BERITA ACARA PEMBUKTIAN MORTUARY
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR)
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 10.5/ULP/RSUD-BLJ/V/ 2013
Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua ribu tiga belas tempat di Ruang ULP
RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket
: Pengadaan Lemari Pendingin Jenazah (Mortuary Refrigerator) Rumah
Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
Kode Rekening
: 5.2.3.13.10
Tahun Anggaran
: 2013
Klarifikasi dilakukan terhadap PT. Bromo Pharindo dan PT. Putra Karya Sentosa
Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan pengadaan Lemari Pendingin Jenazah
(Mortuary Refrigerator) RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil
terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013
Ketua
TTD
Hardcopy telah ditandatangani
EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR) TAHUN 2013
NAMA PERUSAHAAN
NO
DATA ADMINISTRASI
1
DIREKTUR
2
PT BETARI RIYADI
Ir. Teguh Imam Riyadi, MM
Yanuar Rizki Haditama
Perkantoran Cipulir Baru
Gedung SME Tower Lt. 10 Jl. Lantai 2 No.13-14,
Jend. Gatot Subroto Kav.94 Jl.Cileduk Raya No. 2,
Ulujami PesanggrahanPancoran, Jakarta Selatan
Jakarta Selatan
ALAMAT
Alat kesehatan /
Laboratorium dll
4
5
6
SIUP
TDP
KETERANGAN DOMISILI
IZIN PAK/C PAK/SC.PAK
KUALIFIKASI Kecil
Budi Santosa Ssi.
Jl. Pule no 1. 014/010
kel. Ciracas, Kec.
Ciracas, Jakarta Timur,
13740
Alat kesehatan /
Laboratorium dll
Alat
Kesehatan/laboratoriu
m reagen
Kecil
kecil
BIDANG
3
PT PUTRA KARYA
SENTOSA
PT BROMO PHARINDO
NOMOR
05916-04-PK/1.824.271
0233604/PK/P.2/1.824.271
0098105/PK/P1/1.824.271
BERLAKU
S/D
9 Februari 2017
8 Maret 2016
01-Des-10
NOMOR
09.03.1.46.75059
09.03.1.46.63387
09.04.1.51.27149
BERLAKU
S/D
15 Februari 2017
19 Februari 2015
14-Mei-13
NOMOR
3109/1.824.1/2012
15/1.824.1/2013
0055/1.824.1/13
BERLAKU
S/D
12 Desember 2013
28-Jan-14
22-Feb-14
NOMOR
HK.07.ALKES/IV/439/AK.2/2
012
HK.07.ALKES/IV/351/AK. 144.05.0000000/Sudin
2/2011
kes/02/2011
TANGGAL
9 Juli 2012
25 November 2011
24-Feb-14
PENERBIT
Kemenkes RI Dirjen Bina
Kefarmasian dan Alkes
Kemenkes RI Dirjen Bina
Kefarmasian dan Alkes
Kepala Suku Dinas
Kesehatan Jakarta
Timur
7
SPPKP
NOMOR
PEM-00957/WPJ04/KP.0803/2012
PEM-03965/WPJ04/KP.0603/2009
PEM-0236/WPJ20/KP.0803/2008
8
SKT
NOMOR
PEM-03600/WPJ04/KP.0803/2011
PEM-01731/WPJ04/KP.0603/2011
PEM-02035/WPJ20/KP.0803/2008
NOMOR
5
13
12
14 Desember 2011
24-Jul-08
20-Mar-08
NOMOR
-
451
19
TANGGAL
-
29-Jan-10
27-Apr-10
AHU-03823.AH.01.01/2012
AHU21168.AH.01.02/2010
AHU28452.AH.01.02/2010
24-Jan-12
26-Apr-10
03-Jun-10
02.748.852.7-009.000
03-202-738-5-061-000
01.371.289.8-013.000
AKTE
TANGGAL
AKTE PERUBAHAN
10
SURAT PENGESAHAN
AKTE PENDIRIAN PT DARI
MENHUKHAM
11
NPWP
Nomor
NOMOR
TANGGAL
SPT TAHUN TERAKHIR
12
Nomor
061-01-0000 0976
013/01/00014663
009-50-00001464
Tahun
2012
15-Apr-13
05-Apr-13
Januari, Februari, Maret
2013
Januari, Februari, Maret
2013
Januari, Februari,
Maret 2013
PAJAK BULANAN
14
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK
MSK DAFTAR HITAM,TDKL DLM
PENGAWASAN PENGADILAN,TDK
DIHENTIKAN USAHANYA.
ADA
ADA
ADA
15
PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI
DIBIDANG YANG SAMA (KURUN
WAKTU 4 TAHUN)
ADA
ADA
ADA
TIDAK LULUS (tidak datang
pada saat klarifikasi dan
pembuktian kualifikasi)
LULUS
LULUS
KETERANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR)
RSUD BALARAJA
Nomor : 027/ 10.5/ULP/RSUD-BLJ/V/ 2013
Pada hari ini Jum’at, tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua ribu tiga belas tempat di Ruang ULP
RSUD Balaraja, telah dilaksanakan klarifikasi dokumen penawaran harga sehubungan dengan :
Paket
: Pengadaan Lemari Pendingin Jenazah (Mortuary Refrigerator) Rumah
Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
Kode Rekening
: 5.2.3.13.10
Tahun Anggaran
: 2013
Klarifikasi dilakukan terhadap PT. Bromo Pharindo dan PT. Putra Karya Sentosa
Hasil klarifikasi sebagai berikut :
Seluruh dokumen yang disertakan dalam pelelangan pengadaan Lemari Pendingin Jenazah
(Mortuary Refrigerator) RSUD Balaraja adalah benar dan sah sesuai dengan aslinya (hasil
terlampir).
