FORMAT SPTB_Hibah Penelitian

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5914042, 5914043, 5912546, 5912564 Fax (031) 5981841
Website : http://www.unair.ac.id ; e-mail : rektor@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (BIAYA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jabatan

:

Nama Unit Pelaksana :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala
pengeluaran dan penggunaan dana yang diterima dari Bendahara Pengeluaran sebesar :
Rp.

59.200.000,-


lima puluh sembilan juta dua ratus ribu rupiah

Untuk pelaksanaan kegiatan :

Bukti-bukti belanja/biaya/pengeluaran tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Pelaksana Program,