\I
No. Akta
Tanggal Akta
Akia Perubahan Terakhir PTICVIF|rma/Koperari
Fsrmulir isian kualifikasi
a.
^l
SBU
Narna Notaris
2.
1
29-01-2013 sld
z9-01-2016
29-01-2013 s/d
29-01-2015
Formulir isian kualifi kasi
Formulir isian kualifi
4.
CV
{
{
CV. Spa Rekom
l(/SlUPlSl UI/TDP
tuJK/sruP/srutlTDP
3.
\l
ljin Usaha
Formulir isian kualifi kasi
z.
CV. Spa Rekom Mandiri
No. Akta
/
il
b.
c.
D.
L.
Tanggal Akta
Narna Notaris
b.
c.
15 Juli 2009
{
Akta Pendirlan
15 Juli 2009
\l
Formulir isian kualifikasi
Rizal, SH
{
Akta Pendirian
Rizal, SH
\J
Data Pengurus
Direkur FflCVy'Firma/Xop erasi
jia.
Formulir isian kualifikasi
Hama
Formulir isian kualifikasi
Nila Yulida,
KTP, SITU. SK Pengangkatan
.i
Formulir isian kualifikasi
1671015109790005
{
KTP
1671915109790005
\l
Formulir isian kualifikasi
Direktur
\l
Direktur
{
Masri Ariesandi
.l
& Lampiran V SpT Tahunan
Masri Ariesandi
{
Formulir isian kualifikasi
157102230381qrl2
\J
KTP
15710223038100r2
\l
Formulir isian kualifikasi
WakilDirektur
{
Pengangkatan & lampiran
V SPTTahunan
WakilDirektur
{
5K Pengangkatan
& Lampiran
Wakil Direktur pTlCV/Firmi r/Koperasi
-----l
------l
kualifikasi
Formulir isian
a.
b.
c.
{
Nila Yulida, ST
V SPT Tahunan
z,
|
& Lamolran V 59T Tahrrnen
No. KTP
Jabatan Dalam
Perusahaan
ST
Nama
KTP, stTU, SK pengangkatan
No. KTP
Jabatan Salarn
Perusahaan
I
SK
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA III UNIT LAYANAN PSNGADAAN
KOORDINATOR WTAYAH SUMATERA SEI.ATAN
PADA
MAHKAMAH AGUNG RI UNIT KERJA PENGADITAN
NEGERI
SEKAYU
peserta
CV. SPA REKO'VI MANDIRI
1.
Sahruri, S.Kom
Ketua
2.
lshak Rizal. ST
Sekretaris
3.
Khoirul Munawar, ST.SH.MH
F\J
'\)'
t\\J
'L
l
Nila Yulida. ST
Direktur
Anggota
4.
5.
Nain Meitulu, SH
Anggota
Drs. Kgs, Mailan
\"-/