Berita acara ini dibuat sebagai bagian dari Dokumen Lelang dan dibuat rangkat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2013
Ketua
TTD
Hardcopy telah ditandatangani
EVALUASI DATA KUALIFIKASI
PENGADAAN LEMARI PENDINGIN JENAZAH (MORTUARY REFRIGERATOR) TAHUN 2013
NAMA PERUSAHAAN
NO
DATA ADMINISTRASI
1
DIREKTUR
2
PT BETARI RIYADI
Ir. Teguh Imam Riyadi, MM
Yanuar Rizki Haditama
Perkantoran Cipulir Baru
Gedung SME Tower Lt. 10 Jl. Lantai 2 No.13-14,
Jend. Gatot Subroto Kav.94 Jl.Cileduk Raya No. 2,
Ulujami PesanggrahanPancoran, Jakarta Selatan
Jakarta Selatan
ALAMAT
Alat kesehatan /
Laboratorium dll
4
5
6
SIUP
TDP
KETERANGAN DOMISILI
IZIN PAK/C PAK/SC.PAK
KUALIFIKASI Kecil
Budi Santosa Ssi.
Jl. Pule no 1. 014/010
kel. Ciracas, Kec.
Ciracas, Jakarta Timur,
13740
Alat kesehatan /
Laboratorium dll
Alat
Kesehatan/laboratoriu
m reagen
Kecil
kecil
BIDANG
3
PT PUTRA KARYA
SENTOSA
PT BROMO PHARINDO
NOMOR
05916-04-PK/1.824.271
0233604/PK/P.2/1.824.271
0098105/PK/P1/1.824.271
BERLAKU
S/D
9 Februari 2017
8 Maret 2016
01-Des-10
NOMOR
09.03.1.46.75059
09.03.1.46.63387
09.04.1.51.27149
BERLAKU
S/D
15 Februari 2017
19 Februari 2015
14-Mei-13
NOMOR
3109/1.824.1/2012
15/1.824.1/2013
0055/1.824.1/13
BERLAKU
S/D
12 Desember 2013
28-Jan-14
22-Feb-14
NOMOR
HK.07.ALKES/IV/439/AK.2/2
012
HK.07.ALKES/IV/351/AK. 144.05.0000000/Sudin
2/2011
kes/02/2011
TANGGAL
9 Juli 2012
25 November 2011
24-Feb-14
PENERBIT
Kemenkes RI Dirjen Bina
Kefarmasian dan Alkes
Kemenkes RI Dirjen Bina
Kefarmasian dan Alkes
Kepala Suku Dinas
Kesehatan Jakarta
Timur
7
SPPKP
NOMOR
PEM-00957/WPJ04/KP.0803/2012
PEM-03965/WPJ04/KP.0603/2009
PEM-0236/WPJ20/KP.0803/2008
8
SKT
NOMOR
PEM-03600/WPJ04/KP.0803/2011
PEM-01731/WPJ04/KP.0603/2011
PEM-02035/WPJ20/KP.0803/2008
NOMOR
5
13
12
14 Desember 2011
24-Jul-08
20-Mar-08
NOMOR
-
451
19
TANGGAL
-
29-Jan-10
27-Apr-10
AHU-03823.AH.01.01/2012
AHU21168.AH.01.02/2010
AHU28452.AH.01.02/2010
24-Jan-12
26-Apr-10
03-Jun-10
02.748.852.7-009.000
03-202-738-5-061-000
01.371.289.8-013.000
AKTE
TANGGAL
AKTE PERUBAHAN
10
SURAT PENGESAHAN
AKTE PENDIRIAN PT DARI
MENHUKHAM
11
NPWP
Nomor
NOMOR
TANGGAL
SPT TAHUN TERAKHIR
12
Nomor
061-01-0000 0976
013/01/00014663
009-50-00001464
Tahun
2012
15-Apr-13
05-Apr-13
Januari, Februari, Maret
2013
Januari, Februari, Maret
2013
Januari, Februari,
Maret 2013
PAJAK BULANAN
14
SURAT PERNYATAAN :TDK PAILIT,TDK
MSK DAFTAR HITAM,TDKL DLM
PENGAWASAN PENGADILAN,TDK
DIHENTIKAN USAHANYA.
ADA
ADA
ADA
15
PENGALAMAN MINIMAL 1 KALI
DIBIDANG YANG SAMA (KURUN
WAKTU 4 TAHUN)
ADA
ADA
ADA
TIDAK LULUS (tidak datang
pada saat klarifikasi dan
pembuktian kualifikasi)
LULUS
LULUS
KETERANGAN