ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DIAGNOSIS HEMATEMESIS MELENA

  

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP DIAGNOSIS HEMATEMESIS MELENA

_{1 2} Venny Ryana Wati , Harjanti _1,2,3

STIKes Mitra Husada Karanganyar

  

ABSTRACT

Based on the preliminary survey conducted in Hospital Dr. Moewardi documents regarding medical records of

hospitalized patients Hematemesis Melena diagnosis of 10 documents found incomplete medical record highs

writing contained in document authentication by 5 medical records (50%). The research objective was to deter-

mine the completeness of the document medical records of hospitalized patients in hospitals diagnosis Hemate-

mesis Melena Dr. Moewardi fourth quarter of 2015.Type of research is descriptive with retrospective approach.

The population is 46 documents. The sample size used 46 medical record documents were taken using saturated

sample. Collecting data with unstructured interviews and observations, the instrument uses the checklist. Data

processing techniques using the collecting, editing, tabulating, classification, data presentation. Analysis of the

data used is descriptive analysis. Incomplete results showed that the highest percentage of patient identification

based on age contained in the form of integrated development record as many as 16 documents of medical records

(34.78%). Incomplete reporting the highest percentage required by the date and time contained in the medical

management plan as much as 6 document medical records (13.04%). The highest incompleteness authentication

based on the name and signature of the doctor / nurse highest percentage in the form of nutritional care early as

6 document medical records (13.04%). Incomplete documentation is correct based on the highest percentage of

fixed lines are not filled in the form of nursing KSK medical assessment and summary return as much as 9 docu-

ment medical records (19.56%). The conclusions of the study diagnosis Hematemesis Melena still incomplete, it is

recommended that officers should fill out a form on a medical record documents in full, to the creation of good

hospital care and quality.

  Keywords: Quantitative Analysis, Hematemesis Melena ABSTRAK

  Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi mengenai kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Hematemesis Melena dari 10 dokumen rekam medis ditemukan ketidakleng- kapan tertinggi penulisan terdapat pada autentikasi sebanyak 5 dokumen rekam medis (50%). Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Hematemesis

  

Melena di RSUD Dr. Moewardi triwulan IV tahun 2015. Jenis penelitan yang digunakan adalah deskriptif dengan

  metode pendekatan retrospektif. Populasi yaitu 46 dokumen. Besar sampel yang digunakan 46 dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampel jenuh. Cara pengumpulan data dengan wawancara tidak terstruktur dan observasi, instrumen menggunakan checklist. Teknik pengolahan data menggunakan collecting, editing, tabulat- klasifikasi, penyajian data. Analisis data yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Hasil penelitian menunjuk-

  ing,

  kan bahwa Ketidaklengkapan identifikasi pasien persentase tertinggi berdasarkan umur terdapat pada formulir catatan perkembangan terintegrasi yaitu sebanyak 16 dokumen rekam medis (34,78%). Ketidaklengkapan pel- aporan yang dibutuhkan persentase tertinggi berdasarkan tanggal dan jam terdapat pada rencana penatalaksanaan medis sebanyak 6 dokumen rekam medis (13,04%). Ketidaklengkapan tertinggi autentikasi berdasarkan nama dan tanda tangan dokter/perawat persentase tertinggi pada formulir asuhan gizi awal sebanyak 6 dokumen rekam me- dis (13,04%). Ketidaklengkapan pendokumentasian yang benar berdasarkan garis tetap persentase tertinggi tidak terisi pada formulir assesment keperawatan ksk medical dan ringkasan pulang sebanyak 9 dokumen rekam medis (19,56%). Simpulan dari penelitian diagnosis Hematemesis Melena masih ada yang belum lengkap, maka disa- rankan sebaiknya petugas mengisi lembar formulir pada dokumen rekam medis secara lengkap, agar terciptanya pelayanan rumah sakit yang baik dan bermutu.

  Kata kunci: Analisis Kuantitatif, Hematemesis Melena PENDAHULUAN

  Menurut Permenkes Nomor 55/MenKes/PER/ 3/2013 Perekam medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan rekam medis dan informasi keseha- tan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Kewajiban perekam medis yaitu menghormati hak pasien/klien, menyimpan rahasia pasien/klien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memberikan data dan informasi kesehatan berdasar- kan kebutuhan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, membantu pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, dan mematuhi standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional.

  Menurut Sudra (2013) Analisis Kuantitatif dokumen rekam medis yaitu telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan keku- rangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Analisis kuantitatif bertujuan untuk menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Analisis kuantitatif rekam medis juga dilakukan untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.

  Hematemesis adalah muntah darah dan melena ada- lah pengeluaran fases atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlu- kan perawatan segera di rumah sakit. Dalam pengi- sian dokumen rekam medis di RSUD Dr. Moewardi dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Hematemesis melena masih dijumpai ketidakleng- kapan dokumen berdasarkan identifikasi, pelaporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian yang benar.

  Berdasarkan hasil survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi dari 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Hematemesis Melena ditemu- kan ketidaklengkapan tertinggi penulisan terdapat pada autentifikasi (nama dan tanda tangan dokter) pada formulir rencana pemulangan dan ringkasan pulang sebanyak 5 dokumen rekam medis (50%). Tu- juan umum yaitu mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dengan diagnosis hemateme-

  sis melena triwulan IV tahun 2015.

  METODE

  Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif Pendekatan yang digunakan adalah Retrospective. Variabel penelitian adalah kelengkapan identifika- si pasien, kelengkapan laporan yang dibutuhkan, kelengkapan autentifikasi, pendokumentasian yang benar. Populasi dalam penelitian ini yaitu dokumen rekam medis rawat inap diagnosis Hematemesis Me-

  lena di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV Tahun 2015

  dengan jumlah populasi sebanyak 46 dokumen rekam medis. sampel dengan menggunakan teknik sampling jenuh. Besar sampel yang digunakan adalah 46 doku- men rekam medis. Instrument yang digunakan yaitu

  checklist. Cara pengumpulan data menggunakan ob-

  servasi dan wawancara tidak terstruktur dengan mem- berikan pertanyaan kepada petugas assembling dan perawat. Analisis yang digunakan analisis deskriptif bertujuan untuk mengetahui jumlah, persentase dan narasi pada kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap diagnosis Hematemesis

  Melena

  di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV Tahun 2015.

  Review Kelengkapan Identifikasi Pasien

  a. Kelengkapan Indentifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) b. Kelengkapan Indentifikasi Pasien (Nama Pasien)

  Tabel 1. Kelengkapan berdasarkan Nomor

  Rekam Medis

  Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan Nama Pasien

  Berdasarkan Tabel 1 menunjukkan bahwa persentase tertinggi pada kelengkapan identi- fikasi pasien berdasarkan nomor rekam medis pasien terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian awal pemeriksaan, ren- cana asuhan keperawatan, rencana pemulangan, hasil pemeriksaan lab yaitu sebanyak 46

  Berdasarkan Tabel 2 menunjukkan bahwa doku- men rekam medis (100%). Sedangkan persentase persentase tertinggi pada kelengkapan identifika- si kelengkapan terendah terdapat pada asuhan gizi awal pasien berdasarkan nama pasien terdapat pada sebanyak 4 dokumen rekam medis (8,70). formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian rencana pemulangan, catatan keperawatan, ha- sil tu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). pemeriksaan lab yaitu sebanyak 46 dokumen rekam Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat

  medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan

  pada formulir catatan perkembangan terintegrasi terendah terdapat pada asuhan gizi awal sebanyak 4 sebanyak 16 dokumen rekam medis (34,78%) dokumen rekam medis (8,70%) 2.

  Review Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuh-

  c. Kelengkapan Indentifikasi Pasien (Umur Pasien) kan

  Tabel 3. Kelengkapan berdasarkan Umur Pasien

  a. Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuhkan (Tang- gal dan Jam)

  Tabel 4. Kelengkapan Berdasarkan Tanggal dan Jam

  Berdasarkan Tabel 4 menunjukkan bahwa persentase tertinggi pada kelengkapan pelaporan yang dibutuhkan berdasarkan tanggal dan jam terdapat pada formulir ringkasan masuk dan kel- uar, pengkajian awal pemeriksaan, asuhan gizi awal, assesment keperawatan spf medical, ren- cana asuhan keperawatan,catatan perkembangan teritegrasi,catatan keperawatan yaitu sebanyak

  Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan bahwa persentase 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan tertinggi pada kelengkapan identifi- kasi pasien persentase kelengkapan terendah terdapat pada berdasarkan umur pasien terdapat pada formulir rencana penatalaksanaan medis sebanyak 6 do- kumen rekam medis (13,04%) b. Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuhkan (Diag- nosa)

  Tabel 5. Kelengkapan berdasarkan Diagnosa

  Berdasarkan Tabel 5 menunjukkan bahwa persentase Berdasarkan Tabel 6 menunjukkan bahwa persentase tertinggi pada pelaporan yang dibu- tuhkan tertinggi pada autentifikasi berdasar- kan nama berdasarkan diagnosa terdapat pada for- mulir resume dokter/perawat terdapat pada formulir ringkasan yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). masuk dan keluar, assesment umum, rencana

  Sedangkan persentase kelengka- pan terendah terdapat penatalaksanaan medis, catatan perkem- bangan pada ringkasan masuk dan keluar, rencana terintegrasi yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis penatalaksanaan medis sebanyak

  (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah 3 dokumen rekam medis (6,52%) terdapat pada asuhan gizi awal dan ringkasan pulang sebanyak 6 dokumen rekam medis (13,04%)

  3. Review Kelengkapan Autentikasi

  b. Kelengkapan Autentikasi Pasien (Tanda tangan

  a. Kelengkapan Autentikasi Pasien (Nama Dokter/ dokter/perawat) Perawat)

  Tabel 7. Kelengkapan berdasarkan Tanda tangan Tabel 6. Kelengkapan Berdasarkan Nama

  dokter/perawat Dokter/Perawat Berdasarkan Tabel 7 menunjukkan bahwa persentase tertinggi pada autentikasi berdasar- kan tanda tangan dokter/perawat terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, resume, assesment umum, rencana asuhan keperawatan, catatan perkembangan terintegrasi yaitu seban- yak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedang- kan persentase kelengkapan terendah terdapat pada asuhan gizi awal sebanyak 6 dokumen rekam medis (13,04%).

  4. Review Kelengkapan Pendokumentasian yang

  Benar

  a. Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar (Penulisan Jelas dan Terbaca)

  Tabel 8. Kelengkapan berdasarkan Penulisan Jelas

  dan Terbaca Berdasarkan Tabel 8 menunjukkan bahwa teknik pencatatan berdasarkan penulisan jelas dan ter- baca secara keseluruhan sudah jelas terbaca semua, yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%).

  b. Kelengkapan Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan Kesalahan Penulisan)

  Tabel 9. Kelengkapan berdasarkan Pembetulan

  Kesalahan Penulisan

  Sumber: Data Sekunder Dokumen Rekam Medis Pa- sien Hematemesis Melena Triwulan IV 2015

  Berdasarkan Tabel 9 menunjukkan bahwa pem- betulan kesalahan penulisan dari 5 dokumen rekam medis yang benar sebanyak 3 dokumen rekam medis (60%), sedangkan yang salah se- banyak 2 dokumen rekam medis (40%).

  c. Kelengkapan Pendokumentasian Yang Benar (Pemberian Garis Tetap)

  Tabel 10. Kelengkapan berdasarkan

  Pemberian Garis Tetap Berdasarkan Tabel 10 menunjukkan bahwa persentase tertinggi pemberian garis tetap yang terisi pada formulir pengkajian awal pemerik- saan yaitu sebanyak 41 dokumen rekam medis (89,13%). Sedangkan persentase tertinggi pem- berian garis tetap yang tidak terisi pada formulir assesment keperawatan ksk medical dan ring- kasan pulang sebanyak 9 dokumen rekam medis (19,56%).

  PEMBAHASAN 1. Review Kelengkapan Identifikasi Pasien

  Identifikasi pasien menurut Standar Prosedur Op- erasional (SPO) RSUD Dr. Moewardi Surakarta nomor RSDM/SPO.A/RM/028 tentang identifika- si pasien yaitu petugas diwajibkan menulis nama, umur dan nomor rekam medis pasien. Dampak menurut Sudra (2013) yaitu akan mempersulit petugas dalam mengidentifikasi apabila ada hala- man yang hilang atau tercecer. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas assembling ketidak- lengkapan pengisian nomor rekam medis, nama pasien dan umur pasien terjadi karena banyaknya kunjungan pasien sehingga seringkali petugas tidak segera dalam melengkapi data pasien. Berikut ada- lah hasil analisisnya: a.

  Review

  Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) Hasil kelengkapan identifikasi pasien untuk persentase tertinggi berdasarkan nomor rekam medis yang terisi secara lengkap terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian awal pemeriksaan, rencana asuhan keperawatan, rencana pemulangan, hasil pemeriksaan lab yai- tu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah ter- dapat pada asuhan gizi awal sebanyak 4 doku- men rekam medis (8,69%).

  b.

  Review Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien) Hasil kelengkapan identifikasi berdasarkan nama pasien untuk persentase tertinggi pada kelengka- pan identifikasi pasien berdasarkan nama pasien terdapat pada formulir ringkasan masuk dan kel- uar, pengkajian awal pemeriksaan, rencana asu- han keperawatan, rencana pemulangan, catatan keperawatan, hasil pemeriksaan lab yaitu seban- yak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedang- kan persentase kelengkapan terendah terdapat pada asuhan gizi awal sebanyak 4 dokumen rekam medis (8,69%).

  c.

  Review Kelengkapan Identifikasi Pasien (Umur Pasien) Hasil kelengkapan identifikasi pasien untuk persentase tertinggi pada kelengkapan identifi- kasi pasien berdasarkan umur pasien terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar yai- tu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada catatan perkembangan terintegrasi sebanyak 16 dokumen rekam medis (34,78%).

  Ketidaklengakapan tertinggi terdapat pada lem- bar catatan perkembangan terintegrasi hal ini ter- jadi karena label identifikasi pada formulir terse- but habis sehingga petugas hanya mencatat nama pasien dan nomor rekam medis saja. Dampak ketidaklengkapan pada pengisian umur pasien dapat mempengaruhi pengelompokkan umur pasien

  Hematemesis Melena

  dalam pelaporan indeks penyakit.

  2. Review Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuh-

  kan

  Berikut hasil kelengkapan pelaporan yang Dibu- a.

  Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuhkan Ber- dasarkan Tanggal dan Jam Hasil kelengkapan pelaporan yang dibutuhkan berdasarkan tanggal dan jam persentase terting- gi terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian awal pemeriksaan,asuhan gizi awal, assesment keperawatan ksk medical, ren- cana asuhan keperawatan, catatan perkembangan terintegrasi, catatan keperawatan yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada rencana penatalaksanaan medis sebanyak 6 do- kumen rekam medis (13,04%). Berdasarkan hasil wawancara ketidaklengkapan pengisian tanggal dan jam disebabkan karena kurangnya kesadaran ataupun ketelitian petugas medis untuk menyertakan tanggal dan jam pe- layanan setiap melakukan pemeriksaan terhadap pasien sehingga masih ada yang tidak lengkap. Penting untuk diperhatikan bahwa setiap pen- catatan pelaporan harus mencantumkan tanggal dan jamnya supaya suatu hari ketika dokumen rekam medis pasien dibutuhkan kita dapat me- lihat jam dan tanggal pasien datang. Begitu pula pada ketidaklengkapan formulir asuhan gizi awal yang berpengaruh dalam pemberian diet cair yang diberikan setiap beberapa jam sekali pada pasien. Hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan pelacakan suatu kejadian.

  b.

  Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuhkan Ber- dasarkan diagnosis Hasil kelengkapan pelaporan yang dibutuhkan berdasarkan diagnosis persentase tertinggi ter- dapat pada formulir resume yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada ringkasan masuk dan keluar, rencana penatalak- sanaan medis sebanyak 3 dokumen rekam medis (6,52%). Ketidaklengkapan diagnosis disebabkan oleh faktor personal, kurangnya kesadaran petugas dalam pemberian diagnosis menyebabkan petu- gas kodefikasi sulitmenentukan kode diagnosis penyakit pasien sehingga proses pengkodingan menjadi terhambat. Dalam pernyataan Hatta (2013) bahwa isian item diagnosis pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukann- ya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien.

  3. Review kelengkapan autentikasi Dampak ketidaklengkapan autentikasi relevan den- gan penelitian Chahya (2015) yaitu pengisian nama dan tanda tangan dokter/perawat pada formulir rekam medis pasien akan mengakibatkan dokumen rekam medis tersebut tidak memiliki bukti keabsa- han secara hukum sehingga akan menyulitkan pi- hak rumah sakit dalam mempertanggungjawabkan tindakan dan keputusan dokter selama merawat pasien. Berdasarkan wawancara penyebab ketidakleng- kapan pengisian tanda tangan dokter/perawat dikarenakan dokter terkadang sibuk dan terlalu banyaknya kunjungan sehingga tidak sempat me- lengkapi tanda tangan karena lebih mementingkan pelayanan.

  Berikut hasil kelengkapan pengisian autentikasi pasien yang meliputi nama dokter/perawat dan tan- da tangan dokter/ perawat: a.

  Review kelengkapan autentikasi (nama dokter/

  perawat) Kelengkapan autentikasi persentase tertinggi berdasarkan nama dokter/perawat terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, assesment umum, rencana penatalaksanaan medis, catatan perkembangan terintegrasi yaitu sebanyak 46 do- kumen rekam medis (100%). Sedangkan persen- tase kelengkapan terendah terdapat pada asuhan gizi awal dan ringkasan pulang sebanyak 6 doku- men rekam medis (13,04%).

  b.

  Review kelengkapan autentikasi (tanda tangan

  dokter/perawat) Kelengkapan autentikasi persentase tertinggi dapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, resume, assesment umum, rencana asuhan keper- awatan, catatan perkembangan terintegrasi yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan persentase kelengkapan terendah ter- dapat pada asuhan gizi awal sebanyak 6 doku- men rekam medis (13,04%).

  4. Review Teknik Pencatatan Berikut hasil dari teknik pencatatan jelas dan ter- baca, pembetulan kesalahan, dan pemberian garis tetap: a.

  Pencatatan Jelas dan Terbaca Berdasarkan observasi terhadap 46 dokumen rekam medis dengan kasus Hematemesis Me- lena secara keseluruhan pencatatan sudah jelas dan terbaca semua yaitu sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Hal ini sesuai dengan Sudra (2013) bahwa review teknik pencatatan diantaranya tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan ke- sulitan atau bias persepsi.

  b.

  Pembetulan Kesalahan Penulisan Berdasarkan observasi terhadap pembetulan ke- salahan penulisan dari 5 dokumen rekam medis yang benar sebanyak 3 dokumen rekam medis (60%), sedangkan yang salah sebanyak 2 doku- men rekam medis (40%). Berdasarkan hasil observasi pada dokumen rekam medis diantaranya masih ada pembetulan kesalahan yang dilakukan oleh perawat dengan cara dicoret lebih dari satu garis sehingga tulisan lama tidak terbaca, tidak diberi tanggal serta tan- da tangan yang memperbaiki tulisan tersebut.

  Menurut Standar Prosedur Operasional (SPO) RSUD Dr. Moewardi nomor RSDM/SPO.A/ RM/029 tentang pengisian rekam medis tidak mencantumkan prosedur mengenai penulisan nama yang memperbaiki kesalahan penulisan rekam medis namun hanya meliputi bila terjadi kesalahan tulis cukup dicoret dan diparaf, tulisan yang dibetulkan masih bisa dibaca, ditulis pem- betulannya tidak boleh ditipex atau dihilangkan tulisan yang salah dengan cara apapun.

  Hal ini belum sesuai menurut Sudra (2013) bah- wa review pendokumentasian yang benar jika terjadi salah tulis maka untuk memperbaikin- ya tidak boleh menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau tak terbaca lagi. Secara umum dianjurkan untuk mencoret satu kali pada tulisan yang salah, menuliskan perbaikannya di atas tulisan yang salah tersebut, dan mencantum- kan tanggal serta tanda tangan yang memper- baiki tulisan tersebut. Dengan demikian masih bisa dibaca dengan jelas riwayat isi rekam medis tersebut, dari tulisan apa, menjadi apa, diubah oleh siapa, dan kapan pengubahannya.

  c.

  Review Pemberian Garis Tetap

  Berdasarkan observasi terhadap pemberian garis tetap menunjukkan bahwa persentase tertinggi kelengkapan pencatatan pada pemberian garis tetap yang terisi pada formulir pengkajian awal pemeriksaan yaitu sebanyak 41 dokumen rekam medis (89,13%). Sedangkan persentase terting- gi pemberian garis tetap yang tidak terisi pada formulir assesment keperawatan spf medical dan ringkasan pulang sebanyak 9 dokumen rekam medis (19,56%). Penggunaan garis tetap pada dokumen rekam medis digunakan jika tidak ada catatan yang perlu ditulis, hal ini dilakukan untuk mencegah penambahan isi oleh pihak yang tidak bertang- gung jawab, oleh karena itu perlu adanya garis tetap. Menurut Sudra (2013) bahwa review pendo- kumentasian yang benar jika terdapat sisa area kosong pada baris, kolom atau halaman rekam medis dianjurkan untuk “ditutup” dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal atau zigzag. Hal ini untuk mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya.

  SIMPULAN 1.

  Kelengkapan identifikasi pasien persentase ter- tinggi berdasarkan umur terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, hasil pemeriksaan lab sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Se- dangkan ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada

  formulir catatan perkembangan terintegrasi yaitu sebanyak 16 dokumen rekam medis (34,78%).

  2. Kelengkapan pelaporan yang dibutuhkan persen- tase tertinggi berdasarkan tanggal dan jam terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, pengka- jian awal pemeriksaan, asuhan gizi awal, assesment keperawatan ksk medical, rencana asuhan keper- awatan, catatan perkembangan terintegrasi, catatan keperawatan sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan ketidaklengkapan tertinggi ter- dapat pada rencana penatalaksanaan medis seban- yak 6 dokumen rekam medis (13,04%).

  3. Kelengkapan autentikasi berdasarkan nama dokter/ perawat persentase tertinggi terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar, assesment umum, rencana penatalaksanaan medis, catatan perkem- bangan terintegrasi sebanyak 46 dokumen rekam medis (100%). Sedangkan ketidaklengkapan tert- inggi autentikasi berdasarkan nama dokter/perawat persentase tertinggi pada formulir asuhan gizi awal dan ringkasan pulang sebanyak 6 dokumen rekam medis (13,04%).

  4. Kelengkapan pendokumentasian yang benar ber- dasarkan garis tetap persentase tertinggi yaitu pada formulir pengkajian awal pemeriksaan sebanyak 41 dokumen rekam medis (89,13%). Sedangkan ketidaklengkapan tertinggi tidak terisi pada for- mulir assesment keperawatan ksk medical dan ringkasan pulang sebanyak 9 dokumen rekam me- dis (19,56%).

  DAFTAR PUSTAKA Davey, P. 2005. At Glance Medicine. Jakarta: Erlang- ga.

  

Departemen Kesehatan RI. 2013. Peraturan Ment- eri Kesehatan Republik Indonesia No. 55/

MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis . Jakarta : Dirjen Yanmed

  Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kes- ehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Universitas Indonesia.

  Nettina, S. M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC Pohan, I. 2007. Jaminan Mutu Layanan Kesehatan. Jakarta: ECG. Hal: 5-10

  Sudra, R. I. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan : Universitas Terbuka

Sukmawati, C. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diag- nosis Abortus

Imminens Di Rsu Assalam Gemolong Tahun 2014 . (Karya Tulis Ilm- iah). Karanganyar: STIKes Mitra Husada

  Sylvia, A. P. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Pros- es-proses Keperawatan. Edisi 6. Jakarta: EGC