Kelengkapan Berkas Calon Mahasiswa 2015 2016

DATA MAHASISWA BARU

  3 Tanggal Lahir : ( Relatif/Tetap )

  ( ………………………………………………………………………..) Bersama-bersama Lain-lain…………………..

  B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

  12 Perlengkapan Belajar : Lengkap Tidak Menentu

  1 Alamat Rumah : Kurang Lain-lain…………………..

  C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

  Kode Pos :

  1 Nama Ayah/Wali :

  Telpon Rumah : Handphone/HP :

  2 Tempat Lahir :

  2 Alamat Libur :

  4 Agama : Kode Pos :

  ( ………………………………………………………………………..)

  5 Pekerjaan Ayah : PNS PUM/Pensiunan Telpon/HP :

  Pegawai BUMN Wiraswasta TNI/POLRI Buruh

  3 Siswa Tinggal Dengan : Ayah & Ibu Kandung Ibu Kandung Pegawai Swasta dll ……………………………….

  Ayah & Ibu Tiri Wali ( ……………………………… )

  6 Pangkat/ Golongan : Ayah Tiri & Ibu Kandung

  Diasrama/Kost/dll……………

  7 Jabatan : Ayah Kandung

  8 Hubungan Siswa Terhadap : Saudara Ayah Saudara Ibu Wali

  1

  1.2 TAHUN AKADEMIK ............./................

  11 Kondisi Ruang Belajar : Sendiri Tidak Menentu Campuran

  4 Jarak dari rumah ke Kampus : < 1 km 6 - 10 km HARI/TANGGAL : / - -

  : 1 - 5 km > 10 km NOMOR PESERTA :

  8 Kondisi Tempat Tinggal : Permanen Semi Permanen

  5 Berangkat ke Kampus : Jalan Kaki Kendaraan Sendiri : Kendaraan Umum Diantar/Jemput

  A. IDENTITAS MAHASISWA

  6 Kendaraan Pribadi : Mobil Sepeda, Mobil, Motor

  01 Nama Lengkap : Yang Dimiliki : Sepeda Motor Sepeda, Motor

  : Sepeda Tidak Punya Kendaraan

  02 Nama Panggilan : :

  Lain-lain ……………………

  03 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

  7 Kondisi Penerangan Rumah : Baik Cukup Kurang

  04 Tempat Lahir :

  05 Tanggal Lahir : :

  12 Bahasa Sehari-hari : Indonesia :

  Lain-lain ………………………………………………………

  06 Agama :

  9 Ruang Tidur : Sendiri Bersama

  07 Kewarganegaraan : :

  Lain-lain ………………………………………………………

  08 Suku Bangsa :

  10 Lingkungan Tempat Tinggal : Perumahan

  09 Diterima tanggal : : Dekat Pabrik/Industri

  10 Pindahan dari : : Dekat Pusat Keramaian

  11 Anak Ke : dari bersaudara : Dekat Sekolah/Perguruan Tinggi

  Lain-lain ……………………………………………………… Daerah

  9 Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Diploma Doktor

  2 Saudara Tiri Orang, Yaitu : SD Sarjana No Nama Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

  L/P

  SMP/MTs Spesialis SMA/SMK/MA Magaster/Pascasarjana

  10 Penghasilan Ayah : < Rp. 250.000 Rp. 1.600.000 - Rp. 2.000.000 Rata-rata / Bulan Rp. 250.000 - Rp. 500.000 > Rp. 2.100.000

  Rp. 751.000 - Rp. 1.500.000

11 Nama Ibu :

  3 Saudara Angkat Orang, Yaitu :

  12 Tempat lahir : NoNama Hubungan L/P UmurPendidikan Pekerjaan Agama

  13 Tanggal Lahir :

  14 Agama :

  15 Pekerjaan Ibu : PNS PUM/Pensiunan Pegawai BUMN Wiraswasta TNI/POLRI Buruh Pegawai Swasta dll ……………………………….

  16 Pangkat/Golongan :

  E. KETERANGAN PENDIDIKAN

  17 Jabatan : 1 Asal Sekolah : .................................................................................................

  18 Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Diploma Doktor : .................................................................................................

  SD Sarjana

  2 Lama Belajar : Tahun SMP/MTs Spesialis

  3 Pernah Tinggal Kelas di : Iya tidak SMA/SMK/MA Magaster/Pascasarjana

  4 Pernah Mendapat Penghargaan Ketika di

  19 Penghasilan Ibu : < Rp. 250.000 Rp. 1.600.000 - Rp. 2.000.000 SMA/SMK/MMA Rata-rata / Bulan Rp. 250.000 - Rp. 500.000 > Rp. 2.100.000

