FR-08 - SURAT JALAN MEMBAWA ALAT PENELITIAN

PUSAT PENELITIAN LAUT
DALAM
FORMULIR
SURAT JALAN MEMBAWA
ALAT

ID

:

P2LD-FR-BSP-08

Rev

:

00

Tgl.
Berlaku

:

2 Agustus 2016

Halaman

:

1 dari 2

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama

:

………………………………………………………......

Laboratorium/Instansi

:

…………………………………………………………...

membawa alat penelitian/laboratorium berupa :
No.

Nama Alat

Jumlah

No. Inventaris/Merk/Type/
Serial Number Alat

Dalam rangka kegiatan penelitian ……………………………………………...……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………di daerah/lokasi
……………………………………….…..dari tanggal……………….……….…..……s/d …………………..………………
Demikian untuk diketahui, dan bagi pihak yang berkepentingan agar menjadi maklum adanya.
Ambon,, …….……...….………….……..………
Mengetahui :
Kepala Sub Bidang Peralatan Penelitian,

Yang membawa alat,

................................................................

........................................................................

NIP..........................................................

NIP..................................................................

Kontrol petugas SATPAM Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI pada saat keluar dan masuk membawa alat :
Keluar

Masuk

Tanggal
Nama Petugas
Tanda Tangan Petugas

Dibuat oleh:

Diperiksa oleh:

Disetujui oleh:

Terkendali

Tidak
terkendali

PUSAT PENELITIAN LAUT
DALAM
FORMULIR
SURAT JALAN MEMBAWA
ALAT

Dibuat oleh:

Diperiksa oleh:

Disetujui oleh:

ID

:

P2LD-FR-BSP-08

Rev

:

00

Tgl.
Berlaku

:

2 Agustus 2016

Halaman

:

2 dari 2

Terkendali

Tidak
terkendali