Hubungan Kebiasaan Bermain Game Online Pada Anak Usia Sekolah Terhadap Kebutuhan Istirahat dan Tidur di SD Negeri 060895 Medan Baru, Medan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Judul

: Hubungan Kebiasaan Bermain Game Online pada Anak Usia
Sekolah dengan Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur di SD
Negeri 060895 Kecamatan Medan Baru, Medan.

Nama Peneliti

: Ilham Fahri

NIM

: 101101091
Saya yang bernama Ilham Fahri (101101091) adalah mahasiswa S1

Reguler Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian tentang “Pengaruh Kebiasaan Bermain Game Online pada
Anak Usia Sekolah Terhadap Kebutuhan Istirahat dan Tidur di SD Negeri 060895
Kecamatan Medan Baru, Medan”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi S1 Reguler Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan adik-adik untuk menjadi
responden dalam penelitian. Selanjutnya, saya mohon kesediaan adik-adik dalam
melakukan pelaksanaan tentang tujuan penelitian saya. Jika adik-adik bersedia
silahkan tanda tangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesediaan adik-adik.
Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga adikadik bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas
pribadi adik-adik dan semua informasi yang adik-adik berikan akan dirahasiakan
dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi
adik-adik dalam penelitian ini.
Medan, Juni 2014
Responden

(

)

Universitas Sumatera Utara

Kode :
Tgl/Waktu :

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk Pengisian:
Adik diharapkan:
1. Menjawab setiap pertanyaan yang pada tempat yang tersedia.
2. Berikan tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia
3. Tiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
5. Atas bantuan dan partisipasi Adik dalam mengisi angket ini diucapkan
terima kasih.
No. Urut :
1.

Usia

2.

Agama

:............. Tahun
:

Islam

Katolik

Protestan

Hindu

Budha
3.

Kelas

:
5 (lima)

6 (enam)

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Game Online
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan adik dengan memberi
tanda chek list (√) sesuai dengan yang adik alami.
1.

Berapa hari dalam seminggu adik bermain game online?
1. Setiap hari
2. 5 hari sampai 6 hari
3. 3 hari sampai 4 hari
4. 1 sampai 2 hari (kadang-kadang)

2.

Secara rata-rata, berapa jam adik bermain game online dalam satu hari?
1. Lebih dari 3 jam
2. 2-3 jam
3. 1-2 jam
4. Di bawah 1 jam

3.

Apakah pikiran adik berada di game saat berada dirumah? ( istirahat,
mengerjakan pekerjaan rumah, belajar)
1. Sering
2. Kadang-kadang
3. Jarang
4. Tidak Pernah

4.

Apakah adik bermain game online sampai larut malam?
1. Sering
2. Kadang-kadang
3. Jarang
4. Tidak Pernah

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner istirahat dan tidur
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan adik dengan memberi

tanda chek list (√) sesuai dengan yang adik alami.
1. Berapa lama adik tidur di malam hari ?
1. Kurang dari 5 jam
2. 5 jam sampai 7 jam
3. 7 jam sampai 9 jam
4. Lebih dari 9 jam
2. Berapa lama waktu yang adik butuhkan untuk dapat tertidur di malam
hari?
1. Lebih dari 60 menit
2. 31 sampai 60 menit
3. 16 samapai 30 menit
4. Kurang dari 15 menit
3. Berapa kali adik terbangun dari tidur di malam hari?
1. Lebih dari 5 kali
2. 3 sampai 4 kali
3. 1 sampai 2 kali
4. Tidak ada
4. Bagai mana perasaan adik ketika bangun tidur di pagi hari?
1. Sangat mengantuk
2. Mengantuk

3. Sedikit mengantuk
4. Tidak mengantuk sama sekali

Universitas Sumatera Utara

5. Seberapa nyenyak tidur adik di malam hari?
1. Sebentar-sebentar terbangun
2. Tidur dan kemudian terbangun
3. Tidur tetapi tidak nyenyak
4. Tidur sangat nyenyak
6. Apakah adik merasa segar saat bangun tidur di pagi hari?
1. Tidak sama sekali
2. Sedang
3. Cukup segar
4. Sangat segar
7. Apakah adik merasa lemah/lelah saat beraktifitas di pagi hari?
1. Sangat lemah atau sangat lelah
2. Lemah atau lelah
3. Sedikit lemah atau lelah
4. Tidak lemah atau lelah sama sekali

Universitas Sumatera Utara

TAKSASI DANA

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Ilham Fahri

Tempat Tangga Lahir

: Takengon, 10 Februari 1992

Jenis Kelamin

: Laki – laki

Agama

: Islam

Riwayat Pendidikan
1. (1998-2004) SD Negeri 1 Atu Lintang
2. ( 2004-2007) SMP Negeri 1 Takengon
3. (2007-2010) SMA Negeri 4 Takengon
4. (2010-sekarang) Fakultas Kerawatan USU

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara