i. Form Permohonan Izin Lingk
KOP SURAT
Tempat, tanggal bulan tahun
Nomor
:..................................
Kepada :
Lampiran
: ........ Bendel
Yth. Bupati Kulon Progo
Perihal
: Permohonan Izin Lingkungan
c.q. Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
di
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Penanggung jawab
2. Nama Perusahaan/ Instansi
3. Alamat Perusahaan/Instansi
4. Bidang usaha/ kegiatan
5. Lokasi Rencana Kegiatan
6. Nomor Telpon Perusahaan
7. Wakil dari Perusahaan yg dapat
dihubungi
:
:
:
:
:
:
:
Wates .
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
No. Telp: ...............................................................................
Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha dan/atau kegiatan
kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan data dan persyaratan sebagai berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (bagi perorangan), atau
b. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan (bagi badan usaha)
c. Dokumen formulir UKL-UPL; dan
d. Dokumen profil Usaha dan/atau Kegiatan.
Bersama dengan ini kami juga menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Pemohon,
(Kepala/ direktur/ penanggung jawab)
Materai
Rp. 6.000,-
.............Nama.............
Tempat, tanggal bulan tahun
Nomor
:..................................
Kepada :
Lampiran
: ........ Bendel
Yth. Bupati Kulon Progo
Perihal
: Permohonan Izin Lingkungan
c.q. Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
di
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Penanggung jawab
2. Nama Perusahaan/ Instansi
3. Alamat Perusahaan/Instansi
4. Bidang usaha/ kegiatan
5. Lokasi Rencana Kegiatan
6. Nomor Telpon Perusahaan
7. Wakil dari Perusahaan yg dapat
dihubungi
:
:
:
:
:
:
:
Wates .
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
No. Telp: ...............................................................................
Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha dan/atau kegiatan
kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan data dan persyaratan sebagai berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (bagi perorangan), atau
b. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan (bagi badan usaha)
c. Dokumen formulir UKL-UPL; dan
d. Dokumen profil Usaha dan/atau Kegiatan.
Bersama dengan ini kami juga menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Pemohon,
(Kepala/ direktur/ penanggung jawab)
Materai
Rp. 6.000,-
.............Nama.............