  1. Prestasi Akademik ………………………………. Rp. 751.000 - Rp. 1.500.000

  2. Prestasi Olahraga ……………………………….

D. KETERANGAN SAUDARA LAINNYA :

  3. Prestasi Kesenian ……………………………….

  1 Saudara Kandung Orang, Yaitu :

  4. Prestasi Lainnya ………………………………. Nama Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

  No L/P

  5. Organisasi/Perkumpulan : Atletik Pencinta Alam Yang Pernah Diikuti Dalam Ketangkasan/Permainan

  Lain……………………………… Bidang Olahraga Bela Diri

  6. Organisasi/Perkumpulan : Seni Suara Seni Teater Yang Pernah Diikuti Dalam Seni Tari

  Lain……………………………… Bidang Kesenian Seni Pahat/Patung

  7. Kursus Yang Pernah Diikuti : Bhs Inggris Komputer di SMP/MTs Seni Lain………………………………

  2

  2.2 Terwujudnya Insan Pendidik Yang Berkemajuan dan Mencerahkan 2020

  F. KESEHATAN H. HOBI DAN KEGEMARAN

  1 Berat Badan : Kg

  1 Hobi dalam Bidang Olaharaga : Atletik Bela Diri Automotif

  2 Tinggi Badan : cm Ketangkasan Pecinta Alam lain……………………

  3 Golongan Darah : O B A AB

  2 Hobi dalam Bidang Kesenian : Seni Suara Seni Pahat lain……………………

  4 Keadaan Mata : Normal Rabun Jauh Rabun Dekat Seni Rupa Seni Tari/drama dll……………….

  5 Alat Bantu Digunakan Normal

  3 Hobi dalam Bidang Lain : Pramuka

  IPM/Osis

  Kaca Mata ( - / + …………………………………….) Lain……………………

  Lensa Kontak

  4 Perlengkapan Olahraga Yang : 1.

  ………………………………………………………………………………….

  6 Keadaan Telinga : Normal Tidak Normal dimiliki 2.

  ………………………………………………………………………………….

  7 Menggunakan Alat : Ya Tidak 3.

  …………………………………………………………………………………. Pendengaran

  5 Alat Kesenian Yang Dimiliki : 1.

  ………………………………………………………………………………….

  8 Memiliki Cacat Tubuh Ya Tidak 2.

  ………………………………………………………………………………….

  9 Bentuk Wajah : Oval Bulat 3. lain…………………………………… ………………………………………………………………………………….

  10 Jenis Rambut : Lurus Ikal Kriting

  6 Apakah Anda Merasa Memiliki ke : Ya Lain………………………………

  11 Warna Kulit : Putih Hitam Kuning langsat Sawo Mateng Lebihan/Bakat Dalam Cabang Olah

  12 Penyakit Berat yang : Malaria Jantung Maag raga tersebut Pada Point 4, 5 Tidak Pernah di Derita Tipus Epilepsi Asma

  7 Jika Ya, Dalam Cabang Olahraga : 1.

  …………………………………………………………………………………. Lever Paru-Paru .............................................................. Apakah Kelebihan Yang Anda miliki 2.

  ………………………………………………………………………………….

  13 Elergi ? : Makanan 3.

  (………………………………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………. Minuman 4.

  (………………………………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………. Cuaca

  8 Apakah Anda Memiliki Jadwal/Waktu Khusus Untuk Menya- Ya (………………………………………………………………………………..)

  Lain-Lain lurkan Hobi/Kegemaran Anda dalam Satu Minggu Tidak

  (………………………………………………………………………………..)

  9 Jika ya, Berapa Lama Waktu Yang Anda Habiskan Untuk Me- < 10 Jam 16 -20 Jam

  G. PEMINATAN

  nyalurkan Hobi Anda dalam Satu Minggu 10 - 15 Jam > 21 Jam

  1 Program Studi yang paling diminati : PGSD PJKR

  2 Pilihan Program Studi tersebut atas dasar ke inginan : Sendiri Orang Tua/Wali

  I. KEGIATAN BELAJAR SEHARI-HARI

  Teman untuk bergaya

  1 Apakah Anda Memiliki Kelompok Belajar Dirumah Ya Tidak 3 Jelaskan alasan memilih program studi tersebut : ...........................................................................

  2 Jika Ya, Apakah Kelompok Belajar Tersebut Bermanfaat Ya Tidak .......................................................................................................................................................................... bagi Peningkatan Pengetahuan dan Prestasi Anda

  3 Faktor Yang Diperkirakan Mendu : Dukungan Keluarga Kemampuan dan Kesungguhan

  3 Jika Tidak, Apa Kira-Kira Alasannya : 1.

  ………………………………………………………………………… kung Rencana Karier Biaya Studi

  2.

  …………………………………………………………………………

  4 Faktor Yang di Perkirakan : Dukungan Keluarga Kemampuan dan Kesungguhan 3.

  ………………………………………………………………………… Biaya Studi

  4 Apakah Anda Mengikuti Kelompok : Ya

  6 Apakah saudara dapat menggunaakan Bimbingan Belajar tertentu Tidak

  Komputer Motor Mobil

  5 Jika ya, Kelompok Bimbingan Bela : 1.

  ………………………………………………………………………… jar manakah yang diikuti

  2.

  …………………………………………………………………………

  3

  3.2 Terwujudnya Insan Pendidik Yang Berkemajuan dan Mencerahkan 2020

  6 Jika dirata-ratakan, beberapa jam/ : < 1 jam 2 - 3 jam hari anda biasa menghabiskan waktu 1 - 2 jam > 4 jam untuk belajar sendiri dirumah

  7 Waktu Belajar Mana Yang Sering : Pagi Malam anda gunakan dirumah Sore

  8 Apakah anda memiliki jadwal belajar : Ya di rumah Tidak

  9 Kegiatan manakah yang sering anda : Liburan/piknik lakukan pada hari libur sekolah Membantu orang tua ( Minggu atau hari libur lain ) Cari tambahan penghasilan

  Tatap Belajar Lain……………………………………………………………

J. KETERANGAN POTENSI

  1 Tingkat Kecerdasan : Dibawah rata-rata ( IQ < 90 ) Rata - Rata ( IQ 90 - 109 ) Diatas rata - rata ( IQ 110 - 119 ) Cerdas ( IQ 120 - 129 ) Sangat Cerdas ( IQ > 129 )

  SARAN - SARAN PENINGKATAN / PENGEMBANGAN SEKOLAH SALAM PROSES BELAJAR K.

  Yang Mewawancara,

  4.2

  MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI MUHAMMADIYAH SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG

  (STKIP MBB) SK MENDINAS NO : 193/E/O/2011 – TERAKREDITASI BAN PT

  Komplek Terpadu Perguruan Muhammadiyah, Jl. KH Ahmad Dahlan KM 4 (SMA Muhammadiyah Pangklpinang) Pangkalpinang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Telp./fax. 0717 Email : stkip.mbb@gmail.com

• – 435 413,

  SURAT PERNYATAAN INFAQ

  Yang bertandatangan di bawah ini Nama Peserta : _____________________________________ Nomor Seleksi : _____________________________________ Pilihan Program studi : _____________________________________ Alamat : ________________________________________________________

  ________________________________________________________ No Tlp Peserta : ________________________________________________________ adalah Anak dari Orang Tua/Wali yang bernama : Nama Orang Tua/Wali : _____________________________________ Alamat : ________________________________________________________

  ________________________________________________________ No Tlp Orang Tua/Wali : ________________________________________________________ Menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1.

  Saya bersedia memberikan Infaq Pembangunan Kampus yang dikelola oleh STKIP

  Muhammadiyah Bangka Belitung senilai: (SESUAI KESEDIAAN)

  [a] Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)

  [b] Rp. 2.500.000 (dua juta lima ratus rupiah)

  [c] Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus rupiah)

  [d] Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)

  [e]

  

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .......................................................................................................... Pekerjaan : .......................................................................................................... Alamat rumah : ..........................................................................................................

  .......................................................................................................... No. Telp/HP : .........................................................................................................

  

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Studi PGSD/POR*

Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan Muhammadiyah Bangka Belitung : Nama : ....................................................................................................... No. Pendaftaran : ....................................................................................................... Asal Sekolah : ....................................................................................................... Alamat Sekolah : .......................................................................................................

  ....................................................................................................... Alamat Rumah : .......................................................................................................

  .......................................................................................................

Menyatakan bahwa apabila calon mahasiswa tersebut diatas, diterima di Program Studi PGSD/POR STKIP

Muhammadiyah Bangka Belitung Tahun Akademik 2015-2016, bersedia menyediakan biaya administrasi

Akademik yang diperlukan, meliputi : 1.

  Biaya Operasional Pendidikan (BOP) 2. Biaya Sumbangan Pembinaan Akademik (BPA) 3. Biaya Sarana Pembangunan Pendidikan (BSPP)

Biaya Administrasi Akademik tersebut diatas akan dibayarkan sesuai tata cara dan jadwal pembayaran yang

ditentukan serta sesuai dengan peraturan yang dikenakan kepada mahasiswa STKIP Muhammadiyah Bangka

Belitung tahun akademik 2015-2016.

  

Uang yang telah kami setorkan ke rekening STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung tidak akan kami tarik

kembali dengan alasan apapun dan kami tidak akan menuntut di kemudian hari.

  SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN STKIP MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Nama : .................................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................... No. Pendaftaran/NIM : .................................................................................................... Asal Sekolah : .................................................................................................... Perguruan Tinggi Asal : ....................................................................................................

  .................................................................................................... Alamat Rumah : ....................................................................................................

  ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mentaati segala peraturan akademik dan non

akademik yang berlaku di STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung. Apabila saya melanggar peraturan

dimaksud, STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung secara sepihak berhak memberi-kan sanksi yang berupa

pembatalan/pemberhentian menjadi mahasiswa dan atau sanksi akademik lainnya selama menjadi

mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala

konsekuensinya.

  ………………….., ………………………..

  Yang membuat Pernyataan, Calon Mahasiswa, Meterai Rp. 6000,-

  …………………………………..

  Nama :